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El lactante sibilante
Oscar Barón P. MD Neumología Pediatrica
Clínica Teletón – Universidad de la Sabana
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Octubre de 2009
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Haber presentado en el último año (o en los últimos 6 meses en los niños menores de 1 año de edad) 3 o más episodios de sibilancias diagnosticadas por un médico y en las que se prescribió tratamiento con broncodilatadores inhalados o nebulizados.
Definición Bronquitis sibilantes recurrentes
Third International Pediatric Consensus.1998
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Características particulares del aparato respiratorio del lactante
• VÍA AÉREA– Menor calibre : resistencia aumentada– Menor rigidez : tendencia al colapso – Más glándulas mucosas: más secreciones– Tos menos eficiente– Poros de Khon cerrados
• TÓRAX– Reja costal poco firme– Presión abdominal aumentada– Posición decúbito – Debilidad de la musculatura
• GENERALES– Inmunidad desarrollándose: infecciones repetidas
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ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VIAS AEREAS
Agudas o crónicas
Reversibles o irreversibles
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Diagnósticos diferenciales
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Historia natural del lactante sibilante
• Hasta un 30-40% de los menores de 3 años pueden presentar cuadros repetidos de tos y sibilancias.
• La mayoría evoluciona favorablemente• Sólo un 30% de éstos, continuará con síntomas en la niñez y
adolescencia.• 40% de los adultos con asma, han tenido síntomas los primeros años.• Cuadros de sibilancias se pueden deber a infecciones virales con
respuesta irregular a tratamientos para el asma.
Lo más probable es que un lactante que sibile no sea un asmático.• Pensar en otros procesos diferentes al asma si:
– Síntomas desde el período neonatal – Sintomas persitentes– Fallo de medro – Compromiso gastrointestinal
• Signos focales pulmonares o cardíacos, Etc…
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Lo que aprendimos con el Estudio de Tucson : Martínez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8
Seguimiento cohorte de 1.246 RN . Años 80 – 84 • Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51%
• Grupo II: Sibilantes precoces transitorios, primeros 3 años, sin sibilancias a los 6 años (SPT) 20%
• Grupo III: Sibilantes tardíos, sin sibilancias < 3 años, sibilando a los 6 años (ST) 15%
• Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes, comienza < de 3 años, sibilando a los 6 años (SPP) 14%
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Sibilanciastransitorias
Sibilancias Persistentes:
Asma No Atópica
Sibilancias Persistentes:Asma Atópica
0 3 6 11
Fenotipos de sibilanciasen el niño
Prevalenciade
sibilancias
Edad: años
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Situaciones más frecuentes
• Cuadros respiratorios virales
• Quizás con antecedente de una bronquiolitis VRS
• Sin historia personal ni familiar de atopia
• Incluso con cierta alteración funcional pulmonar y con hiperreactividad.
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Más frecuentes
• No tienen una inflamación crónica de la vía aérea.
• Es más un problema de geometría, de calibre de la vía
NO SON, NI SERÁN ASMÁTICOS EN LA NIÑEZ, NI EN LA EDAD ADULTA
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Menos frecuentes
• Niños con atopia (eccema, alergia a proteínas de leche de vaca…)
• Y/o con familia (madre sobre todo) atópica.
• Con cuadros similares a los anteriores, desencadenados por virus
PROBABLEMENTE SEGUIRÁN CON ASMA DESPUES DE LOS 6 AÑOS.
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BRONQUIOLITIS
PRIMOINFECCION POR VRSNIÑO SANO
Factores Prenatalesy Genéticos
Sin Obstrucción
BronquialRecurrente
ObstrucciónBronquial
Recurrente) Asma
Atopia
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“Índice clínico para definir riesgo de asma en niños pequeños con sibilancias recurrentes”
- Rinitis alérgica - Cuadros obstructivos no asociados a resfríos - Eosinofilia > 4%
- Eczema en la infancia- Padres con antecedente de asma
Criterios mayores
Criterios menores
Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406
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“Índice clínico para definir riesgo de asma en niños pequeños con sibilancias recurrentes”
77 % de certeza que su hijo será asmático cuando llegue a la etapa escolar.
1 criterio mayor o 2 menores +
Criterios negativos
Más del 70% de certeza de no tener asma en la etapa escolar.
Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406
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La mayoría de los lactantes que sibilan luego de un primer
cuadro de Bronquiolitis por VSR, presentan hiperreactividad
bronquial transitoria, sin presentar riesgo aumentado para
desarrollar asma o alergia posteriormente.
¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma?
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¿Es la bronquiolitis por VSR un factor de riesgo para asma?
El VSR por sí mismo no es un factor de riesgo para el asma
y que la relación entre bronquiolitis y asma no es
necesariamente de causa - efecto.
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Historia clínica
• Inicio de los síntomas • Características del primer episodio• Síntomas asociados• Periodos intercriticos • Antecedentes perinatales • Antecedentes familiares (atopia EPCI)• Antecedentes ambientales (tabaco)• Medicación y estudios previos
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Examen físico
• Via aerea superior• Examen del torax • Caracteristicas del RS RS Y sobreagregados• Valoracion cardiovascular • Estado pondoestatural• Valoracion neurologica
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Revisión de sistemas
• Síntomas respiratorios altos • Sintomas digestivos • Sintomas alergicos • Cuerpo extraño• Neurodesarrollo
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Ante la dificultad del diagnóstico y el tratamiento
• A veces, se sobretratan los pacientes• Uso indiscriminado de corticoides sistémicos• Siempre hay que replantearse el diagnóstico
ante la falta de respuesta• Replantear el tratamiento
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¿Quiénes deben recibir tratamiento crónico?
• Tratamiento sintomático por mas de dos dias por semana por mas de un mes
• Exacerbaciones que han requerido tratamiento con esteroides sistémicos en dos ciclos en los últimos 6 meses
• Cuatro episodios sibilantes en el ultimo año que hayan afectado el sueño
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Tratamiento de una crisis en lactante: criterios generales
• En igualdad de eficacia, usar los métodos menos invasivos y más cómodos para el niño: evitar ansiedad y dolor– corticoides orales versus parenterales– Beta2 inhalado, con IDM y cámara Vs nebulización– pulsioxímetro Vs gasometría
• Valorar el estado de hidratación
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Beta agonistas
• Los Beta2 inhalados son el tratamiento de elección.• Administrados con IDM + cámara son tan efectivos,
si no más, que la nebulización en las crisis leves-moderadas en < 2 años.
• Este es el método óptimo de administrar Beta2
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ESTEROIDES INHALADOS
• Utilidad controvertida
– Algunos estudios aleatorizados: No beneficios ni a corto ni a largo plazo
– Cochrane: pueden ser útiles en episodios virales leves, a dosis altas
– Uso en sibilancias persistentes
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RESULTADOS
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Bromuro de Ipratropio
• En crisis severas, añadido al Beta2, puede reducir los síntomas y la necesidad de cuidados más intensos.
• No reduce los días de ingreso.
• No se recomienda su uso rutinario
An Pediatr 2008 69 4 369-82
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ESTEROIDES SISTEMICOS
• SE DEBE ADMINISTRAR POR VÍA ORAL
• PARENTERAL SOLO EN CASOS MUY SEVEROS O INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL
• NO HAY DIFERENCIA CON SU USO PARENTERAL U ORAL
• MENOS COSTOS POR VÍA ORAL
• DOSIS 1-2 MG/K/D PREDNISOLONA POR 4-5 DIAS
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Antileucotrienos
• Mejoria de los sintomas • Disminuyen las exacerbaciones • Evaluar respuesta • Montelucast 4 mgs dia
Eur respir J 2008 ´.32 1095-1110
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Otros aspectos
• Educación• Exposición al tabaco• Control del medio ambiente
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No se recomienda usar habitualmente
• Teofilinas • Antibioticos • B2 de acción prolongada • Cromonas• Inmunoterapia
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