COLABORACIOacuteN ESPECIAL
CorrespondenciaJoan R VillalbiacuteAgegravencia de Salut Puacuteblica de BarcelonaPl Lesseps 108023 Barcelona Espantildeajrvillalaspbcat
Cita sugerida Villalbiacute JR Suelves JM Martiacutenez C Valver-de A Cabezas C Fernaacutendez E El control del tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y prioridades Rev Esp Salud Puacutebli-ca201993 15 de julio e201907044
Recibido 30 de mayo de 2019Aceptado 5 de julio de 2019
Publicado 15 de julio de 2019
Rev Esp Salud Puacuteblica 2019 Vol 93 15 de julio e1-e16 wwwmscesresp
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES()
Joan R Villalbiacute (12345) Josep M Suelves (567) Cristina Martiacutenez (58910) Araceli Valverde (56) Carmen Cabezas (56) y Esteve Fernaacutendez (58910)
1) Agegravencia de Salut Puacuteblica de Barcelona Barcelona Espantildea2) CIBER Epidemiologia y Salud Puacuteblica Madrid Espantildea3) Institut drsquoInvestigacioacute Biomegravedica Sant Pau Barcelona Espantildea4) Universitat Pompeu Fabra Barcelona Espantildea Barcelona Espantildea5) Consell Assessor de Tabaquisme de Catalunya Barcelona Espantildea6) Secretaria de Salut Puacuteblica Departament de Salut Generalitat de Catalunya Barcelona Espantildea7) Universitat Oberta de Catalunya Barcelona Espantildea8) Unitat de Control del Tabac Institut Catalagrave drsquoOncologia LrsquoHospitalet del Llobregat Espantildea9) Universitat de Barcelona Barcelona Espantildea 10) Institut drsquoInvestigacioacute Biomegravedica Bellvitge LrsquoHospitalet del Llobregat EspantildeaLos autores declaran que no existe ninguacuten conflicto de intereacutes()Financiacioacuten La Unidad de Control del Tabaco estaacute parcialmente financiada por la Secretariacutea de Investigacioacuten y Universidades del Gobierno Catalaacuten (2017SGR399) y ademaacutes Feacuternandez E y Martinez C reciben apoyo para la intensificacioacuten de sus actividades del Instituto de Salud Carlos III Gobierno de Espantildea cofinanciado por los Fondos Europeos de Desarrollo (FEDER) (EF INT1600211 y INT1700103 y CM INT1700116) y Martinez C recibe fondos de intensificacioacuten profesional del Gobierno catalaacuten PERIS (9015-5869202017)
RESUMENEste trabajo presenta un anaacutelisis estrateacutegico de la pre-
vencioacuten del tabaquismo en Espantildea A partir de una revisioacuten de la situacioacuten de la epidemia y de las poliacuteticas de preven-cioacuten vigentes con los datos disponibles en el antildeo 2019 se plantean los problemas prioritarios para mejorar la preven-cioacuten del tabaquismo proponiendo unas estrategias y ac-ciones clave para el futuro Considerando como grandes objetivos evitar el inicio en el tabaquismo y ayudar a los fumadores a dejar el consumo de tabaco se valoran las di-versas estrategias de actuacioacuten y las acciones clave a desa-rrollar Ademaacutes de ayudar a los fumadores a dejar de fumar desde los servicios sanitarios destacan como acciones cla-ve de prevencioacuten diversas poliacuteticas puacuteblicas como la poliacute-tica fiscal la prohibicioacuten de la publicidad y otras formas de promocioacuten la regulacioacuten de los envases del tabaco la generalizacioacuten de los espacios sin humo y la informacioacuten a la ciudadaniacutea sobre sus efectos perjudiciales Algunas han seguido una evolucioacuten favorable en Espantildea pero en otras hay amplio margen de mejora La estrategia MPOWER de la Organizacioacuten Mundial de la Salud ofrece una guiacutea para el desarrollo de las poliacuteticas maacutes efectivas de control del taba-quismo A su luz se recomienda poner eacutenfasis en acciones relativas a ampliar las normas sobre aire limpio en desarro-llar servicios de apoyo a distancia para dejar de fumar en realizar perioacutedicamente campantildeas publicitarias de amplia cobertura para fomentar el abandono del tabaco en reforzar el apoyo para dejar de fumar desde los servicios sanitarios en financiar los tratamientos farmacoloacutegicos en ampliar la prohibicioacuten de la publicidad de tabaco a los dispositivos electroacutenicos que liberan nicotina y en incrementar la carga fiscal sobre el conjunto de labores de tabaco y otros pro-ductos con nicotina
Palabras clave Tabaquismo Epidemiologiacutea Prevencioacuten Poliacuteticas puacuteblicas Evaluacioacuten
ABSTRACTSmoking control in Spain
current situation and prioritiesThis paper presents a strategic analysis of the preven-
tion of smoking in Spain After a review of the situation of the epidemic and of the current prevention policies with the data available in 2019 it identifies the main problems to improve the prevention of smoking while proposing strategies and key actions for the future Considering as major objectives reducing the initiation of smoking and helping smokers quit the different strategies of action and the key actions to be developed In addition to helping smokers to stop smoking from the health services key preventive actions include several public policies inclu-ding taxation banning advertising and other forms of pro-motion the regulation of tobacco packaging the expan-sion of smoke-free spaces and information to the public on its effects Some of them have followed a positive path for prevention in Spain but for others there is wide room for improvement The MPOWER strategy of the WHO offers a guide for the development of the most effective tobacco control policies In its light it is recommended to put emphasis on actions related to expanding smoke-free areas to develop distance support services to stop smo-king to periodically carry out advertising campaigns of wide coverage to encourage quitting to reinforce support for quitting in health care services to finance pharmaco-logical treatments to expand the advertising ban to elec-tronic devices that release nicotine and to increase the tax burden on tobacco and other products delivering nicotine
Key words Smoking Epidemiology Prevention Public policy Evaluation
Joan R Villalbiacute et al
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INTRODUCCIOacuteN
Actualmente el consumo de tabaco sigue pro-duciendo en Espantildea un elevado coste sanitario y social a pesar de haberse observado una dismi-nucioacuten en la carga que genera en la morbimor-talidad espantildeola en comparacioacuten con las deacuteca-das anteriores(1) Ademaacutes el consumo de tabaco produce grandes costes econoacutemicos empleando recursos que bien podriacutean dedicarse a otras fina-lidades El rendimiento comparado de la preven-cioacuten del tabaquismo en salud es muy elevado por lo que controlar eficazmente el consumo de tabaco y reducir su morbimortalidad son priori-dades sanitarias de primer orden
El presente trabajo realiza un anaacutelisis global de la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea in-ventariando las poliacuteticas aplicadas hasta el mo-mento y comparaacutendolas con las directrices de control del tabaquismo a nivel internacional Al mismo tiempo se valoran los nuevos retos que pueden constituir una amenaza respecto a los logros alcanzados Para ello se revisa la si-tuacioacuten del tabaquismo a inicios del antildeo 2019 se plantean los ejes prioritarios para reducir su impacto negativo en la salud de la poblacioacuten revisaacutendose las liacuteneas de actuacioacuten y su grado de desarrollo en nuestro paiacutes y proponieacutendose acciones clave para el futuro Este anaacutelisis se deriva del plan de actuacioacuten estrateacutegico desa-rrollado por el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT)(2) actualizado a la luz de la estrategia MPOWER de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)(3) e incorpora las recomendaciones del movimiento de preven-cioacuten aglutinado alrededor del CNPT tras la adopcioacuten en 2005 2006 2010 y 2014 de di-versas poliacuteticas puacuteblicas de valor preventivo(4)
EPIDEMIOLOGIacuteA Y TENDENCIAS EN PERSPECTIVA INTERNACIONAL
Los problemas de salud relacionados con el tabaco son consecuencia de la fabricacioacuten
industrial de cigarrillos que generoacute la pandemia del tabaquismo Esta epidemia global se inicioacute a finales del siglo XIX debido al consumo creciente y raacutepido de cigarrillos entre la poblacioacuten de los paiacuteses maacutes desarrollados Este crecimiento se produjo siguiendo el modelo de difusioacuten de las innovaciones primero entre hombres de clases acomodadas a continuacioacuten en hombres de menor nivel socioeconoacutemico y posteriormente en mujeres siguiendo el mismo patroacuten socioeconoacutemico(5) Posteriormente tras ponerse de manifiesto su impacto en la salud su consumo en estos paiacuteses empezoacute a declinar Sin embargo y tras maacutes de un siglo del inicio de la epidemia la situacioacuten a nivel mundial es muy diversa En algunos paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de fumadores ha descendido hasta prevalencias globales proacuteximas al 10-12 mientras en otros es muy superior(6) En algunos paiacuteses de renta alta la prevalencia se reduce a un ritmo lento o casi nulo mientras en otros paiacuteses como Albania Chile o China la prevalencia se estaacute incrementando(6)
Pese a que la evolucioacuten del tabaquismo tiene un patroacuten propio en cada sociedad se aprecian patrones que llevan a proponer un modelo con-ceptual uacutetil Desde una perspectiva esencialmen-te epidemioloacutegica Alan Lopez propone cuatro fases en la epidemia tabaacutequica(78) De acuerdo con su perspectiva en Espantildea estamos actual-mente en la fase IV de la epidemia con un largo descenso de la prevalencia en varones y que se inicia maacutes tarde en las mujeres y con una morta-lidad atribuible al tabaquismo que baja en los va-rones mientras que auacuten sube en las mujeres (re-flejando las prevalencias de antildeos anteriores) El proceso de la epidemia en Espantildea tiene algunas peculiaridades que se derivan de causas econoacute-micas poliacuteticas y culturales
En efecto la epidemia se mantuvo relativamente estancada durante antildeos en la fase II(9) Condicionantes econoacutemicos hicieron que a lo largo de deacutecadas Espantildea tuviera una
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prevalencia alta con un consumo medio bajo Una gran parte de los fumadores fumaban poco debido a su relativa pobreza situacioacuten que se extendioacute hasta los antildeos sesenta del siglo XX Este contexto y la pervivencia de numerosas enfermedades transmisibles prevenibles hizo que el impacto visible del tabaco en el patroacuten de morbimortalidad fuera relativamente pequentildeo hasta finales del siglo XX El inicio de la epidemia entre las mujeres se retrasoacute por condicionantes contextuales(1011) Por otra parte la existencia del monopolio hasta la entrada en la Unioacuten Europea con la manufactura limitada a la empresa puacuteblica Tabacalera SA (salvo en las Islas Canarias) dificultoacute la regulacioacuten Hasta la privatizacioacuten de Tabacalera consideraciones ajenas a la salud influyeron de forma directa en la poliacutetica del Gobierno(12)
Durante la dictadura franquista el descubri-miento de los efectos del tabaco sobre la salud no tuvo ninguacuten efecto praacutectico en Espantildea al contrario de lo que sucedioacute en los paiacuteses demo-craacuteticos de su entorno donde los poderes puacutebli-cos se vieron impelidos a regularlo La recupe-racioacuten relativamente tardiacutea de la democracia ha tenido otro efecto importante durante antildeos las exigencias sociales en materia de sanidad se di-rigieron a mejorar los dispositivos asistenciales de financiacioacuten puacuteblica cuya situacioacuten al final de la dictadura estaba muy alejada de las nece-sidades y preferencias de la poblacioacuten En este contexto las primeras iniciativas de los respon-sables sanitarios dirigidas a intervenir sobre el tabaco fueron criticadas como inapropiadas y tendentes a desviar la atencioacuten de otros aspec-tos en los que el desempentildeo de los responsa-bles sanitarios era percibido como insuficiente
Finalmente la existencia de una elevada pre-valencia del tabaquismo en profesiones clave fue un obstaacuteculo para avanzar En aquel en-tonces los profesionales sanitarios apenas de-sarrollaban intervenciones preventivas y de ayuda para dejar de fumar con sus pacientes(12)
y tanto ellos como los docentes presentaban prevalencias de consumo similares a la pobla-cioacuten general Ademaacutes en estas circunstancias las corporaciones que agrupan a estos profesio-nales no tuvieron un rol preventivo destacado ni de estiacutemulo a la intervencioacuten de la adminis-tracioacuten Sin embargo la evolucioacuten de la epide-mia tabaacutequica en los uacuteltimos antildeos en nuestro paiacutes muestra tendencias que indican una dismi-nucioacuten del consumo de tabaco en profesionales con un rol ejemplar y un incremento de las in-tervenciones de apoyo al fumador en los servi-cios sanitarios(14)
Como se aprecia en la figura 1 hay una cla-ra disminucioacuten entre los varones desde que se dispone de datos En las mujeres se registroacute un incremento seguido de un largo periacuteodo de es-tabilizacioacuten hasta que se aprecia el inicio de la disminucioacuten que se mantiene Se registra una probable disminucioacuten de la incidencia respecto a antildeos anteriores con un menor uso regular por parte de los adolescentes(15) Los datos de ado-lescentes de ensentildeanzas secundarias recogidos en las encuestas muestran un claro descenso de fumadores diarios en ambos geacuteneros aunque la proporcioacuten que declara haber experimentado se mantiene (figura 2) Los adolescentes que fu-man diariamente son la base de la posterior po-blacioacuten adulta fumadora
Hay otros cambios relevantes Asiacute aparecioacute un gradiente social de manera muy eviden-te desde los antildeos ochenta en los varones y de forma maacutes incipiente en las mujeres joacutevenes los ex fumadores alcanzan un peso visible y ademaacutes se producen maacutes cesaciones precoces Los datos de la figura 3 muestran como entre las mujeres la generacioacuten maacutes fumadora es la de las nacidas en los antildeos sesenta del siglo XX Tambieacuten muestran que hacia los 40 antildeos de edad la mitad de las personas fumadoras ha dejado el consumo Incluso la mortalidad atri-buible al tabaquismo en los varones muestra un claro descenso(1) pese al visible incremento en
Hombres que han fumado uacuteltimos 30 dias Mujeres que han fumado uacuteltimos 30 dias
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Figura 1Prevalencia de fumadores por sexo en las encuestas de salud Espantildea 1978-2017
Fuente elaboracioacuten propia a partir de la referencia 13 y los datos de las encuestas nacionales yeuropeas de salud accesibles en el portal del Instituto Nacional de Estadiacutestica (wwwinees)
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Figura 2Prevalencia de tabaquismo en estudiantes de ensentildeanza secundaria (14-18 antildeos)
por sexo en Espantildea 1994-2016
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de las encuestas sobre uso de drogasen ensentildeanzas secundarias en Espantildea (ESTUDES) accesibles en los informes del Observatorio
Espantildeol de la droga y las toxicomaniacuteas en el portal del Plan Nacional sobre Drogas
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Figura 3Fumadores diarios y ocasionales ex-fumadores y no fumadores por grupos de edad y sexo
en la encuesta nacional de salud Espantildea 2017
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Fumador diario Fumador ocasional Ex fumador Nunca ha fumado
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017accesibles en wwwinees
las mujeres La inmigracioacuten muy intensa en la primera deacutecada del siglo XXI comporta maacutes cambios Buena parte de los inmigrantes pro-ceden de sociedades donde el tabaquismo no es frecuente pero para otros fumar es la norma social En algunos subgrupos de poblacioacuten se dan frecuencias de tabaquismo muy elevadas (varones de etnia gitana o de origen chino per-sonas gays o lesbianas(161718)) en personas en prisioacuten o en pacientes con patologiacuteas asociadas a la salud mental y adicciones tambieacuten se regis-tran frecuencias muy altas de consumo(19) Por otra parte en algunas profesiones clave como medicina o enfermeriacutea la disminucioacuten del ta-baquismo ha sido intensa(1420)
POLIacuteTICAS DE PREVENCIOacuteN Y CONTROL DEL TABAQUISMO
El desarrollo de las poliacuteticas de prevencioacuten y control del tabaquismo ha seguido internacionalmente un proceso diverso En
general al conocerse el dantildeo causado por el tabaco se desarrollaron acciones para informar a la poblacioacuten Muchos profesionales sanitarios se esforzaron en estimular a sus pacientes fumadores a dejar de fumar en especial a los que sufriacutean enfermedades causadas o agravadas por el tabaco Por otra parte se desarrollaron intervenciones dirigidas a los adolescentes principalmente en las escuelas intentando prevenir el inicio del consumo del tabaco por parte de los adolescentes Con el paso del tiempo se empezaron a abordar algunos determinantes del consumo como la publicidad y diversos investigadores analizaron la efectividad de las diversas acciones Paulatinamente se fue poniendo de manifiesto que algunas poliacuteticas e intervenciones pareciacutean ser maacutes uacutetiles mientras que los efectos de otras eran maacutes limitados
A menudo se recuerda que para abordar eficazmente el tabaquismo se deben producir dos procesos por un lado disminuir la incidencia de
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consumo entre joacutevenes (hoy particularmente entre las mujeres) lo que comporta reducir los nuevos adictos a la nicotina y por otro lado reducir la prevalencia a traveacutes de estrategias de apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el consumo cuanto antes En realidad ambos objetivos estaacuten relacionados si fuman menos adultos los adolescentes no percibiraacuten el fumar como algo normalizado en la sociedad y por tanto seraacute maacutes faacutecil que no empiecen a fumar
Prevenir el inicio del tabaquismo entre los adolescentes es un objetivo prioritario y susci-ta un amplio consenso social Para lograrlo no basta con informar a los joacutevenes de que el taba-co es nocivo sino que hay que confrontar los es-fuerzos de promocioacuten de la industria tabaquera que necesita reclutar nuevos adictos para susti-tuir a los que abandonan el consumo o mueren de enfermedades relacionadas con eacutel Una poliacute-tica efectiva de proteccioacuten de los joacutevenes pasa por la regulacioacuten estricta de la publicidad y la promocioacuten del tabaco que debe complementar-se con un precio que lo haga poco asequible Los programas educativos de prevencioacuten en las escuelas tienen resultados modestos en el me-jor de los casos Hasta hace relativamente po-cos antildeos en la mayoriacutea de espacios donde los adolescentes estudiaban y pasaban el tiempo se fumaba de forma generalizada pero las regu-laciones existentes han propiciado entornos li-bres de humo En la medida en que disminuye el nuacutemero de adultos fumadores y se ampliacutean los espacios sin humo cambia la percepcioacuten social del tabaquismo de los menores(21)
La otra cuestioacuten prioritaria es fomentar el abandono del consumo de tabaco Esto no es faacutecil ya que la adiccioacuten a la nicotina es intensa Por otra parte entre los fumadores de nuestro paiacutes muchos tienen dificultades para realizar un intento de abandono al estar mayoritaria-mente en la fase denominada de precontempla-cioacuten(1920) En esta fase es necesario proporcio-nar informacioacuten que incremente la percepcioacuten
de los riesgos del consumo de tabaco asiacute como sobre los recursos disponibles para abandonar-lo y sobre los beneficios de su cese Asiacute mismo desnormalizar el consumo de tabaco en la so-ciedad es relevante de modo que se extienda la percepcioacuten de que fumar es cada vez menos frecuente y poco aceptado La existencia de es-pacios sin humo en el entorno personal y labo-ral contribuye al proceso de desnormalizacioacuten
Ademaacutes los profesionales sanitarios pue-den tener un cometido clave Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles conse-jos preventivos deberiacutea ser parte de su aten-cioacuten rutinaria ya que produce efectos mo-destos pero visibles en torno a un 5 de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del antildeo(24) Sin embargo aunque estaacute incluido en la cartera de servicios de atencioacuten prima-ria y en los objetivos de estos centros muchos profesionales no tienen tiempo habilidades o motivacioacuten para hacer este esfuerzo(25) En al-gunos centros de salud su abordaje se ha sis-tematizado maacutes antildeadiendo al consejo en la consulta grupos de cese para fumadores (ge-neralmente conducidos por personal de enfer-meriacutea) En otros centros un profesional con mayor formacioacuten y motivacioacuten actuacutea como referente reservando unas horas de consulta para el tratamiento del tema El uso de teacutecni-cas motivacionales mejora los resultados(26)
La respuesta a las intervenciones no es homogeacutenea entre los fumadores a los de clase baja y a los que fuman maacutes (cuya adiccioacuten es probablemente mayor) les resulta maacutes difiacutecil dejar de fumar El tratamiento farmacoloacutegico y otras opciones especializadas pueden ayudar a una parte de estos pacientes Pese a ello la posibilidad de acceder de forma gratuita a las terapias farmacoloacutegicas para dejar de fumar no parece cambiar la prevalencia poblacional en Navarra tras antildeos financiando los tratamientos farmacoloacutegicos para dejar de fumar los indicadores poblacionales de tabaquismo son
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similares a las comunidades vecinas(27) aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al antildeo como muestra otro trabajo en esta revista Aunque quienes precisan apoyo maacutes intenso sean una fraccioacuten relativamente pequentildea del total de fumadores los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables ya que su riesgo es muy superior Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempentildear un papel relevante en este campo fomentando la formacioacuten la introduccioacuten de programas estructurados dentro de la cartera de servicios y evaluando sistemaacuteticamente la efectividad de los programas(25)
EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y POLIacuteTICAS
EN ESPANtildeA
La realidad autonoacutemica antildeadioacute complejidad al desarrollo de poliacuteticas homogeacuteneas pero en cambio favorecioacute la adopcioacuten de innovaciones en algunas comunidades autoacutenomas que a me-nudo inspiraron a otras actuando como pione-ras (con la prohibicioacuten de la venta a menores la creacioacuten de espacios sin humo o la restriccioacuten de la promocioacuten) o bien suscitaron la aprobacioacuten de normas de aacutembito estatal Al mismo tiempo la regulacioacuten de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unioacuten Europea llevoacute a la adopcioacuten en Espantildea de diver-sas poliacuteticas de valor preventivo en el campo fis-cal de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente trans-fronterizos (TV radio prensa) En general estos aspectos eran regulados por directivas eu-ropeas que la administracioacuten general del Estado incorporoacute a las normativas espantildeolas
El movimiento de prevencioacuten se fue desa-rrollando y a finales del siglo XX se creoacute el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de caraacutecter cientiacutefico-profesional orientada a
estimular la prevencioacuten que alcanzoacute una no-table visibilidad mediaacutetica(28) y cierta influen-cia ante el Gobierno La entrada en escena de un movimiento de prevencioacuten organizado en Espantildea fue muy importante al abogar activa-mente por la prevencioacuten(2930) La aprobacioacuten de la Ley 282005 marcoacute un hito Supuso la incorporacioacuten al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco y tambieacuten introdujo diversos aspectos inclui-dos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco firmado y ratificado por Espantildea como parte de la Unioacuten Europea Comportoacute un punto de inflexioacuten claro Esta ley prohiacutebe la venta a menores regula severamente la publicidad y promocioacuten del tabaco y restrin-ge el consumo en lugares de trabajo y espacios puacuteblicos cerrados Aunque inicialmente conte-niacutea amplias exenciones en los sectores de res-tauracioacuten hosteleriacutea y ocio nocturno eacutestas se corrigieron en su revisioacuten en 2010(31) En las ta-blas se resumen los principales programas y po-liacuteticas de prevencioacuten del tabaquismo que se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos separando las poliacuteticas regulatorias que se detallan en la tabla 1 de las intervenciones o programas que requie-ren de recursos especiacuteficos para poder desarro-llarse presentadas en la tabla 2
DIFICULTADES Y RETOS DE FUTURO
Los progresos no son uniformes Las regula-ciones que se recogen en la tabla 1 afrontan las resistencias de la industria y su capacidad para plantear iniciativas para burlarlas Los progra-mas y acciones que requieren de recursos y es-fuerzos mantenidos (como los de ayuda a los fumadores o los programas educativos de pre-vencioacuten en las escuelas) se enfrentan a amena-zas derivadas de las restricciones presupuesta-rias y la emergencia de otras prioridades como se ve en la tabla 2
Las interferencias de la industria dirigidas a impedir la regulacioacuten de la promocioacuten del
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EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
11 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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12 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
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15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
Joan R Villalbiacute et al
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INTRODUCCIOacuteN
Actualmente el consumo de tabaco sigue pro-duciendo en Espantildea un elevado coste sanitario y social a pesar de haberse observado una dismi-nucioacuten en la carga que genera en la morbimor-talidad espantildeola en comparacioacuten con las deacuteca-das anteriores(1) Ademaacutes el consumo de tabaco produce grandes costes econoacutemicos empleando recursos que bien podriacutean dedicarse a otras fina-lidades El rendimiento comparado de la preven-cioacuten del tabaquismo en salud es muy elevado por lo que controlar eficazmente el consumo de tabaco y reducir su morbimortalidad son priori-dades sanitarias de primer orden
El presente trabajo realiza un anaacutelisis global de la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea in-ventariando las poliacuteticas aplicadas hasta el mo-mento y comparaacutendolas con las directrices de control del tabaquismo a nivel internacional Al mismo tiempo se valoran los nuevos retos que pueden constituir una amenaza respecto a los logros alcanzados Para ello se revisa la si-tuacioacuten del tabaquismo a inicios del antildeo 2019 se plantean los ejes prioritarios para reducir su impacto negativo en la salud de la poblacioacuten revisaacutendose las liacuteneas de actuacioacuten y su grado de desarrollo en nuestro paiacutes y proponieacutendose acciones clave para el futuro Este anaacutelisis se deriva del plan de actuacioacuten estrateacutegico desa-rrollado por el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT)(2) actualizado a la luz de la estrategia MPOWER de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)(3) e incorpora las recomendaciones del movimiento de preven-cioacuten aglutinado alrededor del CNPT tras la adopcioacuten en 2005 2006 2010 y 2014 de di-versas poliacuteticas puacuteblicas de valor preventivo(4)
EPIDEMIOLOGIacuteA Y TENDENCIAS EN PERSPECTIVA INTERNACIONAL
Los problemas de salud relacionados con el tabaco son consecuencia de la fabricacioacuten
industrial de cigarrillos que generoacute la pandemia del tabaquismo Esta epidemia global se inicioacute a finales del siglo XIX debido al consumo creciente y raacutepido de cigarrillos entre la poblacioacuten de los paiacuteses maacutes desarrollados Este crecimiento se produjo siguiendo el modelo de difusioacuten de las innovaciones primero entre hombres de clases acomodadas a continuacioacuten en hombres de menor nivel socioeconoacutemico y posteriormente en mujeres siguiendo el mismo patroacuten socioeconoacutemico(5) Posteriormente tras ponerse de manifiesto su impacto en la salud su consumo en estos paiacuteses empezoacute a declinar Sin embargo y tras maacutes de un siglo del inicio de la epidemia la situacioacuten a nivel mundial es muy diversa En algunos paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de fumadores ha descendido hasta prevalencias globales proacuteximas al 10-12 mientras en otros es muy superior(6) En algunos paiacuteses de renta alta la prevalencia se reduce a un ritmo lento o casi nulo mientras en otros paiacuteses como Albania Chile o China la prevalencia se estaacute incrementando(6)
Pese a que la evolucioacuten del tabaquismo tiene un patroacuten propio en cada sociedad se aprecian patrones que llevan a proponer un modelo con-ceptual uacutetil Desde una perspectiva esencialmen-te epidemioloacutegica Alan Lopez propone cuatro fases en la epidemia tabaacutequica(78) De acuerdo con su perspectiva en Espantildea estamos actual-mente en la fase IV de la epidemia con un largo descenso de la prevalencia en varones y que se inicia maacutes tarde en las mujeres y con una morta-lidad atribuible al tabaquismo que baja en los va-rones mientras que auacuten sube en las mujeres (re-flejando las prevalencias de antildeos anteriores) El proceso de la epidemia en Espantildea tiene algunas peculiaridades que se derivan de causas econoacute-micas poliacuteticas y culturales
En efecto la epidemia se mantuvo relativamente estancada durante antildeos en la fase II(9) Condicionantes econoacutemicos hicieron que a lo largo de deacutecadas Espantildea tuviera una
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prevalencia alta con un consumo medio bajo Una gran parte de los fumadores fumaban poco debido a su relativa pobreza situacioacuten que se extendioacute hasta los antildeos sesenta del siglo XX Este contexto y la pervivencia de numerosas enfermedades transmisibles prevenibles hizo que el impacto visible del tabaco en el patroacuten de morbimortalidad fuera relativamente pequentildeo hasta finales del siglo XX El inicio de la epidemia entre las mujeres se retrasoacute por condicionantes contextuales(1011) Por otra parte la existencia del monopolio hasta la entrada en la Unioacuten Europea con la manufactura limitada a la empresa puacuteblica Tabacalera SA (salvo en las Islas Canarias) dificultoacute la regulacioacuten Hasta la privatizacioacuten de Tabacalera consideraciones ajenas a la salud influyeron de forma directa en la poliacutetica del Gobierno(12)
Durante la dictadura franquista el descubri-miento de los efectos del tabaco sobre la salud no tuvo ninguacuten efecto praacutectico en Espantildea al contrario de lo que sucedioacute en los paiacuteses demo-craacuteticos de su entorno donde los poderes puacutebli-cos se vieron impelidos a regularlo La recupe-racioacuten relativamente tardiacutea de la democracia ha tenido otro efecto importante durante antildeos las exigencias sociales en materia de sanidad se di-rigieron a mejorar los dispositivos asistenciales de financiacioacuten puacuteblica cuya situacioacuten al final de la dictadura estaba muy alejada de las nece-sidades y preferencias de la poblacioacuten En este contexto las primeras iniciativas de los respon-sables sanitarios dirigidas a intervenir sobre el tabaco fueron criticadas como inapropiadas y tendentes a desviar la atencioacuten de otros aspec-tos en los que el desempentildeo de los responsa-bles sanitarios era percibido como insuficiente
Finalmente la existencia de una elevada pre-valencia del tabaquismo en profesiones clave fue un obstaacuteculo para avanzar En aquel en-tonces los profesionales sanitarios apenas de-sarrollaban intervenciones preventivas y de ayuda para dejar de fumar con sus pacientes(12)
y tanto ellos como los docentes presentaban prevalencias de consumo similares a la pobla-cioacuten general Ademaacutes en estas circunstancias las corporaciones que agrupan a estos profesio-nales no tuvieron un rol preventivo destacado ni de estiacutemulo a la intervencioacuten de la adminis-tracioacuten Sin embargo la evolucioacuten de la epide-mia tabaacutequica en los uacuteltimos antildeos en nuestro paiacutes muestra tendencias que indican una dismi-nucioacuten del consumo de tabaco en profesionales con un rol ejemplar y un incremento de las in-tervenciones de apoyo al fumador en los servi-cios sanitarios(14)
Como se aprecia en la figura 1 hay una cla-ra disminucioacuten entre los varones desde que se dispone de datos En las mujeres se registroacute un incremento seguido de un largo periacuteodo de es-tabilizacioacuten hasta que se aprecia el inicio de la disminucioacuten que se mantiene Se registra una probable disminucioacuten de la incidencia respecto a antildeos anteriores con un menor uso regular por parte de los adolescentes(15) Los datos de ado-lescentes de ensentildeanzas secundarias recogidos en las encuestas muestran un claro descenso de fumadores diarios en ambos geacuteneros aunque la proporcioacuten que declara haber experimentado se mantiene (figura 2) Los adolescentes que fu-man diariamente son la base de la posterior po-blacioacuten adulta fumadora
Hay otros cambios relevantes Asiacute aparecioacute un gradiente social de manera muy eviden-te desde los antildeos ochenta en los varones y de forma maacutes incipiente en las mujeres joacutevenes los ex fumadores alcanzan un peso visible y ademaacutes se producen maacutes cesaciones precoces Los datos de la figura 3 muestran como entre las mujeres la generacioacuten maacutes fumadora es la de las nacidas en los antildeos sesenta del siglo XX Tambieacuten muestran que hacia los 40 antildeos de edad la mitad de las personas fumadoras ha dejado el consumo Incluso la mortalidad atri-buible al tabaquismo en los varones muestra un claro descenso(1) pese al visible incremento en
Hombres que han fumado uacuteltimos 30 dias Mujeres que han fumado uacuteltimos 30 dias
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Joan R Villalbiacute et al
Figura 1Prevalencia de fumadores por sexo en las encuestas de salud Espantildea 1978-2017
Fuente elaboracioacuten propia a partir de la referencia 13 y los datos de las encuestas nacionales yeuropeas de salud accesibles en el portal del Instituto Nacional de Estadiacutestica (wwwinees)
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Hombres fumadores Mujeres fumadoras
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Figura 2Prevalencia de tabaquismo en estudiantes de ensentildeanza secundaria (14-18 antildeos)
por sexo en Espantildea 1994-2016
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de las encuestas sobre uso de drogasen ensentildeanzas secundarias en Espantildea (ESTUDES) accesibles en los informes del Observatorio
Espantildeol de la droga y las toxicomaniacuteas en el portal del Plan Nacional sobre Drogas
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Hombres que han fumado uacuteltimos 30 dias Mujeres que han fumado uacuteltimos 30 dias
Hombres fumadores diarios Mujeres fumadoras diarias
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
5 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
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Figura 3Fumadores diarios y ocasionales ex-fumadores y no fumadores por grupos de edad y sexo
en la encuesta nacional de salud Espantildea 2017
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Fumador diario Fumador ocasional Ex fumador Nunca ha fumado
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017accesibles en wwwinees
las mujeres La inmigracioacuten muy intensa en la primera deacutecada del siglo XXI comporta maacutes cambios Buena parte de los inmigrantes pro-ceden de sociedades donde el tabaquismo no es frecuente pero para otros fumar es la norma social En algunos subgrupos de poblacioacuten se dan frecuencias de tabaquismo muy elevadas (varones de etnia gitana o de origen chino per-sonas gays o lesbianas(161718)) en personas en prisioacuten o en pacientes con patologiacuteas asociadas a la salud mental y adicciones tambieacuten se regis-tran frecuencias muy altas de consumo(19) Por otra parte en algunas profesiones clave como medicina o enfermeriacutea la disminucioacuten del ta-baquismo ha sido intensa(1420)
POLIacuteTICAS DE PREVENCIOacuteN Y CONTROL DEL TABAQUISMO
El desarrollo de las poliacuteticas de prevencioacuten y control del tabaquismo ha seguido internacionalmente un proceso diverso En
general al conocerse el dantildeo causado por el tabaco se desarrollaron acciones para informar a la poblacioacuten Muchos profesionales sanitarios se esforzaron en estimular a sus pacientes fumadores a dejar de fumar en especial a los que sufriacutean enfermedades causadas o agravadas por el tabaco Por otra parte se desarrollaron intervenciones dirigidas a los adolescentes principalmente en las escuelas intentando prevenir el inicio del consumo del tabaco por parte de los adolescentes Con el paso del tiempo se empezaron a abordar algunos determinantes del consumo como la publicidad y diversos investigadores analizaron la efectividad de las diversas acciones Paulatinamente se fue poniendo de manifiesto que algunas poliacuteticas e intervenciones pareciacutean ser maacutes uacutetiles mientras que los efectos de otras eran maacutes limitados
A menudo se recuerda que para abordar eficazmente el tabaquismo se deben producir dos procesos por un lado disminuir la incidencia de
Joan R Villalbiacute et al
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consumo entre joacutevenes (hoy particularmente entre las mujeres) lo que comporta reducir los nuevos adictos a la nicotina y por otro lado reducir la prevalencia a traveacutes de estrategias de apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el consumo cuanto antes En realidad ambos objetivos estaacuten relacionados si fuman menos adultos los adolescentes no percibiraacuten el fumar como algo normalizado en la sociedad y por tanto seraacute maacutes faacutecil que no empiecen a fumar
Prevenir el inicio del tabaquismo entre los adolescentes es un objetivo prioritario y susci-ta un amplio consenso social Para lograrlo no basta con informar a los joacutevenes de que el taba-co es nocivo sino que hay que confrontar los es-fuerzos de promocioacuten de la industria tabaquera que necesita reclutar nuevos adictos para susti-tuir a los que abandonan el consumo o mueren de enfermedades relacionadas con eacutel Una poliacute-tica efectiva de proteccioacuten de los joacutevenes pasa por la regulacioacuten estricta de la publicidad y la promocioacuten del tabaco que debe complementar-se con un precio que lo haga poco asequible Los programas educativos de prevencioacuten en las escuelas tienen resultados modestos en el me-jor de los casos Hasta hace relativamente po-cos antildeos en la mayoriacutea de espacios donde los adolescentes estudiaban y pasaban el tiempo se fumaba de forma generalizada pero las regu-laciones existentes han propiciado entornos li-bres de humo En la medida en que disminuye el nuacutemero de adultos fumadores y se ampliacutean los espacios sin humo cambia la percepcioacuten social del tabaquismo de los menores(21)
La otra cuestioacuten prioritaria es fomentar el abandono del consumo de tabaco Esto no es faacutecil ya que la adiccioacuten a la nicotina es intensa Por otra parte entre los fumadores de nuestro paiacutes muchos tienen dificultades para realizar un intento de abandono al estar mayoritaria-mente en la fase denominada de precontempla-cioacuten(1920) En esta fase es necesario proporcio-nar informacioacuten que incremente la percepcioacuten
de los riesgos del consumo de tabaco asiacute como sobre los recursos disponibles para abandonar-lo y sobre los beneficios de su cese Asiacute mismo desnormalizar el consumo de tabaco en la so-ciedad es relevante de modo que se extienda la percepcioacuten de que fumar es cada vez menos frecuente y poco aceptado La existencia de es-pacios sin humo en el entorno personal y labo-ral contribuye al proceso de desnormalizacioacuten
Ademaacutes los profesionales sanitarios pue-den tener un cometido clave Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles conse-jos preventivos deberiacutea ser parte de su aten-cioacuten rutinaria ya que produce efectos mo-destos pero visibles en torno a un 5 de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del antildeo(24) Sin embargo aunque estaacute incluido en la cartera de servicios de atencioacuten prima-ria y en los objetivos de estos centros muchos profesionales no tienen tiempo habilidades o motivacioacuten para hacer este esfuerzo(25) En al-gunos centros de salud su abordaje se ha sis-tematizado maacutes antildeadiendo al consejo en la consulta grupos de cese para fumadores (ge-neralmente conducidos por personal de enfer-meriacutea) En otros centros un profesional con mayor formacioacuten y motivacioacuten actuacutea como referente reservando unas horas de consulta para el tratamiento del tema El uso de teacutecni-cas motivacionales mejora los resultados(26)
La respuesta a las intervenciones no es homogeacutenea entre los fumadores a los de clase baja y a los que fuman maacutes (cuya adiccioacuten es probablemente mayor) les resulta maacutes difiacutecil dejar de fumar El tratamiento farmacoloacutegico y otras opciones especializadas pueden ayudar a una parte de estos pacientes Pese a ello la posibilidad de acceder de forma gratuita a las terapias farmacoloacutegicas para dejar de fumar no parece cambiar la prevalencia poblacional en Navarra tras antildeos financiando los tratamientos farmacoloacutegicos para dejar de fumar los indicadores poblacionales de tabaquismo son
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
7 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
similares a las comunidades vecinas(27) aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al antildeo como muestra otro trabajo en esta revista Aunque quienes precisan apoyo maacutes intenso sean una fraccioacuten relativamente pequentildea del total de fumadores los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables ya que su riesgo es muy superior Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempentildear un papel relevante en este campo fomentando la formacioacuten la introduccioacuten de programas estructurados dentro de la cartera de servicios y evaluando sistemaacuteticamente la efectividad de los programas(25)
EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y POLIacuteTICAS
EN ESPANtildeA
La realidad autonoacutemica antildeadioacute complejidad al desarrollo de poliacuteticas homogeacuteneas pero en cambio favorecioacute la adopcioacuten de innovaciones en algunas comunidades autoacutenomas que a me-nudo inspiraron a otras actuando como pione-ras (con la prohibicioacuten de la venta a menores la creacioacuten de espacios sin humo o la restriccioacuten de la promocioacuten) o bien suscitaron la aprobacioacuten de normas de aacutembito estatal Al mismo tiempo la regulacioacuten de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unioacuten Europea llevoacute a la adopcioacuten en Espantildea de diver-sas poliacuteticas de valor preventivo en el campo fis-cal de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente trans-fronterizos (TV radio prensa) En general estos aspectos eran regulados por directivas eu-ropeas que la administracioacuten general del Estado incorporoacute a las normativas espantildeolas
El movimiento de prevencioacuten se fue desa-rrollando y a finales del siglo XX se creoacute el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de caraacutecter cientiacutefico-profesional orientada a
estimular la prevencioacuten que alcanzoacute una no-table visibilidad mediaacutetica(28) y cierta influen-cia ante el Gobierno La entrada en escena de un movimiento de prevencioacuten organizado en Espantildea fue muy importante al abogar activa-mente por la prevencioacuten(2930) La aprobacioacuten de la Ley 282005 marcoacute un hito Supuso la incorporacioacuten al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco y tambieacuten introdujo diversos aspectos inclui-dos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco firmado y ratificado por Espantildea como parte de la Unioacuten Europea Comportoacute un punto de inflexioacuten claro Esta ley prohiacutebe la venta a menores regula severamente la publicidad y promocioacuten del tabaco y restrin-ge el consumo en lugares de trabajo y espacios puacuteblicos cerrados Aunque inicialmente conte-niacutea amplias exenciones en los sectores de res-tauracioacuten hosteleriacutea y ocio nocturno eacutestas se corrigieron en su revisioacuten en 2010(31) En las ta-blas se resumen los principales programas y po-liacuteticas de prevencioacuten del tabaquismo que se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos separando las poliacuteticas regulatorias que se detallan en la tabla 1 de las intervenciones o programas que requie-ren de recursos especiacuteficos para poder desarro-llarse presentadas en la tabla 2
DIFICULTADES Y RETOS DE FUTURO
Los progresos no son uniformes Las regula-ciones que se recogen en la tabla 1 afrontan las resistencias de la industria y su capacidad para plantear iniciativas para burlarlas Los progra-mas y acciones que requieren de recursos y es-fuerzos mantenidos (como los de ayuda a los fumadores o los programas educativos de pre-vencioacuten en las escuelas) se enfrentan a amena-zas derivadas de las restricciones presupuesta-rias y la emergencia de otras prioridades como se ve en la tabla 2
Las interferencias de la industria dirigidas a impedir la regulacioacuten de la promocioacuten del
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
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COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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prevalencia alta con un consumo medio bajo Una gran parte de los fumadores fumaban poco debido a su relativa pobreza situacioacuten que se extendioacute hasta los antildeos sesenta del siglo XX Este contexto y la pervivencia de numerosas enfermedades transmisibles prevenibles hizo que el impacto visible del tabaco en el patroacuten de morbimortalidad fuera relativamente pequentildeo hasta finales del siglo XX El inicio de la epidemia entre las mujeres se retrasoacute por condicionantes contextuales(1011) Por otra parte la existencia del monopolio hasta la entrada en la Unioacuten Europea con la manufactura limitada a la empresa puacuteblica Tabacalera SA (salvo en las Islas Canarias) dificultoacute la regulacioacuten Hasta la privatizacioacuten de Tabacalera consideraciones ajenas a la salud influyeron de forma directa en la poliacutetica del Gobierno(12)
Durante la dictadura franquista el descubri-miento de los efectos del tabaco sobre la salud no tuvo ninguacuten efecto praacutectico en Espantildea al contrario de lo que sucedioacute en los paiacuteses demo-craacuteticos de su entorno donde los poderes puacutebli-cos se vieron impelidos a regularlo La recupe-racioacuten relativamente tardiacutea de la democracia ha tenido otro efecto importante durante antildeos las exigencias sociales en materia de sanidad se di-rigieron a mejorar los dispositivos asistenciales de financiacioacuten puacuteblica cuya situacioacuten al final de la dictadura estaba muy alejada de las nece-sidades y preferencias de la poblacioacuten En este contexto las primeras iniciativas de los respon-sables sanitarios dirigidas a intervenir sobre el tabaco fueron criticadas como inapropiadas y tendentes a desviar la atencioacuten de otros aspec-tos en los que el desempentildeo de los responsa-bles sanitarios era percibido como insuficiente
Finalmente la existencia de una elevada pre-valencia del tabaquismo en profesiones clave fue un obstaacuteculo para avanzar En aquel en-tonces los profesionales sanitarios apenas de-sarrollaban intervenciones preventivas y de ayuda para dejar de fumar con sus pacientes(12)
y tanto ellos como los docentes presentaban prevalencias de consumo similares a la pobla-cioacuten general Ademaacutes en estas circunstancias las corporaciones que agrupan a estos profesio-nales no tuvieron un rol preventivo destacado ni de estiacutemulo a la intervencioacuten de la adminis-tracioacuten Sin embargo la evolucioacuten de la epide-mia tabaacutequica en los uacuteltimos antildeos en nuestro paiacutes muestra tendencias que indican una dismi-nucioacuten del consumo de tabaco en profesionales con un rol ejemplar y un incremento de las in-tervenciones de apoyo al fumador en los servi-cios sanitarios(14)
Como se aprecia en la figura 1 hay una cla-ra disminucioacuten entre los varones desde que se dispone de datos En las mujeres se registroacute un incremento seguido de un largo periacuteodo de es-tabilizacioacuten hasta que se aprecia el inicio de la disminucioacuten que se mantiene Se registra una probable disminucioacuten de la incidencia respecto a antildeos anteriores con un menor uso regular por parte de los adolescentes(15) Los datos de ado-lescentes de ensentildeanzas secundarias recogidos en las encuestas muestran un claro descenso de fumadores diarios en ambos geacuteneros aunque la proporcioacuten que declara haber experimentado se mantiene (figura 2) Los adolescentes que fu-man diariamente son la base de la posterior po-blacioacuten adulta fumadora
Hay otros cambios relevantes Asiacute aparecioacute un gradiente social de manera muy eviden-te desde los antildeos ochenta en los varones y de forma maacutes incipiente en las mujeres joacutevenes los ex fumadores alcanzan un peso visible y ademaacutes se producen maacutes cesaciones precoces Los datos de la figura 3 muestran como entre las mujeres la generacioacuten maacutes fumadora es la de las nacidas en los antildeos sesenta del siglo XX Tambieacuten muestran que hacia los 40 antildeos de edad la mitad de las personas fumadoras ha dejado el consumo Incluso la mortalidad atri-buible al tabaquismo en los varones muestra un claro descenso(1) pese al visible incremento en
Hombres que han fumado uacuteltimos 30 dias Mujeres que han fumado uacuteltimos 30 dias
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Figura 1Prevalencia de fumadores por sexo en las encuestas de salud Espantildea 1978-2017
Fuente elaboracioacuten propia a partir de la referencia 13 y los datos de las encuestas nacionales yeuropeas de salud accesibles en el portal del Instituto Nacional de Estadiacutestica (wwwinees)
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Figura 2Prevalencia de tabaquismo en estudiantes de ensentildeanza secundaria (14-18 antildeos)
por sexo en Espantildea 1994-2016
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de las encuestas sobre uso de drogasen ensentildeanzas secundarias en Espantildea (ESTUDES) accesibles en los informes del Observatorio
Espantildeol de la droga y las toxicomaniacuteas en el portal del Plan Nacional sobre Drogas
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Hombres que han fumado uacuteltimos 30 dias Mujeres que han fumado uacuteltimos 30 dias
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Figura 3Fumadores diarios y ocasionales ex-fumadores y no fumadores por grupos de edad y sexo
en la encuesta nacional de salud Espantildea 2017
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Fumador diario Fumador ocasional Ex fumador Nunca ha fumado
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017accesibles en wwwinees
las mujeres La inmigracioacuten muy intensa en la primera deacutecada del siglo XXI comporta maacutes cambios Buena parte de los inmigrantes pro-ceden de sociedades donde el tabaquismo no es frecuente pero para otros fumar es la norma social En algunos subgrupos de poblacioacuten se dan frecuencias de tabaquismo muy elevadas (varones de etnia gitana o de origen chino per-sonas gays o lesbianas(161718)) en personas en prisioacuten o en pacientes con patologiacuteas asociadas a la salud mental y adicciones tambieacuten se regis-tran frecuencias muy altas de consumo(19) Por otra parte en algunas profesiones clave como medicina o enfermeriacutea la disminucioacuten del ta-baquismo ha sido intensa(1420)
POLIacuteTICAS DE PREVENCIOacuteN Y CONTROL DEL TABAQUISMO
El desarrollo de las poliacuteticas de prevencioacuten y control del tabaquismo ha seguido internacionalmente un proceso diverso En
general al conocerse el dantildeo causado por el tabaco se desarrollaron acciones para informar a la poblacioacuten Muchos profesionales sanitarios se esforzaron en estimular a sus pacientes fumadores a dejar de fumar en especial a los que sufriacutean enfermedades causadas o agravadas por el tabaco Por otra parte se desarrollaron intervenciones dirigidas a los adolescentes principalmente en las escuelas intentando prevenir el inicio del consumo del tabaco por parte de los adolescentes Con el paso del tiempo se empezaron a abordar algunos determinantes del consumo como la publicidad y diversos investigadores analizaron la efectividad de las diversas acciones Paulatinamente se fue poniendo de manifiesto que algunas poliacuteticas e intervenciones pareciacutean ser maacutes uacutetiles mientras que los efectos de otras eran maacutes limitados
A menudo se recuerda que para abordar eficazmente el tabaquismo se deben producir dos procesos por un lado disminuir la incidencia de
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consumo entre joacutevenes (hoy particularmente entre las mujeres) lo que comporta reducir los nuevos adictos a la nicotina y por otro lado reducir la prevalencia a traveacutes de estrategias de apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el consumo cuanto antes En realidad ambos objetivos estaacuten relacionados si fuman menos adultos los adolescentes no percibiraacuten el fumar como algo normalizado en la sociedad y por tanto seraacute maacutes faacutecil que no empiecen a fumar
Prevenir el inicio del tabaquismo entre los adolescentes es un objetivo prioritario y susci-ta un amplio consenso social Para lograrlo no basta con informar a los joacutevenes de que el taba-co es nocivo sino que hay que confrontar los es-fuerzos de promocioacuten de la industria tabaquera que necesita reclutar nuevos adictos para susti-tuir a los que abandonan el consumo o mueren de enfermedades relacionadas con eacutel Una poliacute-tica efectiva de proteccioacuten de los joacutevenes pasa por la regulacioacuten estricta de la publicidad y la promocioacuten del tabaco que debe complementar-se con un precio que lo haga poco asequible Los programas educativos de prevencioacuten en las escuelas tienen resultados modestos en el me-jor de los casos Hasta hace relativamente po-cos antildeos en la mayoriacutea de espacios donde los adolescentes estudiaban y pasaban el tiempo se fumaba de forma generalizada pero las regu-laciones existentes han propiciado entornos li-bres de humo En la medida en que disminuye el nuacutemero de adultos fumadores y se ampliacutean los espacios sin humo cambia la percepcioacuten social del tabaquismo de los menores(21)
La otra cuestioacuten prioritaria es fomentar el abandono del consumo de tabaco Esto no es faacutecil ya que la adiccioacuten a la nicotina es intensa Por otra parte entre los fumadores de nuestro paiacutes muchos tienen dificultades para realizar un intento de abandono al estar mayoritaria-mente en la fase denominada de precontempla-cioacuten(1920) En esta fase es necesario proporcio-nar informacioacuten que incremente la percepcioacuten
de los riesgos del consumo de tabaco asiacute como sobre los recursos disponibles para abandonar-lo y sobre los beneficios de su cese Asiacute mismo desnormalizar el consumo de tabaco en la so-ciedad es relevante de modo que se extienda la percepcioacuten de que fumar es cada vez menos frecuente y poco aceptado La existencia de es-pacios sin humo en el entorno personal y labo-ral contribuye al proceso de desnormalizacioacuten
Ademaacutes los profesionales sanitarios pue-den tener un cometido clave Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles conse-jos preventivos deberiacutea ser parte de su aten-cioacuten rutinaria ya que produce efectos mo-destos pero visibles en torno a un 5 de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del antildeo(24) Sin embargo aunque estaacute incluido en la cartera de servicios de atencioacuten prima-ria y en los objetivos de estos centros muchos profesionales no tienen tiempo habilidades o motivacioacuten para hacer este esfuerzo(25) En al-gunos centros de salud su abordaje se ha sis-tematizado maacutes antildeadiendo al consejo en la consulta grupos de cese para fumadores (ge-neralmente conducidos por personal de enfer-meriacutea) En otros centros un profesional con mayor formacioacuten y motivacioacuten actuacutea como referente reservando unas horas de consulta para el tratamiento del tema El uso de teacutecni-cas motivacionales mejora los resultados(26)
La respuesta a las intervenciones no es homogeacutenea entre los fumadores a los de clase baja y a los que fuman maacutes (cuya adiccioacuten es probablemente mayor) les resulta maacutes difiacutecil dejar de fumar El tratamiento farmacoloacutegico y otras opciones especializadas pueden ayudar a una parte de estos pacientes Pese a ello la posibilidad de acceder de forma gratuita a las terapias farmacoloacutegicas para dejar de fumar no parece cambiar la prevalencia poblacional en Navarra tras antildeos financiando los tratamientos farmacoloacutegicos para dejar de fumar los indicadores poblacionales de tabaquismo son
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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similares a las comunidades vecinas(27) aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al antildeo como muestra otro trabajo en esta revista Aunque quienes precisan apoyo maacutes intenso sean una fraccioacuten relativamente pequentildea del total de fumadores los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables ya que su riesgo es muy superior Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempentildear un papel relevante en este campo fomentando la formacioacuten la introduccioacuten de programas estructurados dentro de la cartera de servicios y evaluando sistemaacuteticamente la efectividad de los programas(25)
EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y POLIacuteTICAS
EN ESPANtildeA
La realidad autonoacutemica antildeadioacute complejidad al desarrollo de poliacuteticas homogeacuteneas pero en cambio favorecioacute la adopcioacuten de innovaciones en algunas comunidades autoacutenomas que a me-nudo inspiraron a otras actuando como pione-ras (con la prohibicioacuten de la venta a menores la creacioacuten de espacios sin humo o la restriccioacuten de la promocioacuten) o bien suscitaron la aprobacioacuten de normas de aacutembito estatal Al mismo tiempo la regulacioacuten de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unioacuten Europea llevoacute a la adopcioacuten en Espantildea de diver-sas poliacuteticas de valor preventivo en el campo fis-cal de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente trans-fronterizos (TV radio prensa) En general estos aspectos eran regulados por directivas eu-ropeas que la administracioacuten general del Estado incorporoacute a las normativas espantildeolas
El movimiento de prevencioacuten se fue desa-rrollando y a finales del siglo XX se creoacute el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de caraacutecter cientiacutefico-profesional orientada a
estimular la prevencioacuten que alcanzoacute una no-table visibilidad mediaacutetica(28) y cierta influen-cia ante el Gobierno La entrada en escena de un movimiento de prevencioacuten organizado en Espantildea fue muy importante al abogar activa-mente por la prevencioacuten(2930) La aprobacioacuten de la Ley 282005 marcoacute un hito Supuso la incorporacioacuten al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco y tambieacuten introdujo diversos aspectos inclui-dos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco firmado y ratificado por Espantildea como parte de la Unioacuten Europea Comportoacute un punto de inflexioacuten claro Esta ley prohiacutebe la venta a menores regula severamente la publicidad y promocioacuten del tabaco y restrin-ge el consumo en lugares de trabajo y espacios puacuteblicos cerrados Aunque inicialmente conte-niacutea amplias exenciones en los sectores de res-tauracioacuten hosteleriacutea y ocio nocturno eacutestas se corrigieron en su revisioacuten en 2010(31) En las ta-blas se resumen los principales programas y po-liacuteticas de prevencioacuten del tabaquismo que se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos separando las poliacuteticas regulatorias que se detallan en la tabla 1 de las intervenciones o programas que requie-ren de recursos especiacuteficos para poder desarro-llarse presentadas en la tabla 2
DIFICULTADES Y RETOS DE FUTURO
Los progresos no son uniformes Las regula-ciones que se recogen en la tabla 1 afrontan las resistencias de la industria y su capacidad para plantear iniciativas para burlarlas Los progra-mas y acciones que requieren de recursos y es-fuerzos mantenidos (como los de ayuda a los fumadores o los programas educativos de pre-vencioacuten en las escuelas) se enfrentan a amena-zas derivadas de las restricciones presupuesta-rias y la emergencia de otras prioridades como se ve en la tabla 2
Las interferencias de la industria dirigidas a impedir la regulacioacuten de la promocioacuten del
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EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
11 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
Joan R Villalbiacute et al
12 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
13 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
Hombres que han fumado uacuteltimos 30 dias Mujeres que han fumado uacuteltimos 30 dias
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Figura 1Prevalencia de fumadores por sexo en las encuestas de salud Espantildea 1978-2017
Fuente elaboracioacuten propia a partir de la referencia 13 y los datos de las encuestas nacionales yeuropeas de salud accesibles en el portal del Instituto Nacional de Estadiacutestica (wwwinees)
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Figura 2Prevalencia de tabaquismo en estudiantes de ensentildeanza secundaria (14-18 antildeos)
por sexo en Espantildea 1994-2016
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de las encuestas sobre uso de drogasen ensentildeanzas secundarias en Espantildea (ESTUDES) accesibles en los informes del Observatorio
Espantildeol de la droga y las toxicomaniacuteas en el portal del Plan Nacional sobre Drogas
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EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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Figura 3Fumadores diarios y ocasionales ex-fumadores y no fumadores por grupos de edad y sexo
en la encuesta nacional de salud Espantildea 2017
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Fumador diario Fumador ocasional Ex fumador Nunca ha fumado
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017accesibles en wwwinees
las mujeres La inmigracioacuten muy intensa en la primera deacutecada del siglo XXI comporta maacutes cambios Buena parte de los inmigrantes pro-ceden de sociedades donde el tabaquismo no es frecuente pero para otros fumar es la norma social En algunos subgrupos de poblacioacuten se dan frecuencias de tabaquismo muy elevadas (varones de etnia gitana o de origen chino per-sonas gays o lesbianas(161718)) en personas en prisioacuten o en pacientes con patologiacuteas asociadas a la salud mental y adicciones tambieacuten se regis-tran frecuencias muy altas de consumo(19) Por otra parte en algunas profesiones clave como medicina o enfermeriacutea la disminucioacuten del ta-baquismo ha sido intensa(1420)
POLIacuteTICAS DE PREVENCIOacuteN Y CONTROL DEL TABAQUISMO
El desarrollo de las poliacuteticas de prevencioacuten y control del tabaquismo ha seguido internacionalmente un proceso diverso En
general al conocerse el dantildeo causado por el tabaco se desarrollaron acciones para informar a la poblacioacuten Muchos profesionales sanitarios se esforzaron en estimular a sus pacientes fumadores a dejar de fumar en especial a los que sufriacutean enfermedades causadas o agravadas por el tabaco Por otra parte se desarrollaron intervenciones dirigidas a los adolescentes principalmente en las escuelas intentando prevenir el inicio del consumo del tabaco por parte de los adolescentes Con el paso del tiempo se empezaron a abordar algunos determinantes del consumo como la publicidad y diversos investigadores analizaron la efectividad de las diversas acciones Paulatinamente se fue poniendo de manifiesto que algunas poliacuteticas e intervenciones pareciacutean ser maacutes uacutetiles mientras que los efectos de otras eran maacutes limitados
A menudo se recuerda que para abordar eficazmente el tabaquismo se deben producir dos procesos por un lado disminuir la incidencia de
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consumo entre joacutevenes (hoy particularmente entre las mujeres) lo que comporta reducir los nuevos adictos a la nicotina y por otro lado reducir la prevalencia a traveacutes de estrategias de apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el consumo cuanto antes En realidad ambos objetivos estaacuten relacionados si fuman menos adultos los adolescentes no percibiraacuten el fumar como algo normalizado en la sociedad y por tanto seraacute maacutes faacutecil que no empiecen a fumar
Prevenir el inicio del tabaquismo entre los adolescentes es un objetivo prioritario y susci-ta un amplio consenso social Para lograrlo no basta con informar a los joacutevenes de que el taba-co es nocivo sino que hay que confrontar los es-fuerzos de promocioacuten de la industria tabaquera que necesita reclutar nuevos adictos para susti-tuir a los que abandonan el consumo o mueren de enfermedades relacionadas con eacutel Una poliacute-tica efectiva de proteccioacuten de los joacutevenes pasa por la regulacioacuten estricta de la publicidad y la promocioacuten del tabaco que debe complementar-se con un precio que lo haga poco asequible Los programas educativos de prevencioacuten en las escuelas tienen resultados modestos en el me-jor de los casos Hasta hace relativamente po-cos antildeos en la mayoriacutea de espacios donde los adolescentes estudiaban y pasaban el tiempo se fumaba de forma generalizada pero las regu-laciones existentes han propiciado entornos li-bres de humo En la medida en que disminuye el nuacutemero de adultos fumadores y se ampliacutean los espacios sin humo cambia la percepcioacuten social del tabaquismo de los menores(21)
La otra cuestioacuten prioritaria es fomentar el abandono del consumo de tabaco Esto no es faacutecil ya que la adiccioacuten a la nicotina es intensa Por otra parte entre los fumadores de nuestro paiacutes muchos tienen dificultades para realizar un intento de abandono al estar mayoritaria-mente en la fase denominada de precontempla-cioacuten(1920) En esta fase es necesario proporcio-nar informacioacuten que incremente la percepcioacuten
de los riesgos del consumo de tabaco asiacute como sobre los recursos disponibles para abandonar-lo y sobre los beneficios de su cese Asiacute mismo desnormalizar el consumo de tabaco en la so-ciedad es relevante de modo que se extienda la percepcioacuten de que fumar es cada vez menos frecuente y poco aceptado La existencia de es-pacios sin humo en el entorno personal y labo-ral contribuye al proceso de desnormalizacioacuten
Ademaacutes los profesionales sanitarios pue-den tener un cometido clave Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles conse-jos preventivos deberiacutea ser parte de su aten-cioacuten rutinaria ya que produce efectos mo-destos pero visibles en torno a un 5 de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del antildeo(24) Sin embargo aunque estaacute incluido en la cartera de servicios de atencioacuten prima-ria y en los objetivos de estos centros muchos profesionales no tienen tiempo habilidades o motivacioacuten para hacer este esfuerzo(25) En al-gunos centros de salud su abordaje se ha sis-tematizado maacutes antildeadiendo al consejo en la consulta grupos de cese para fumadores (ge-neralmente conducidos por personal de enfer-meriacutea) En otros centros un profesional con mayor formacioacuten y motivacioacuten actuacutea como referente reservando unas horas de consulta para el tratamiento del tema El uso de teacutecni-cas motivacionales mejora los resultados(26)
La respuesta a las intervenciones no es homogeacutenea entre los fumadores a los de clase baja y a los que fuman maacutes (cuya adiccioacuten es probablemente mayor) les resulta maacutes difiacutecil dejar de fumar El tratamiento farmacoloacutegico y otras opciones especializadas pueden ayudar a una parte de estos pacientes Pese a ello la posibilidad de acceder de forma gratuita a las terapias farmacoloacutegicas para dejar de fumar no parece cambiar la prevalencia poblacional en Navarra tras antildeos financiando los tratamientos farmacoloacutegicos para dejar de fumar los indicadores poblacionales de tabaquismo son
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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similares a las comunidades vecinas(27) aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al antildeo como muestra otro trabajo en esta revista Aunque quienes precisan apoyo maacutes intenso sean una fraccioacuten relativamente pequentildea del total de fumadores los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables ya que su riesgo es muy superior Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempentildear un papel relevante en este campo fomentando la formacioacuten la introduccioacuten de programas estructurados dentro de la cartera de servicios y evaluando sistemaacuteticamente la efectividad de los programas(25)
EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y POLIacuteTICAS
EN ESPANtildeA
La realidad autonoacutemica antildeadioacute complejidad al desarrollo de poliacuteticas homogeacuteneas pero en cambio favorecioacute la adopcioacuten de innovaciones en algunas comunidades autoacutenomas que a me-nudo inspiraron a otras actuando como pione-ras (con la prohibicioacuten de la venta a menores la creacioacuten de espacios sin humo o la restriccioacuten de la promocioacuten) o bien suscitaron la aprobacioacuten de normas de aacutembito estatal Al mismo tiempo la regulacioacuten de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unioacuten Europea llevoacute a la adopcioacuten en Espantildea de diver-sas poliacuteticas de valor preventivo en el campo fis-cal de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente trans-fronterizos (TV radio prensa) En general estos aspectos eran regulados por directivas eu-ropeas que la administracioacuten general del Estado incorporoacute a las normativas espantildeolas
El movimiento de prevencioacuten se fue desa-rrollando y a finales del siglo XX se creoacute el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de caraacutecter cientiacutefico-profesional orientada a
estimular la prevencioacuten que alcanzoacute una no-table visibilidad mediaacutetica(28) y cierta influen-cia ante el Gobierno La entrada en escena de un movimiento de prevencioacuten organizado en Espantildea fue muy importante al abogar activa-mente por la prevencioacuten(2930) La aprobacioacuten de la Ley 282005 marcoacute un hito Supuso la incorporacioacuten al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco y tambieacuten introdujo diversos aspectos inclui-dos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco firmado y ratificado por Espantildea como parte de la Unioacuten Europea Comportoacute un punto de inflexioacuten claro Esta ley prohiacutebe la venta a menores regula severamente la publicidad y promocioacuten del tabaco y restrin-ge el consumo en lugares de trabajo y espacios puacuteblicos cerrados Aunque inicialmente conte-niacutea amplias exenciones en los sectores de res-tauracioacuten hosteleriacutea y ocio nocturno eacutestas se corrigieron en su revisioacuten en 2010(31) En las ta-blas se resumen los principales programas y po-liacuteticas de prevencioacuten del tabaquismo que se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos separando las poliacuteticas regulatorias que se detallan en la tabla 1 de las intervenciones o programas que requie-ren de recursos especiacuteficos para poder desarro-llarse presentadas en la tabla 2
DIFICULTADES Y RETOS DE FUTURO
Los progresos no son uniformes Las regula-ciones que se recogen en la tabla 1 afrontan las resistencias de la industria y su capacidad para plantear iniciativas para burlarlas Los progra-mas y acciones que requieren de recursos y es-fuerzos mantenidos (como los de ayuda a los fumadores o los programas educativos de pre-vencioacuten en las escuelas) se enfrentan a amena-zas derivadas de las restricciones presupuesta-rias y la emergencia de otras prioridades como se ve en la tabla 2
Las interferencias de la industria dirigidas a impedir la regulacioacuten de la promocioacuten del
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
11 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
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11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
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Varones
15- 24
25-34
35-
44 45
-54 55
-64
65-74
75-84 85+
Mujeres
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44 45
-54 55
-64
65-74
75-84 85+
Figura 3Fumadores diarios y ocasionales ex-fumadores y no fumadores por grupos de edad y sexo
en la encuesta nacional de salud Espantildea 2017
0
25
50
75
10 0
Fumador diario Fumador ocasional Ex fumador Nunca ha fumado
Fuente elaboracioacuten propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017accesibles en wwwinees
las mujeres La inmigracioacuten muy intensa en la primera deacutecada del siglo XXI comporta maacutes cambios Buena parte de los inmigrantes pro-ceden de sociedades donde el tabaquismo no es frecuente pero para otros fumar es la norma social En algunos subgrupos de poblacioacuten se dan frecuencias de tabaquismo muy elevadas (varones de etnia gitana o de origen chino per-sonas gays o lesbianas(161718)) en personas en prisioacuten o en pacientes con patologiacuteas asociadas a la salud mental y adicciones tambieacuten se regis-tran frecuencias muy altas de consumo(19) Por otra parte en algunas profesiones clave como medicina o enfermeriacutea la disminucioacuten del ta-baquismo ha sido intensa(1420)
POLIacuteTICAS DE PREVENCIOacuteN Y CONTROL DEL TABAQUISMO
El desarrollo de las poliacuteticas de prevencioacuten y control del tabaquismo ha seguido internacionalmente un proceso diverso En
general al conocerse el dantildeo causado por el tabaco se desarrollaron acciones para informar a la poblacioacuten Muchos profesionales sanitarios se esforzaron en estimular a sus pacientes fumadores a dejar de fumar en especial a los que sufriacutean enfermedades causadas o agravadas por el tabaco Por otra parte se desarrollaron intervenciones dirigidas a los adolescentes principalmente en las escuelas intentando prevenir el inicio del consumo del tabaco por parte de los adolescentes Con el paso del tiempo se empezaron a abordar algunos determinantes del consumo como la publicidad y diversos investigadores analizaron la efectividad de las diversas acciones Paulatinamente se fue poniendo de manifiesto que algunas poliacuteticas e intervenciones pareciacutean ser maacutes uacutetiles mientras que los efectos de otras eran maacutes limitados
A menudo se recuerda que para abordar eficazmente el tabaquismo se deben producir dos procesos por un lado disminuir la incidencia de
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consumo entre joacutevenes (hoy particularmente entre las mujeres) lo que comporta reducir los nuevos adictos a la nicotina y por otro lado reducir la prevalencia a traveacutes de estrategias de apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el consumo cuanto antes En realidad ambos objetivos estaacuten relacionados si fuman menos adultos los adolescentes no percibiraacuten el fumar como algo normalizado en la sociedad y por tanto seraacute maacutes faacutecil que no empiecen a fumar
Prevenir el inicio del tabaquismo entre los adolescentes es un objetivo prioritario y susci-ta un amplio consenso social Para lograrlo no basta con informar a los joacutevenes de que el taba-co es nocivo sino que hay que confrontar los es-fuerzos de promocioacuten de la industria tabaquera que necesita reclutar nuevos adictos para susti-tuir a los que abandonan el consumo o mueren de enfermedades relacionadas con eacutel Una poliacute-tica efectiva de proteccioacuten de los joacutevenes pasa por la regulacioacuten estricta de la publicidad y la promocioacuten del tabaco que debe complementar-se con un precio que lo haga poco asequible Los programas educativos de prevencioacuten en las escuelas tienen resultados modestos en el me-jor de los casos Hasta hace relativamente po-cos antildeos en la mayoriacutea de espacios donde los adolescentes estudiaban y pasaban el tiempo se fumaba de forma generalizada pero las regu-laciones existentes han propiciado entornos li-bres de humo En la medida en que disminuye el nuacutemero de adultos fumadores y se ampliacutean los espacios sin humo cambia la percepcioacuten social del tabaquismo de los menores(21)
La otra cuestioacuten prioritaria es fomentar el abandono del consumo de tabaco Esto no es faacutecil ya que la adiccioacuten a la nicotina es intensa Por otra parte entre los fumadores de nuestro paiacutes muchos tienen dificultades para realizar un intento de abandono al estar mayoritaria-mente en la fase denominada de precontempla-cioacuten(1920) En esta fase es necesario proporcio-nar informacioacuten que incremente la percepcioacuten
de los riesgos del consumo de tabaco asiacute como sobre los recursos disponibles para abandonar-lo y sobre los beneficios de su cese Asiacute mismo desnormalizar el consumo de tabaco en la so-ciedad es relevante de modo que se extienda la percepcioacuten de que fumar es cada vez menos frecuente y poco aceptado La existencia de es-pacios sin humo en el entorno personal y labo-ral contribuye al proceso de desnormalizacioacuten
Ademaacutes los profesionales sanitarios pue-den tener un cometido clave Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles conse-jos preventivos deberiacutea ser parte de su aten-cioacuten rutinaria ya que produce efectos mo-destos pero visibles en torno a un 5 de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del antildeo(24) Sin embargo aunque estaacute incluido en la cartera de servicios de atencioacuten prima-ria y en los objetivos de estos centros muchos profesionales no tienen tiempo habilidades o motivacioacuten para hacer este esfuerzo(25) En al-gunos centros de salud su abordaje se ha sis-tematizado maacutes antildeadiendo al consejo en la consulta grupos de cese para fumadores (ge-neralmente conducidos por personal de enfer-meriacutea) En otros centros un profesional con mayor formacioacuten y motivacioacuten actuacutea como referente reservando unas horas de consulta para el tratamiento del tema El uso de teacutecni-cas motivacionales mejora los resultados(26)
La respuesta a las intervenciones no es homogeacutenea entre los fumadores a los de clase baja y a los que fuman maacutes (cuya adiccioacuten es probablemente mayor) les resulta maacutes difiacutecil dejar de fumar El tratamiento farmacoloacutegico y otras opciones especializadas pueden ayudar a una parte de estos pacientes Pese a ello la posibilidad de acceder de forma gratuita a las terapias farmacoloacutegicas para dejar de fumar no parece cambiar la prevalencia poblacional en Navarra tras antildeos financiando los tratamientos farmacoloacutegicos para dejar de fumar los indicadores poblacionales de tabaquismo son
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similares a las comunidades vecinas(27) aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al antildeo como muestra otro trabajo en esta revista Aunque quienes precisan apoyo maacutes intenso sean una fraccioacuten relativamente pequentildea del total de fumadores los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables ya que su riesgo es muy superior Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempentildear un papel relevante en este campo fomentando la formacioacuten la introduccioacuten de programas estructurados dentro de la cartera de servicios y evaluando sistemaacuteticamente la efectividad de los programas(25)
EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y POLIacuteTICAS
EN ESPANtildeA
La realidad autonoacutemica antildeadioacute complejidad al desarrollo de poliacuteticas homogeacuteneas pero en cambio favorecioacute la adopcioacuten de innovaciones en algunas comunidades autoacutenomas que a me-nudo inspiraron a otras actuando como pione-ras (con la prohibicioacuten de la venta a menores la creacioacuten de espacios sin humo o la restriccioacuten de la promocioacuten) o bien suscitaron la aprobacioacuten de normas de aacutembito estatal Al mismo tiempo la regulacioacuten de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unioacuten Europea llevoacute a la adopcioacuten en Espantildea de diver-sas poliacuteticas de valor preventivo en el campo fis-cal de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente trans-fronterizos (TV radio prensa) En general estos aspectos eran regulados por directivas eu-ropeas que la administracioacuten general del Estado incorporoacute a las normativas espantildeolas
El movimiento de prevencioacuten se fue desa-rrollando y a finales del siglo XX se creoacute el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de caraacutecter cientiacutefico-profesional orientada a
estimular la prevencioacuten que alcanzoacute una no-table visibilidad mediaacutetica(28) y cierta influen-cia ante el Gobierno La entrada en escena de un movimiento de prevencioacuten organizado en Espantildea fue muy importante al abogar activa-mente por la prevencioacuten(2930) La aprobacioacuten de la Ley 282005 marcoacute un hito Supuso la incorporacioacuten al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco y tambieacuten introdujo diversos aspectos inclui-dos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco firmado y ratificado por Espantildea como parte de la Unioacuten Europea Comportoacute un punto de inflexioacuten claro Esta ley prohiacutebe la venta a menores regula severamente la publicidad y promocioacuten del tabaco y restrin-ge el consumo en lugares de trabajo y espacios puacuteblicos cerrados Aunque inicialmente conte-niacutea amplias exenciones en los sectores de res-tauracioacuten hosteleriacutea y ocio nocturno eacutestas se corrigieron en su revisioacuten en 2010(31) En las ta-blas se resumen los principales programas y po-liacuteticas de prevencioacuten del tabaquismo que se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos separando las poliacuteticas regulatorias que se detallan en la tabla 1 de las intervenciones o programas que requie-ren de recursos especiacuteficos para poder desarro-llarse presentadas en la tabla 2
DIFICULTADES Y RETOS DE FUTURO
Los progresos no son uniformes Las regula-ciones que se recogen en la tabla 1 afrontan las resistencias de la industria y su capacidad para plantear iniciativas para burlarlas Los progra-mas y acciones que requieren de recursos y es-fuerzos mantenidos (como los de ayuda a los fumadores o los programas educativos de pre-vencioacuten en las escuelas) se enfrentan a amena-zas derivadas de las restricciones presupuesta-rias y la emergencia de otras prioridades como se ve en la tabla 2
Las interferencias de la industria dirigidas a impedir la regulacioacuten de la promocioacuten del
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
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COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
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15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
Joan R Villalbiacute et al
6 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
consumo entre joacutevenes (hoy particularmente entre las mujeres) lo que comporta reducir los nuevos adictos a la nicotina y por otro lado reducir la prevalencia a traveacutes de estrategias de apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el consumo cuanto antes En realidad ambos objetivos estaacuten relacionados si fuman menos adultos los adolescentes no percibiraacuten el fumar como algo normalizado en la sociedad y por tanto seraacute maacutes faacutecil que no empiecen a fumar
Prevenir el inicio del tabaquismo entre los adolescentes es un objetivo prioritario y susci-ta un amplio consenso social Para lograrlo no basta con informar a los joacutevenes de que el taba-co es nocivo sino que hay que confrontar los es-fuerzos de promocioacuten de la industria tabaquera que necesita reclutar nuevos adictos para susti-tuir a los que abandonan el consumo o mueren de enfermedades relacionadas con eacutel Una poliacute-tica efectiva de proteccioacuten de los joacutevenes pasa por la regulacioacuten estricta de la publicidad y la promocioacuten del tabaco que debe complementar-se con un precio que lo haga poco asequible Los programas educativos de prevencioacuten en las escuelas tienen resultados modestos en el me-jor de los casos Hasta hace relativamente po-cos antildeos en la mayoriacutea de espacios donde los adolescentes estudiaban y pasaban el tiempo se fumaba de forma generalizada pero las regu-laciones existentes han propiciado entornos li-bres de humo En la medida en que disminuye el nuacutemero de adultos fumadores y se ampliacutean los espacios sin humo cambia la percepcioacuten social del tabaquismo de los menores(21)
La otra cuestioacuten prioritaria es fomentar el abandono del consumo de tabaco Esto no es faacutecil ya que la adiccioacuten a la nicotina es intensa Por otra parte entre los fumadores de nuestro paiacutes muchos tienen dificultades para realizar un intento de abandono al estar mayoritaria-mente en la fase denominada de precontempla-cioacuten(1920) En esta fase es necesario proporcio-nar informacioacuten que incremente la percepcioacuten
de los riesgos del consumo de tabaco asiacute como sobre los recursos disponibles para abandonar-lo y sobre los beneficios de su cese Asiacute mismo desnormalizar el consumo de tabaco en la so-ciedad es relevante de modo que se extienda la percepcioacuten de que fumar es cada vez menos frecuente y poco aceptado La existencia de es-pacios sin humo en el entorno personal y labo-ral contribuye al proceso de desnormalizacioacuten
Ademaacutes los profesionales sanitarios pue-den tener un cometido clave Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles conse-jos preventivos deberiacutea ser parte de su aten-cioacuten rutinaria ya que produce efectos mo-destos pero visibles en torno a un 5 de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del antildeo(24) Sin embargo aunque estaacute incluido en la cartera de servicios de atencioacuten prima-ria y en los objetivos de estos centros muchos profesionales no tienen tiempo habilidades o motivacioacuten para hacer este esfuerzo(25) En al-gunos centros de salud su abordaje se ha sis-tematizado maacutes antildeadiendo al consejo en la consulta grupos de cese para fumadores (ge-neralmente conducidos por personal de enfer-meriacutea) En otros centros un profesional con mayor formacioacuten y motivacioacuten actuacutea como referente reservando unas horas de consulta para el tratamiento del tema El uso de teacutecni-cas motivacionales mejora los resultados(26)
La respuesta a las intervenciones no es homogeacutenea entre los fumadores a los de clase baja y a los que fuman maacutes (cuya adiccioacuten es probablemente mayor) les resulta maacutes difiacutecil dejar de fumar El tratamiento farmacoloacutegico y otras opciones especializadas pueden ayudar a una parte de estos pacientes Pese a ello la posibilidad de acceder de forma gratuita a las terapias farmacoloacutegicas para dejar de fumar no parece cambiar la prevalencia poblacional en Navarra tras antildeos financiando los tratamientos farmacoloacutegicos para dejar de fumar los indicadores poblacionales de tabaquismo son
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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similares a las comunidades vecinas(27) aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al antildeo como muestra otro trabajo en esta revista Aunque quienes precisan apoyo maacutes intenso sean una fraccioacuten relativamente pequentildea del total de fumadores los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables ya que su riesgo es muy superior Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempentildear un papel relevante en este campo fomentando la formacioacuten la introduccioacuten de programas estructurados dentro de la cartera de servicios y evaluando sistemaacuteticamente la efectividad de los programas(25)
EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y POLIacuteTICAS
EN ESPANtildeA
La realidad autonoacutemica antildeadioacute complejidad al desarrollo de poliacuteticas homogeacuteneas pero en cambio favorecioacute la adopcioacuten de innovaciones en algunas comunidades autoacutenomas que a me-nudo inspiraron a otras actuando como pione-ras (con la prohibicioacuten de la venta a menores la creacioacuten de espacios sin humo o la restriccioacuten de la promocioacuten) o bien suscitaron la aprobacioacuten de normas de aacutembito estatal Al mismo tiempo la regulacioacuten de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unioacuten Europea llevoacute a la adopcioacuten en Espantildea de diver-sas poliacuteticas de valor preventivo en el campo fis-cal de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente trans-fronterizos (TV radio prensa) En general estos aspectos eran regulados por directivas eu-ropeas que la administracioacuten general del Estado incorporoacute a las normativas espantildeolas
El movimiento de prevencioacuten se fue desa-rrollando y a finales del siglo XX se creoacute el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de caraacutecter cientiacutefico-profesional orientada a
estimular la prevencioacuten que alcanzoacute una no-table visibilidad mediaacutetica(28) y cierta influen-cia ante el Gobierno La entrada en escena de un movimiento de prevencioacuten organizado en Espantildea fue muy importante al abogar activa-mente por la prevencioacuten(2930) La aprobacioacuten de la Ley 282005 marcoacute un hito Supuso la incorporacioacuten al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco y tambieacuten introdujo diversos aspectos inclui-dos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco firmado y ratificado por Espantildea como parte de la Unioacuten Europea Comportoacute un punto de inflexioacuten claro Esta ley prohiacutebe la venta a menores regula severamente la publicidad y promocioacuten del tabaco y restrin-ge el consumo en lugares de trabajo y espacios puacuteblicos cerrados Aunque inicialmente conte-niacutea amplias exenciones en los sectores de res-tauracioacuten hosteleriacutea y ocio nocturno eacutestas se corrigieron en su revisioacuten en 2010(31) En las ta-blas se resumen los principales programas y po-liacuteticas de prevencioacuten del tabaquismo que se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos separando las poliacuteticas regulatorias que se detallan en la tabla 1 de las intervenciones o programas que requie-ren de recursos especiacuteficos para poder desarro-llarse presentadas en la tabla 2
DIFICULTADES Y RETOS DE FUTURO
Los progresos no son uniformes Las regula-ciones que se recogen en la tabla 1 afrontan las resistencias de la industria y su capacidad para plantear iniciativas para burlarlas Los progra-mas y acciones que requieren de recursos y es-fuerzos mantenidos (como los de ayuda a los fumadores o los programas educativos de pre-vencioacuten en las escuelas) se enfrentan a amena-zas derivadas de las restricciones presupuesta-rias y la emergencia de otras prioridades como se ve en la tabla 2
Las interferencias de la industria dirigidas a impedir la regulacioacuten de la promocioacuten del
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
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COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
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similares a las comunidades vecinas(27) aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al antildeo como muestra otro trabajo en esta revista Aunque quienes precisan apoyo maacutes intenso sean una fraccioacuten relativamente pequentildea del total de fumadores los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables ya que su riesgo es muy superior Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempentildear un papel relevante en este campo fomentando la formacioacuten la introduccioacuten de programas estructurados dentro de la cartera de servicios y evaluando sistemaacuteticamente la efectividad de los programas(25)
EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y POLIacuteTICAS
EN ESPANtildeA
La realidad autonoacutemica antildeadioacute complejidad al desarrollo de poliacuteticas homogeacuteneas pero en cambio favorecioacute la adopcioacuten de innovaciones en algunas comunidades autoacutenomas que a me-nudo inspiraron a otras actuando como pione-ras (con la prohibicioacuten de la venta a menores la creacioacuten de espacios sin humo o la restriccioacuten de la promocioacuten) o bien suscitaron la aprobacioacuten de normas de aacutembito estatal Al mismo tiempo la regulacioacuten de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unioacuten Europea llevoacute a la adopcioacuten en Espantildea de diver-sas poliacuteticas de valor preventivo en el campo fis-cal de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente trans-fronterizos (TV radio prensa) En general estos aspectos eran regulados por directivas eu-ropeas que la administracioacuten general del Estado incorporoacute a las normativas espantildeolas
El movimiento de prevencioacuten se fue desa-rrollando y a finales del siglo XX se creoacute el Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de caraacutecter cientiacutefico-profesional orientada a
estimular la prevencioacuten que alcanzoacute una no-table visibilidad mediaacutetica(28) y cierta influen-cia ante el Gobierno La entrada en escena de un movimiento de prevencioacuten organizado en Espantildea fue muy importante al abogar activa-mente por la prevencioacuten(2930) La aprobacioacuten de la Ley 282005 marcoacute un hito Supuso la incorporacioacuten al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco y tambieacuten introdujo diversos aspectos inclui-dos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco firmado y ratificado por Espantildea como parte de la Unioacuten Europea Comportoacute un punto de inflexioacuten claro Esta ley prohiacutebe la venta a menores regula severamente la publicidad y promocioacuten del tabaco y restrin-ge el consumo en lugares de trabajo y espacios puacuteblicos cerrados Aunque inicialmente conte-niacutea amplias exenciones en los sectores de res-tauracioacuten hosteleriacutea y ocio nocturno eacutestas se corrigieron en su revisioacuten en 2010(31) En las ta-blas se resumen los principales programas y po-liacuteticas de prevencioacuten del tabaquismo que se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos separando las poliacuteticas regulatorias que se detallan en la tabla 1 de las intervenciones o programas que requie-ren de recursos especiacuteficos para poder desarro-llarse presentadas en la tabla 2
DIFICULTADES Y RETOS DE FUTURO
Los progresos no son uniformes Las regula-ciones que se recogen en la tabla 1 afrontan las resistencias de la industria y su capacidad para plantear iniciativas para burlarlas Los progra-mas y acciones que requieren de recursos y es-fuerzos mantenidos (como los de ayuda a los fumadores o los programas educativos de pre-vencioacuten en las escuelas) se enfrentan a amena-zas derivadas de las restricciones presupuesta-rias y la emergencia de otras prioridades como se ve en la tabla 2
Las interferencias de la industria dirigidas a impedir la regulacioacuten de la promocioacuten del
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
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COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
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15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
Joan R Villalbiacute et al
Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
11 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
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COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
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tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicacioacuten y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusioacuten de la Ley 282005(32) Estaacute ampliamente documentado coacutemo la industria tabaquera se opone a la regulacioacuten en diversos paiacuteses y tenemos conocimiento de coacutemo actuoacute en Espantildea de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevencioacuten(3132) Aunque la Ley redujo el nuacutemero de puntos de venta en 2005 eacutestos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusioacuten de maacutequinas de venta automaacutetica y la implicacioacuten de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia) La desaparicioacuten de la publicidad maacutes directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promocioacuten como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y peliacuteculas o bien patrocinios maacutes sutiles algo documentado tambieacuten en otros paiacuteses
La entrada en vigor en 2006 de la regulacioacuten sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efec-tivo y coacutemo hubo inicialmente niveles varia-bles de cumplimiento(33) El contrabando orga-nizado por las grandes multinacionales fue una caracteriacutestica de la deacutecada de los noventa pose-yendo bases en Gibraltar y en Andorra Alcanzoacute cuotas de mercado cercanas al 20 hasta que la intervencioacuten de la Unioacuten Europea consiguioacute cambiar el panorama(34) Uacuteltimamente pare-ce haber reaparecido en Gibraltar empleando nuevos canales
Actualmente la aparicioacuten de los dispositi-vos electroacutenicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas Por un lado parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros retenidos en su adiccioacuten a la nicotina por un producto que se promueve
como menos dantildeino Por otro se acompantildean de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o expliacutecitos que fomentan el fu-mar La Directiva Europea de productos de ta-baco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las caracteriacutesticas y los contenidos de los cigarrillos electroacutenicos y liacutequidos de recar-ga que se comercializan en la Unioacuten Europea e introdujo algunas limitaciones en su promo-cioacuten Parece que en Espantildea el uso de estos pro-ductos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras aunque entre adolescentes los niveles de experimentacioacuten al-canzan el 20(35)
En el contexto internacional se desarrolloacute la Escala de Control del Tabaquismo (ECT) que mide el grado de desarrollo de las principales poliacuteticas(36) de modo que facilita el progreso de los paiacuteses en la aplicacioacuten de medidas y fomenta las comparaciones (ver la web wwwtobaccocontrolscaleorg) La ECT correspondiente al antildeo 2016 situacutea a Espantildea en la octava posicioacuten entre 35 paiacuteses europeos Ademaacutes del margen de mejora en varias poliacuteticas algunas medidas apenas se han desarrollado Por ejemplo el precio del tabaco nos situacutea lejos de los paiacuteses liacutederes en control del tabaco y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reduccioacuten de la prevalencia especialmente entre las clases maacutes desfavorecidas(21) Ademaacutes las campantildeas de publicidad en los medios de comunicacioacuten son erraacuteticas y con cobertura modesta Tampoco contamos con una liacutenea telefoacutenica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco como asiacute se hace en otros paiacuteses (parcialmente paliado con la web wwwpuedesdejarloes) Finalmente el empaquetado geneacuterico que ha mostrado su efectividad en los paiacuteses en que se ha implantado es una medida pendiente de adoptar en nuestro paiacutes
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COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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COacuteMO SEGUIR AVANZANDO
En nuestra situacioacuten actual la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio interpretando que ya se han adoptado las poliacuteticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora Sin embargo la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio La promocioacuten de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hosteleriacutea la mercadotecnia de los dispositivos electroacutenicos para fumar y el creciente uso de las redes sociales para promo-cionar el tabaco muestran coacutemo se pueden ero-sionar las poliacuteticas de prevencioacuten y revertir los progresos conseguidos
Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios baacutesicamente orientados al cese del consumo Es una respuesta que no suscita controversias y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomeacutedica provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten De hecho el tratamiento del tabaquismo estaacute incluido formalmente en el cataacutelogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Probablemente lo maacutes importante sea el rol activo de los servicios de atencioacuten primaria pues a un problema que afecta a una proporcioacuten tan grande de la poblacioacuten no se le puede dar respuesta desde unidades especiacuteficas Pero aquiacute juegan tambieacuten un papel clave la disponibilidad de terapias farmacoloacutegicas y psicoloacutegicas de apoyo la existencia de recursos especiacuteficos como las unidades de tabaquismo y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las liacuteneas telefoacutenicas o los meacutetodos de apoyo por correo o las redes sociales Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promocioacuten de la industria siguen generando habriacutea que movilizar un volumen
de recursos considerable que nuestro sistema sanitario estaacute lejos de haber dedicado a este problema
UN ESQUEMA PARA PROGRESAR MPOWER
Para fomentar el progreso la OMS ha pro-puesto la estrategia MPOWER como guiacutea para la accioacuten en los diversos paiacuteses a partir de las grandes liacuteneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco(3) MPOWER es el acroacutenimo en ingleacutes de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia M por monitorizar (monitor en ingleacutes) la epidemia P por proteger (protect en ingleacutes) del humo de segunda mano O por ofrecer (offer en in-gleacutes) ayuda para dejar de fumar W por advertir (warn en ingleacutes) del dantildeo que hace el tabaco E por hacer cumplir (enforce en ingleacutes) la prohi-bicioacuten de la publicidad del tabaco y finalmente R por subir (raise en ingleacutes) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y asiacute dis-minuir su uso La estrategia MPOWER se con-vierte en un plan completo para cualquier paiacutes con medidas que facilitan una perspectiva am-plia e integral(37) Sus contenidos e implantacioacuten en nuestro contexto se revisan a continuacioacuten
Monitorizar Sin datos de la evolucioacuten de la epidemia se hace difiacutecil valorar los retos pen-dientes y ajustar las acciones de prevencioacuten asiacute como apreciar los progresos conseguidos La informacioacuten maacutes baacutesica es la de las ventas de tabaco completada por la derivada de encues-tas poblacionales y a adolescentes en el marco escolar
En Espantildea la informacioacuten sobre ventas la compila el Comisionado para el Mercado de Tabacos del Ministerio de Hacienda (que no incluye datos de las Islas Canarias) Entre las encuestas poblacionales destacan la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud hay otras como la EDADES y las
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
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una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
Joan R Villalbiacute et al
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de aacutembito autonoacutemico o local Respecto a las encuestas a adolescentes escolarizados la encuesta ESTUDES realizada por el Plan Nacional sobre Drogas cada dos antildeos a los estudiantes de 14-18 antildeos es la maacutes utilizada Hay otras encuestas a adolescentes de aacutembito autonoacutemico local o incluso internacionales
Proteger La demostracioacuten de los efectos de la exposicioacuten al humo ambiental de tabaco (HAT) sobre la salud obliga a regular esta exposi-cioacuten El HAT se considera carcinoacutegeno por la Agencia Internacional de Investigacioacuten sobre el Caacutencer (IARC) y es uno de los agentes causan-tes de caacutencer laboral al que estaacute expuesta una mayor proporcioacuten de la poblacioacuten ocupada(38) Ademaacutes desencadena episodios coronarios en personas de riesgo(39) Por ello hay que adoptar normativas rigurosas sobre espacios sin humo Eacutestas suscitan amplio consenso social y la ma-yoriacutea de las personas fumadoras las acepta y cumple En su proceso de implantacioacuten suele emerger una pequentildea minoriacutea que se resiste a respetarlas de modo que las normas adoptadas han de aplicarse con rigor
En nuestro paiacutes las normativas parciales existentes desde los antildeos ochenta se cumpliacutean soacutelo parcialmente pero la entrada en vigor de la Ley 282005 cambioacute totalmente el panorama Con la excepcioacuten inicial (corregida desde 2010) de bares restaurantes y espacios de ocio nocturno la prohibicioacuten de fumar en espacios puacuteblicos cerrados es la norma y repercute en una disminucioacuten de la prevalencia de exposicioacuten al HAT incluso en ambientes como los hogares no regulados por ella(4041) Su aplicacioacuten se confiacutea a las comunidades autoacutenomas Aunque el buen cumplimiento es general hay aacutembitos doacutende persisten algunos problemas En el sector de la hosteleriacutea la proliferacioacuten de terrazas semicerradas o el retranqueamiento de las puertas crean problemas En algunos entornos se detectan dificultades para especificar quieacuten es responsable quieacuten puede inspeccionar su cumplimiento y
para la operatividad de circuitos claros aacutegiles y factibles de sancioacuten Pese a ello los datos existentes sugirieren niveles altos de aceptacioacuten y cumplimiento por parte de los fumadores asiacute como cambios percibidos por la poblacioacuten y objetivados mediante estudios ambientales(41) Las limitaciones para fumar en espacios puacuteblicos cerrados y centros de trabajo pueden favorecer el cese del consumo aunque no sea este su objetivo principal Ademaacutes tienen un probable efecto preventivo en los menores que perciben el fumar como algo que no es normal
El CNPT y otras sociedades cientiacuteficas y pro-fesionales en el aacutembito de la salud hacen puacutebli-cos diferentes posicionamientos pidiendo que la prohibicioacuten de fumar se extienda a diferentes espacios al aire libre de uso puacuteblico ademaacutes de a los parques infantiles o los recintos escolares y sanitarios ya amparados en la ley actual (ins-talaciones deportivas y de espectaacuteculos para-das y andenes de transporte puacuteblico playas y otros espacios naturales etc) asiacute como en espa-cios privados como los vehiacuteculos particulares Tambieacuten se propone que el uso de cigarrillos electroacutenicos esteacute prohibido en todos los lugares donde estaacute prohibido fumar(4)
Ofrecer ayuda La implicacioacuten de los profesio-nales sanitarios en el abandono de tabaco por parte de sus pacientes fumadores es habitual pero auacuten no sistemaacutetica La atencioacuten primaria de salud es el espacio principal para la inter-vencioacuten pero es tambieacuten apropiada en muchos otros entornos sanitarios donde se atienden si-tuaciones en las que el tabaco es un factor re-levante Maacutes allaacute de la miacutenima formacioacuten pre-cisa las condiciones de trabajo condicionan la disponibilidad de tiempo por parte de los pro-fesionales Sin embargo la continuidad de la atencioacuten primaria facilita un abordaje sistemaacute-tico y progresivo El uso de teacutecnicas de entre-vista motivacional es una poderosa herramienta para favorecer el cambio en los pacientes fu-madores(26)
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
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En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
Joan R Villalbiacute et al
14 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
13 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
En Espantildea no se dispone de liacuteneas telefoacuteni-cas de apoyo al cese del consumo salvo expe-riencias concretas de cobertura limitada nada comparable a la experiencia del Reino Unido Los programas esporaacutedicos del tipo ldquodiacutea mun-dial sin tabacordquo o ldquoquit and winrdquo evolucionaron hacia la ldquosemana sin humordquo a finales de mayo una iniciativa que se ha ido extendiendo desde la atencioacuten primaria de salud hacia otros aacutem-bitos(40) Las experiencias de apoyo a distancia por correo de antildeos atraacutes evolucionan con las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten (webs SMS WhatsApp Facebook) El movimiento de prevencioacuten sigue reclamando medidas enca-minadas a facilitar el acceso de la poblacioacuten fu-madora a tratamientos efectivos asiacute como una adecuada financiacioacuten puacuteblica de los diferentes tratamientos que han demostrado efectividad y seguridad en la cesacioacuten tabaacutequica(4)
Advertir Advertir del dantildeo que causa el taba-co sigue siendo una tarea crucial En los uacutel-timos antildeos la inclusioacuten de advertencias sa-nitarias muy visibles y con apoyo graacutefico ocupando el grueso de la superficie de los pa-quetes de tabaco se ha convertido en una he-rramienta de comunicacioacuten con los fumadores Tradicionalmente la realizacioacuten de campantildeas de publicidad sobre el dantildeo que causa el taba-co y los beneficios de dejar de fumar son una importante estrategia preventiva desarrollada muy activamente en algunos paiacuteses Las orga-nizaciones implicadas en la prevencioacuten se es-fuerzan desde hace antildeos por suscitar en los me-dios de comunicacioacuten mensajes favorables a la prevencioacuten y al abandono del tabaco por parte de los fumadores En buena parte se basan en la difusioacuten de los estudios de investigacioacuten y la situacioacuten de la epidemia en cada contexto Asiacute contribuyen a configurar la opinioacuten puacuteblica so-bre el tabaco y a desvelar los manejos de la in-dustria tabaquera
En Espantildea los medios de comunicacioacuten tie-nen un papel muy relevante en el desarrollo de
un clima social favorable a la prevencioacuten que fue la base para los cambios normativos sobre publicidad y espacios libres de humo de los que nos beneficiamos(2842) En cambio las campantildeas de publicidad sobre el tabaco se limitan a accio-nes puntuales en general de alcance modesto y bajo presupuesto (pese a excelentes campantildeas puntuales en alguna Comunidad Autoacutenoma) Por lo que respecta a las advertencias sanita-rias en los paquetes eacutestas siguen desde hace antildeos las directivas europeas sobre productos de tabaco que han permitido un importante pro-greso El CNPT y diversas organizaciones sani-tarias proponen la incorporacioacuten del empaque-tado geneacuterico de los productos del tabaco que en pocos antildeos se ha implantado en un nuacutemero creciente de paiacuteses(4)
Hacer cumplir La publicidad estaacute hoy satisfacto-riamente regulada en Espantildea que hasta hace poco era el paiacutes de la Unioacuten Europea maacutes permisivo con la promocioacuten del tabaco Persisten proba-blemente acciones de promocioacuten maacutes sutiles el consumo de tabaco y los diaacutelogos sobre el mismo en algunas teleseries y peliacuteculas su presencia en portadas de revistas o discos y su consumo visi-ble por parte de personajes mediaacuteticos Los perfi-les de personas con influencia en redes sociales se utilizan para promover el tabaco Son formas de promocioacuten cuyo abordaje en un estado de derecho que respeta la libertad de expresioacuten no resulta faacute-cil La implantacioacuten de los dispositivos electroacuteni-cos que proporcionan nicotina plantea nuevos re-tos Su publicidad estaacute escasamente regulada y su promocioacuten se ha convertido en un estiacutemulo a su uso con imaacutegenes que recuerdan la publicidad ta-baquera del pasado con claros indicios de inver-sioacuten creciente por parte de la industria tabaquera Seriacutea muy deseable como aboga el CNPT que la promocioacuten y la publicidad de los cigarrillos elec-troacutenicos esteacute sujeta a las mismas limitaciones que se aplican en el caso de los productos del tabaco(4)
Subir el precio mediante impuestos Parece oportuno elevar el precio del tabaco mediante
Joan R Villalbiacute et al
14 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
Joan R Villalbiacute et al
14 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
una poliacutetica fiscal orientada a la salud Estaacute bien establecido que los incrementos de impuestos que comportan subidas del precio del tabaco se traducen en un menor consumo En la Unioacuten Europea el tabaco tiene un impuesto especial ademaacutes del IVA (como lo tienen otros produc-tos de relevancia sanitaria como el alcohol y los combustibles) Estaacute emergiendo el intereacutes por las regulaciones orientadas a garantizar un pre-cio miacutenimo del tabaco para contrarrestar asiacute las taacutecticas de la industria para mantener productos de bajo coste(43)
En Espantildea los incrementos de impuestos so-bre los cigarrillos de tabaco negro derivados de la Directiva Europea sobre fiscalidad del taba-co en los antildeos 1990 se tradujeron en importan-tes proporciones de abandono del tabaco por parte de varones de edad media y clase baja En los uacuteltimos antildeos la estructura del impues-to se ha ajustado de modo que se ha mitigado la oferta de marcas baratas de cigarrillos aun-que el precio del tabaco sigue siendo bajo en el contexto europeo Se ha pasado de una estruc-tura de impuestos fijados exclusivamente en un porcentaje del precio a incorporarse importes lineales de mayor capacidad preventiva(44) Por otra parte los productos de tabaco en picadura o similares asiacute como los puros y puritos mantie-nen cargas fiscales inferiores a las de los ciga-rrillos lo que se ha traducido en un incremento de su consumo(45) Deberiacutea revisarse esta situa-cioacuten para elevar el precio de venta de los pro-ductos del tabaco y los cigarrillos electroacutenicos y evitar que la picadura y otros productos del tabaco novedosos esteacuten sujetos a una menor fis-calidad(4)
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Soriano JB Rojas-Rueda D Alonso J Antoacute JM Cardona PJ Fernaacutendez E et al La carga de enfermedad en Espantildea resultados del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016 Med Clin (Barc) 2018 151171ndash90
2 Ariza C Villalbiacute JR (Eds) El tabaquismo en Espantildea situacioacuten actual y perspectivas para el movimiento de prevencioacuten Barcelona Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo y Sociedad Espantildeola de Salud Puacuteblica y Administracioacuten Sanitaria 2000 Disponible en http wwwcnpteslistado-recursosaspid_categoria=23ampid_ subcategoria=-1amppagina=14
3 WHO report on the global tobacco epidemic the MPOWER package Geneva World Health Organization 2008
4 Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo De-claracioacuten de Madrid-2018 por la salud y para el avance de la regulacioacuten del tabaco en Espantildea Disponible en http wwwcnptesdocumentacionpublicaciones952eada3a05 d805dbef5a769714d81452aa204eafea966c2a79718fa790 6a3a6pdf
5 Borras JM Fernaacutendez E Schiaffino A Borrell C La Vecchia C Pattern of smoking initiation in Catalonia (Spain) from 1948 to 1992 Am J Public Health 2000 90 1459-62
6 WHO report on the global tobacco epidemic 2017 monitoring tobacco use and prevention policies Geneva World Health Organization 2017
7 Lopez AD Collishaw NE Piha T A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries Tob Control 1994 3 242-7
8 Thun M Peto R Boreham J Lopez AD Stages of the cigarette epidemic on entering its second century Tob Control 2012 2196-101
9 Fernandez E Schiaffino A Borragraves JM Shafey O Villalbiacute JR La Vecchia C Prevalence of cigarette smoking by birth cohort among males and females in Spain 1910-1990 Eur J Cancer Prev 2003 1356-60
10 Schiaffino A Fernandez E Borrell C Garciacutea M Borragraves JM Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992 Eur J Public Health 2003 13 56-60
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
EL CONTROL DEL TABAQUISMO EN ESPANtildeA SITUACIOacuteN ACTUAL Y PRIORIDADES
15 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
11 Shafey O Fernaacutendez E Thun M Schiaffino A Dolwick S Cokkinides V Case studies in international tobacco surveillance Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain 1982-1997 Cancer 2004 100 1744-49
12 Villalbiacute JR Salvador T Granero L El movimiento de prevencioacuten y su organizacioacuten papel del Comiteacute Nacional para la Prevencioacuten del Tabaquismo En Jimeacutenez Ruiz CA Fagerstrom KO (Eds) Tratado de tabaquismo Madrid Grupo Aula Meacutedica 2004 571-80
13 Smith DR Leggat PA An international review of tobacco smoking in the medical profession 1974-2004 BMC Public Health 2007 7115
14 Martiacutenez C Martiacutenez-Saacutenchez JM Antoacuten L Riccobe-ne A Fu M Quiroacutes N et al Prevalencia de consumo de tabaco en trabajadores hospitalarios metaanaacutelisis en 45 hospitales catalanes Gac Sanit 2016 3055-8
15 Banegas JR Diacuteez-Gantildean L Epidemiologiacutea del tabaquismo Morbimortalidad En Jimeacutenez-Ruiz C Fagerstrom KO Tratado de tabaquismo Madrid Aula Meacutedica 2004 11-27
16 Usera-Clavero M La Parra-Casado D Caballero P Vives-Cases C Gil-Gonzaacutelez D Smoking prevalence inequalities among Roma and Non-Roma population in Spain between 2006 and 2014 J Immigr Minor Health 2019 Feb 1 doi 101007s10903-019-00863-z
17 Liu S Zhang M Yang L Li Y Wang M Huang Z et al Prevalence and patterns of tobacco smoking among Chine-se adult men and women findings of the 2010 national smoking survey J Epidemiol Community Health 2017 71 154ndash161
18 Perales J Checa I Espejo B Current active and passi-ve smoking among adults living with same sex partners in Spain Gac Sanit 2018 32(6)547-552
19 Raich A Pinet C Ballbe M Mondon S Tejedor R Arnau A et al Multimodal treatment for smoking cessa-tion with varenicline in alcoholic methadone-maintained
and psychotic patients A one-year follow-up Tobacco Induced Diseases 2018 16 58
20 Iglesias Sanmartiacuten JM Furio Martinez A Clemen-te Jimeacutenez L Barchilon Cohen V Minueacute-Lorenzo C Attitudes towards anti-smoking legislation and prevalence of tobacco consumption in Spanish primary healthcare personnel Tobacco Prevention amp Cessation 2019 5 9
21 Hu Y van Lenthe FJ Platt S Bosdriesz JR Lahelma E Menvielle G et al The impact of tobacco control policies on smoking among socioeconomic groups in nine European countries 1990-2007 Nicotine Tob Res 2017 191441-9
22 Prochaska JO Velicer WF Guadagnoli E Rossi JS Patterns of change dynamic typology applied to smoking cessation Multiv Behav Res 1991 26 83-107
23 Fu M Fernaacutendez E Pascual JA Martiacutenez-Saacutenchez JM Agudo A Moncada A Nebot M Borragraves JM for the DCOT Study Investigators Stages of change smoking characteristics and cotinine concentrations in smokers Setting priorities for smoking cessation Prev Med 2011 52139-45
24 Nebot M Cabezas C Oller M Consejo meacutedico con-sejo de enfermeriacutea y chicle de nicotina para dejar de fumar en atencioacuten primaria Med Clin (Barc) 1990 95 57-61
25 Martiacutenez C Castellano Y Andreacutes A Fu M Antoacuten L Ballbegrave M et al Factors associated with implementation of the 5Arsquos smoking cessation model Tob Induc Dis 2017 15 41
26 Cabezas C Advani M Puente D Rodriguez-Blanco T Martin C ISTAPS Study Group Effectiveness of a step-ped primary care smoking cessation intervention cluster randomized clinical trial (ISTAPS study) Addiction 2011 1061696-706
27 Azagra MJ Echauri M Peacuterez Jarauta MJ Mariacuten P Financiacioacuten puacuteblica de los faacutermacos para dejar de fumar utilizacioacuten y coste en Navarra (1995ndash2007) Gac Sanit 2010 24428-30
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4
Joan R Villalbiacute et al
16 Rev Esp Salud Puacuteblica 20199315 de julio e201907044
28 Observatorio de la Comunicacioacuten Cientiacutefica y Meacutedica de la Universitat Pompeu Fabra Medicina comunica-cioacuten y sociedad Informe Quiral 1999 Barcelona Rubes Editorial 2000 121
29 Coacuterdoba R Villalbiacute JR Salvador T Loacutepez V El proceso para la adopcioacuten de una legislacioacuten eficaz en la prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea Rev Esp Salud Puacuteblica 2006 80 631-45
30 Fernaacutendez E Villalbiacute JR Coacuterdoba R Lecciones aprendidas en el control del tabaquismo en Espantildea Salud Puacuteblica de Meacutexico 2006 48(Supl 1)S148-S154
31 Fernaacutendez E Nebot M Spain Beyond the lsquoSpanish modelrsquo to a total ban Tob Control 2011 206-7
32 Escolagrave C Licencia para matar Una historia del tabaco en Espantildea Barcelona Peniacutensula 2016
33 Clemente Jimeacutenez ML Bartolomeacute Moreno C Rubio Aranda E Martiacuten Cantera C Puente D Sobradiel Sierra N Actitudes de los espantildeoles frente a los espacios libres de humo de tabaco Aten Primaria 2012 44 138-44
34 Joosens L Raw M How can cigarette smuggling be reduced BMJ 2000 321 947-50
35 Observatorio Espantildeol de las Drogas y las Adiccio-nes Informe 2018 Alcohol tabaco y drogas ilegales en Espantildea Disponible en httpwwwpnsdmscbsgobes profesionalessistemasInformacionsistemaInformacion pdfESTUDES_2018_Informepdf
36 Joosens L Raw M The Tobacco Control Scale 2016 in Europe Brussels Association of European Cancer Leagues 2017
37 Fernaacutendez Muntildeoz E Martiacutenez Martiacutenez C Saltoacute Ce-rezuela E El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia MPOWER En Jimeacutenez-Ruiacutez C Fagerstroumlm KO Tratado de Tabaquismo (3ordf ed) Madrid Aula Meacutedica 2012 p 483-490
38 International Agency for Research on Cancer Tobacco smoke and involuntary smoking IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Lyon IARC 2004 Vol 38
39 Institute of Medicine Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects making sense of the evidence Washington DC The National Academies Press 2010 59-94
40 Clemente Jimeacutenez ML Solbes Caro A Amador Rome-ro FJ Aguilera Garciacutea L Cabezas Pentildea C Coacuterdoba Garciacutea R et al Tres laquoSemanas Sin Humoraquo un paso maacutes allaacute en la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad Aten Primaria 2003 32 163-8
41 Fernaacutendez E Fu M Peacuterez-Riacuteos M Schiaffino A Sure-da X Loacutepez MJ Changes in secondhand smoke exposure after smoke-free legislation (Spain 2006-2011) Nicotine Tob Res 2017 191390-4
42 Fernaacutendez E Tobacco and health The changing role of the media MEgraveTODE Sci Studies J 2016 6221-5
43 Whitehead R Brown L Riches E Rennick L Armour G McAteer J et al Strengths and limitations of tobacco taxation and pricing strategies Edinburgh NHS Health Scotland 2018 Disponible en httpwwwhealthscotland scotmedia1829rapid-evidence-review-strengths-and-limitations-of-tobacco-taxation-and-pricing-strategiespdf
44 Loacutepez-Nicolaacutes A Pinilla-Domiacutenguez J Prevencioacuten del tabaquismo en Espantildea hacia poliacuteticas de impacto fuerte Madrid Comiteacute Nacional de Prevencioacuten del Tabaquismo 2006 Disponible en httpwwwcnptesdoc_pdfInfor-me_fiscalidadpdf
45 Loacutepez-Nicolaacutes Aacute Cobacho MB Fernaacutendez E The Spanish tobacco tax loopholes and their consequences Tob Control 2013 22(e1)e21-4