Efectos y Complicaciones de Dispositivos Intrauterinos
Francisco A. Quiroz, MD, FACR, SRU, FAIUM
Objetivos
Describir los DispositivosIntrauterinos de uso actual y mecanismo de accion
Revisar las caracteristicassonograficas y de Imagen de DIU
Analizar las complicaciones en uso de DIU y manifestaciones de imagen
Anticoncepcion
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son los metodos mas utilizados de anticoncepcion a nivel mundial
Mundialmente 12 % de mujeres en edad reproductiva usan DIU – solamente 1 % en USA
Escandinavia 18 % usan DIU
China 33 %
USA 80’s a 2000 uso del DIU 8 % a 2 %
Anticoncepcion
• Los dispositivosintrauterinos (DIU) son los metodos mas utilizados de anticoncepcion a nivelmundial – 168 millones
• 83 % Asia – 33 % China
• Escandinavia 18 %
• USA 0.8 % 1995 - 5 %
America Latina y caribe 4 %
Contraception 2014;89:162Natl Health Stat Report 2012 (60) 1-25
Formas Varias de Anticoncepcion Femenina: Metal Caps and Studs - 1934
Historia
1909 Dr. Richard Richter (Polonia) describio anillo intrauterino
1920 – 1930 Ernst Gräfenberg(Alemania) describio anillo de plata
1934 Ota (Japon) anillo
1944 Herbert Hall – Anillo aceroinoxidable
1968 Hugh Davis – Dalkon Shield
Herbert Hall Ring
Anillo de Grafenberg
Ernst Gräfenberg (1929)
Anillo de plata
DIU
Tipos Basicos :
Inertes
• Diseñados crear reaccion inflamatoria
Contenido de cobre (primera y segunda generacion)
Contenido hormonal
DIU’s Inertes
Margulis Spiral (Gynecoil; Ortho Pharmaceutical)
Lippes Loop (Ortho pharmaceutical)
Saf-T-coil (Julius Schmid laboratories)
DIU InerteAnillo Acero Inoxidable
DIU’s Contenido Cobre
1a Gen - 7 de Cobre(G.D. Searle& Co.)
2ª Gen – Nova T (Leiras Oy, Turku)
3ª Gen – ParaGard (GynoPharma) Multiload Cu 375
DIU – Mecanismo de Accion
Prevencion de fertilizacion
• Diferentes formas de acuerdo a DIU
• DIU – cobre
Libera elementos de cobre al endometrio
Disminuye motilidad espermatozoides
Irritacion del endometrio
Posible efecto ovicida
J Obstet Gynaecol Can 2016;38:182
Imagen - US
DIU Contenido Cobre
Forma T o 7
Tipicamente vastago recto ecogenico denso
Artificio “ring down” detras del DIU
Sombra acustica posterior
Cubierta de sulfato de bario - RX
DIU ParaGard
T Cobre - Paragard
Contenido Hormonal
Progestasert (Alza Corporation)
Progesterona natural
Mirena (Leiras Oy)
Progestageno sintetico
Mirena DIU
Marco polietileno forma T
32 mm vastago vertical
32 mm porcion horizontal – brazos(sulfato de bario )
Vastago – reservorio contiene mezcla de levonorgestrel y silicon cubierto pormembrana de silicon
Mirena
Mecanismo accion
• Levornogestrel liberado incrementos 20 µg por dia a cavidad uterina
Supresion uniforme proliferacionendometrial
Decidualizacion estroma - Subsecuentehistologia inacticva
• Alteracion ambiente uterino toxico paraviabilidad y motilidad del esperma y fertilizacion
Reiner.Ultrasound Quarterly 2012
DIU Contenido Hormonal
Mirena (Bayer) - Levonorgestrel
Kyleena (Bayer) - Levonorgestrel
Skyla (Bayer) - Levonorgestrel
Liletta (Allergan) - Levonorgestrel
DIU Contenido Hormonal
Tamaño
Cantidad de componente hormonal (levornogestrel)
Dosis de liberacion hormonal
Duracion
• 3 a 12 años
DIU Contenido Hormonal
Mirena 520 mg 20.0 mcg/dia
Kyleena 19.5 mg 18.6 mcg/dia
Skyla 13.5 mg 14.0 mcg/dia
Liletta 52.0 mg 18.6 mcg/dia
Mirena DIU
Dificil de visualizar
Apariencia caracteristica con sombra acustica entre extremo ecogenico proximal y distal
Hilos ecogenicos
Mirena- Sombra
DIU – 3D US Vaginal
US puede fallar en deteccion de malposicion del DIU en 9 %
3-D USTV mas certero tipo y localizacion DIU – 95 %• Volumen de interes – sombra acustica
• Vista frontal Ultrasound Obstet.Gynecol 1997;10:289
JUM 2006;25:613
3D - US
Sonografia transvaginal 3 – D proveeinformacion util en localizacion y tipode DIU con visualizacion simultaneade todas las partes del DIU
Mirena 3D-VR
DIU – Efectos Secundarios
Sangrado
Dolor o dismenorrea
Efectos hormonales secundarios
Quistes ovaricos funcionales
Infeccion (EPI)
Embarazo Ectopico
J Obstet Gynaecol Can 2016;38:182
DIU – ComplicacionesMalposicion
Expulsion
Desplazamiento
Incrustacion
Perforacion
DIU - Expulsion
Parcial o completa a traves del oscervical externo
Factores de riesgo
• Primer año de uso
• Implantacion inmediata post parto
• Distorsion severa cavidad endometrial
Utero bicorne
Fibromas submucosos grandesContraception 2010;82:45
Contraception 1992;46:427
Expulsion DIU
Tasa expulsion 2.3 % DIU cobre
3.4 % para Mirena
• Mayor cuando se coloca inmediatamente periodo post parto despues de parto vaginal
• Primeros 3 meses despues insercion
Muller. Contraception 2005;72:192
DIU - Desplazamiento
Rotacion o posicion inferior ensegmento uterino inferior o cervix
Ocurre hasta 25 % de pacientes
> 3 cm entre DIU y fondo uterino
DIU cobre desplazado tiene menoreficacia
DIU hormonal eficacia similar enposicion alta o baja
Obstet Gynecol 1993;81:112
Posicion Baja – Intramural Horizontal
Malposicion DIU
Segmento medio, inferior o cervix
Dolor especialmente durante copula
Cesarea previa migracion hacia la cicatriz
Vastago o porcion horizontal en el miometrio• Porcion horizontal baja en el utero
• Posicion anteroposterior
DIU - Incrustacion
Penetracion del miometrio por brazo o vastago del DIU sin extension a traves de la serosa
Ocurre hasta en 18 % de pacientes
Mas comun en mujeres con menordiametro del fondo endometrial
Mayor sensibilidad en deteccion con US-3D
Asociado con dolor o sangrado anormalUltrasound Obstet Gynecol 2009;34:110
Posicion Baja – Intramural Horizontal
DIU - Perforacion
Parcial o completa
Ocurre al tiempo de insercion en 1-2 casospor 1000
Mas frecuente en colocacion en post partotemprano (6 meses) y pacientes lactantes
Desde asintomaticos hasta dolor abdominal severo o sangrado
Confirmacion por radiografia o CT
Perforacion
Tasa perforacion 1 – 2 por 1000
• Colocacion por operador inexperto
• Colocacion < 6 meses post parto
• Mujeres con menos embarazos previos
• Mujeres con numero grande de embarazos fallidos
Caliskan. Eur J Contracept Report health care 2003;8:150
Falla en Localizar Hilos
DIU ha sido expulsado
DIU en utero en posicion normal o anormal
DIU perforado pared uterina
Falla visualizar DIU por USRadiografia simple de abdomen y pelvisCT – localizacion mas certeradel DIU extrauterino para manejo apropiado
DIU Expulsion
DIU Expulsion
Embarazo y DIU
DIU + embarazo intrauterino
• < 2 % por 100 inserciones
• Riesgo infeccion
• Aborto
• Parto prematuro
DIU tipicamente es retirado
DIU y Embarazo Ectopico
Embarazo ectopico mas comun en mujeresusando DIU vs otras formas de anticoncepcion
Mujeres con DIU + prueba positiva de embarazo asumir embarazo ectopico hasta demostrar lo contrario
15-50 % embarazos con DIU son ectopicos
Menor riesgo con DIU hormonal (0.02-0.2 %/100) vs cobre (0.08-0.8/100)
J Obstet Gynaecol Can 2016;38:182
DIU + Emb Intrauterino
Anticonceptivos
Otros:
Anillo Nuva
Subcutaneo
• Nexplanon
Control de natalidad permanente
• Essure
Conclusiones
Imagen importante en valoracion de DIU
• Posicion correcta para ser efectivo
• Valorar complicaciones
US transvaginal + 3 usadocomunmente
• Importante conocimiento diferentestipos
CT/MR valoracion complicaciones