Efectes del tabac i de l’alcohol
en la salut de les persones VIH.
Elisabet Deig
Unitat de Malalties Infeccioses - VIH
Hospital General de Granollers
Vivint amb l’VIH/SIDA:
I Jornades de promoció de la salut i qualitat de
vida per a persones amb VIH/SIDA
Barcelona 18-19 de Maig de 2004
TABAC
VIH en l’actualitat
Una d’aquestes complicacions és:
• Malalties cardíaques:
• Infarts, angina de pit..., que
s’agrupen en el que s’anomena:
CARDIOPATIA ISQUÈMICA
VIH i Cardiopatia Isquèmica (1) Autor Cita n Conclusions
Vittecoq D AIDS 2003 Apr 5´5 x 1000 French Hospital Datab on HIV 1´5 x 1000 Registre MONICA-France No conclusions sobre IP
Saves M Clin Infect Dis 2003 Jul
274 ? + IP 527 ? HIV-
APROCO-MC Study MONICA-France Inici IP, Edat 35-44. El RR als 5 anys de CHD 1.20 ?
i 1.59? Atribuïble a tabac: 65% ? y 29% ?
Holmberg, HOPS CROI 2002 Lancet 2002
5672 VIH+ La freqüència de IAM augmenta post 1996. Rebre IP OR 7.1, ajustat per altres FR OR 6.5
Bozzette SA, veterans
N Engl J Med 2003 36766 VIH+ No evidència d’augment d’admissions o mortalitat CV amb HAART. La mort Total disminueix del 21.3% al 5% (93-01)
Klein CROI 2003 4408 HIV+ 39425 HIV-
5´5 x 1000 persona/any (ajustat per edat) 2´8 x 1000 persona/any Seguiment a 7 anys.
Moore RD CROI 2003 2672 Similars resultats que DAD 10´5 x 1000 pers/any
Friis-MØller F DAD CROI 2003 23468 600: risc d’IAM en 3 anys?: 0.30% Naive vs 1.07 on HAART Pot augmentar amb el seguiment,...
VIH i Cardiopatia Isquèmica (2)
• Any 2002: Total de pacients controlats en l’Unitat: 406.
• Any 2002: 6 events en 5 pacients:
- 5 IAM
- 1 Angor post IAM
- 1 Mort sobtada
• Edat mitja: 41.6 anys (33-62)
0
1
2
3
4
5
A.Familiars
HTA
DL
DM
Tabac
Lipodistrofia
Factors de Risc (1)
Edat
Gènere masculí
Lipoproteïna (a)
Genètics - inclou la història familiar de malaltia coronaria -
Gens candidats -
lipoproteinlipasa,
fibrinògen, altres -
Colesterol Total
Colesterol LDL
Triglicèrids
Diabetis, Sdr.
d’insulinorresistència
Hipertensió arterial
Homocisteïna
Hemostàsia - fibrinògen -
Increment dipòsits de ferro
Biològics
Hàbit tabàquic
Infecció -clamydia pneumoniae,
citomegalovirus, immunocomplexes-
Socioeconòmic -ingressos baixos-Baix nivell cultural
Dieta -àcids grassos saturats, sal-
D’entorn
No ModificablesModificables
Classificació dels factors de risc cardiovascular
Gènere femení
Genètics - genscandidats:paraoxonasa, altres -
Colesterol HDL
Índex de massa corporal adequat
Tractament hormonal substitutiu ?
Biològics
Dieta - Antioxidants, àcidsomega 3, Polifenols, àcidsgrassos mono i poliinsaturats,vitamines C, E, B12, àcid fòlic,Seleni-
Activitat física Consum d’alcohol Suport social (?) Nivell cultural alt
D’entorn
No ModificablesModificables
Classificació dels factors protectors de risc cardiovascular
*Marrugat et al. Cardiovascular Risk factors 1998;8:196-201
Factors de Risc (3)
Factors de Risc (2): malalts
amb infecció per VIH
72,2
7,6
37,6
9,6
4,9
14,5
-10,3
-20 0 20 40 60 80 100
HTA
Tabac
HDL < 40
Antec. Familiars
HDL > 60
Edat >45 (55 en D)
C Isquèmica o Equiv
Factors de Risc (4)
Antecedents Familiars
19%
81%
Risc Cardiovascular No Risc Cardiovascular
e.
Antecedents Personals
12%
88%
Risc Cardiovascular No Risc Cardiovascular
0
2
4
6
8
Diabetes Cardiopatia Isquèmica Malaltia Vascular HTA
0
2
4
Diabetes HTA Sobrepès Dislipèmia coneguda
Factors de Risc (5)
74%
12%
14%
Fumadors Exfumadors No fumadors
% de fumadors VIH+ a la població controlada en el nostre centre
Ribell M, Martínez E, Deig E, Soler A, Pedrol E. Lipodystrophy, lipid and carbohydrate
metabolism disorders in patients with HIV infection. Influence of antiretroviral treatment.
Nutrition and Metabolic Disorders in HIV Infection 2002; 1 (4): 23-29.
Malalties associades al tabac
• POBLACIÓ GENERAL
– N. Pulmó.
– E. Cardiovascular
– MPOC.
– E. Cerebrovascular
– Altres:
• Úlcera pèptica
• N. esófag, estómac, pàncreas i cavitat oral
• N. laringe
• Asma
• Enf. de Buerger
• Baix pes, …
... I EN ELS PACIENTS VIH+
– Major caiguda de CD4 després
seroconversió (1)
– Muguet, verrugues o infeccions bucals (2-4)
– Pneumònia bacteriana (5)
– Enfisema pulmonar (6)
– Progressió a complexe AIDS-dementia (5)
• (1) Royce RA. AIDS 1990.
• (2) Galai N. JAIDS 1997.
• (3) Palacio H. JAIDS 1997.
• (4) Wewers MD. Am J Resp Crit Med 1998.
• (5) Burns DN. JAIDS 1996.
• (6) Díaz PT. Ann Intern Med 2000.
Tractament FRCV
• Factors de risc modificables: TABAC
• Dieta
• Exercici físic
• Fàrmacs
• Canvi de ART?*
*Moreno S et al. Dyslipemia improvement in patients switching from d4T to Tenofovir.
43rd CROI Chicago September 2003.
VIH i Tabac
How much benefit could be obtained from cardiovascular disease intervention programs?
Banegas et al. Rev Epidemiol Sante Publique 1992;40(5):313-22
Beneficis dels programes d’intervenció
30%
17%
13% 9%
0
5
10
15
20
25
30
TABAC Sedentarisme HTA Dislipèmia
Predicció del risc cardiovascular basat en el
Framingham Heart Study.
Risk Factor Units
Gender male or female m
Age years 46
Total Cholesterol mg/dL 245
HDL mg/dL 35
Systolic Blood Pressure mmHg 125
Treatment for Hypertension (Only if SBP >120) yes or no n
Current Smoker yes or no y
Time Frame for Risk Estimate 10 years 10
Your Risk 0,19 19%
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp
Risk Factor Units
Gender male or female m
Age years 46
Total Cholesterol mg/dL 200
HDL mg/dL 35
Systolic Blood Pressure mmHg 125
Treatment for Hypertension (Only if SBP >120) yes or no n
Current Smoker yes or no y
Time Frame for Risk Estimate 10 years 10
Your Risk 0,12 12%
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp
Predicció del risc cardiovascular basat en el
Framingham Heart Study.
Risk Factor Units
Gender male or female m
Age years 46
Total Cholesterol mg/dL 245
HDL mg/dL 35
Systolic Blood Pressure mmHg 125
Treatment for Hypertension (Only if SBP >120) yes or no n
Current Smoker yes or no n
Time Frame for Risk Estimate 10 years 10
Your Risk 0,06 6%
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp
Predicció del risc cardiovascular basat en el
Framingham Heart Study.
Factor econòmic
• PRAVASTATINA (10-20-40 mg)
• Període d’administració: indefinit
• (de per vida)
• Cost aproximat (genèric) (28 c): – 10 mg: 18 € (234,64 € x any)
– 20 mg: 25,62 € (333,06 € x any)
– 40 mg: 45,9 € (596,70 € x any)
• ATORVASTATINA (10-20-40 mg)
• Període d’administració: indefinit
• (de per vida)
• Cost aproximat (Zarator®) (28 c): – 10 mg: 29,39 € (382,07 € x any)
– 20 mg: 49,80 € (647,40 € x any)
– 40 mg: 58,77 € (764,01 € x any)
• BUPROPION (150 mg) (Zyntabac®/Quomem®)
• Període d’administració: 7 setmanes.
• Cost aproximat (60 c): • 76,59 € (2 caixes: 153,18 €)
Deshabituació amb Bupropion - Intervenció terapèutica amb índex de deshabituació més alt de
la literatura
- Antidepressiu que actúa inhibint la recaptació neuronal de
dopamina i noradrenalina ajudant a controlar el desig de
consumir i disminuïnt els símptomes de l’abstinència.
- La conversió de bupropion en el seu metabòlit actiu es troba
catalitzada per diversos isoenzims del citocrom P-450. És
d’interès el CYP2B6 y CYP3A4, donat que fàrmacs com
l’efavirenz o nelfinavir són capaços d’inhibir l’actividad d’aquest
enzim.
Objectius
• Aconseguir que pacients infectats pel VIH sota tractament antiretroviral deixin de fumar mitjançant teràpia farmacològica amb bupropion i consell especialitzat.
• Registrar els possibles efectes secundaris indesitjables o interaccions farmacològiques presentades.
Participants (1)
CRITERIS D’EXCLUSIÓ (1): • Fumadors < 10 cig/dia • Edat < 18 anys • Pes corporal < 45 Kg • Utilització de terapia substitutiva amb bupropion o
nicotina en els 6 mesos previs • Utilització de psicofàrmacs la setmana prèvia
Pacients VIH+, fumadors actius, que vulguin deixar de fumar
Participants (2)
CRITERIS D’EXCLUSIÓ (2): • Depressió activa o tractament antidepressiu • Enfermetat coronària recent (< 6 mesos) • HTA o Diabetes Mellitus descompensada • Úlcera gastroduodenal activa • Antecedents d’epilèpsia o convulsions • Dependència alcohòlica o d’altres drogues. Ús de
metadona. • Embaraç o lactància.
MÈTODE (1) • Administració de bupropion durant 7 setmanes (150-300mg/día)
• Atenció mèdica i d’enfermeria. Psicòleg opcional
• Registre dels efectes secundaris presentats
S’evalua la taxa de deshabituació als 3, 6, 9 i 12 mesos
• Càlcul del risc cardiovascular abans i després de l’intervenció farmacològica segons Framingham.
• Es considera elevada una determinació de CO en aire espirat > 10 ppm
Low cost carbon monoxide monitors in smoking assessment. Thorax 1986; 41:886-887
Carbon monoxide in breath in relation to smoking and carboxyhaemoglobin levels. Thorax 1981; 36, 366-369
MÈTODE (2)
VISITA 1
Hª Clínica
Fàrmacs
Richmond/
Fagerström
IMC / TA / CO
Analítica / RX
Espirometria
Cessació
VISITA 2
Abstinència
Dificultats
Hª Clínica
IMC / TA
Cooximetria
VISITA 3
Abstinència
Dificultats
Hª Clínica
IMC / TA
Cooximetria
VISITA 4
Abstinència
Dificultats
Hª Clínica
IMC / TA / CO
Analítica
RX tòrax
Espirometria
Calendari
Materials (1)
Qüestionari de Richmond
1. Vol deixar de fumar?Si (1) No (0)
2. Amb quina força vol deixar-ho? Molta (3) Força (2) Poca (1) Gens (0)
3. Intentarà deixar-ho en les 2 pròximes setmanes? Si (3) Probable (2) Dubtós (1) No (0)
4. Creu que ho haurà deixat en els pròxims 6 mesos? Si (3) Probable (2) Dubtós (1) No (0)
Data Puntuació
(Motivacio)
Taula 5: Test de Fagerström
1. Quant temps tarda, deprés
de despertar-se, en fumar la
seva primera cigarreta?
< 5 minuts
(3)
6-30 minuts
(2)
31-60 minuts
(1)
> 60
minuts
(0)
2. Troba difícil d’abstenir-se
de fumar en llocs on és
prohibit, com esglèsies,
biblioteca o el cine?
Si
(1)
No
(0)
3. Quina cigarreta li
desagrada més deixar de
fumar?
La primera del matí (1)
Qualsevol altra (0)
4. Quantes cigarretes fuma al
dia?
10 ó menys
(0)
11-20
(1)
21-30
(2)
>30
(3)
5. Fuma amb més freqüència
durant les primeres hores
després d’aixecar-se, que
durant la resta del dia?
Si
(1)
No
(0)
6. Fuma quan està tant malalt
que passa en el llit la major
part del dia?
Si
(1)
No
(0)
PUNTUACIÓ
DATA
Materials (2)
Dependència
Materials (3) Taula 4: SEGUIMENT
Telèfon 3erdia
VISITA 15d
Telèfon 21dies
Telèfon 6s
VISITA 2mesos
VISITA 6mesos
VISITA any
Segueix abstinència
Segueix tractament
Causes
abandonament
Insomni Irritabilitat Cefalea Dificultat
concentració
Tinnitus Augment de la
gana
Convulsions
Altres efectes secundaris
VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 VISITA 5 TA
PES
COOXIMETRIA
ANALÍTICA
CÀLCUL RISC CÀRDIOVASC.
RX TORAX
ESPIROMETRIA
Resultats (1)
CARACTERÍSTIQUES BASALS:
• Homes/dones: 13/8 (62%/38%)
• Edat mitja: 37.5 3.3 anys
• Fumadors importants: 32.3 13.3 cig/dia.
• Nivells mitjos de CO espirats basals: 20 ppm
• Puntatges mitjos test Fargeström: 7
• Puntatges mitjos test Richmond: 8.3
• Antiretrovirals emprats:
Efavirenz(3), Ritonavir(2)/Lopinavir(2), Tenofovir(6), d4T(3), abacavir (6), AZT(10), 3TC(15), nevirapina(5), ddI(6), nelfinavir(1), amprenavir(1)
RESULTATS (2)
N = 21
2 pacients perduts
1 pacient exclòs a les 2 setmanes del cribatge per Depressió activa
No efectes indesitjables greus als 12 mesos de
seguiment
17 pacients acaben seguiment
RESULTATS (3)
70
57
38
0
20
40
60
80
3 mesos 5 mesos 12 mesos
cessació (%)
Percentatge d’abandonament hàbit tabàquic
RESULTATS (4)
Efectes secundaris registrats
1
4
1 16
5
Insomni
Augment gana
Irritabilitat
Dolor abdominal
Mareig
Tinnitus
En cap cas va ser necessari la retirada del bupropion o dels ARV
CONCLUSIONS • La població VIH té una sèrie de condicionants (tabaquisme)
que junt amb els efectes secundaris dels ARV podria afavorir
l’aparició de patologia isquèmica cardíaca (podria asociar-se a
un increment d’events CV) en edats joves.
• El tractament amb bupropion ha sigut efectiu en el colectiu de
pacients estudiats, amb un índex d’abandonament de l’hàbit
tabàquic similar al de la població general..
• No s’han registrat, en aquest estudi, efectes adversos que
contraindiquin el seu ús, objectivant-se una modificació
favorable del risc cardiovascular en aquests malalts.
ALCOHOL
No tot consum d’alcohol pot fer mal:
• En persones SANES podem “permetre” el consum d’un vas de vi al dia, o el seu
equivalent.
• Hi ha estudis que demostren l’efecte beneficiós del consum de vi. Amb estudis
que demostren menor mortalitat en bevedors moderats que en abstients o
consum important.
• No podem recomanar el consum d’alcohol si:
- Edat menor a 21 anys.
- Embaraç
- Història personal de consum d’alcohol
- Càncer de pit
- Malalties del fetge i del pàncrees.
- Lesió hemorràgica cerebral previa
- Lesions “pre malignes” del tub digestiu.
- Treballs perillosos.
- Conducció de maquinaries perilloses.
• El grau de consum d’alcohol es medeix amb grams/dia.
Grams = graus x cc x 0,8
100
• La “dosi ideal” és de 10-15 g/dia que correspon amb vas de vi, una ampolla de cervesa.
• Consum moderat: menys de 50 g/dia.
• Consum important: més de 50g/dia.
• La tolerància és superior en homes.
Els efectes nocius els dividirem en 2
grups:
• Efectes generals, comuns a tothom, amb o sense
infecció per VIH.
• Consideracions especials en la infecció pel VIH.
Efectes comuns:
• Malaltia vascular cerebral
• Càncer de pit.
• Litiasi biliar.
• Càncer digestiu.
• Malaltia del fetge.
• Pancreatitis.
• Osteoporosis.
• Efectes en la gestació.
• Cor
• Sang
• Nervis
• Accidents i traumatismes.
• Suicidi.
• Malaltia vascular cerebral (MVC): Consum important fa augmentar el risc de qualsevol tipus de MVC. Consum moderat menys risc de MVC embòlic però més hemorràgic. Pot variar en funció de la raça.
• Nervis: Dèficit vitàminic associat al alcoholisme.
• Càncer de pit: Augmenta en consum moderat. Cada 10g d’alcohol al dia fa augmentar 9% les possibilitats.
• Litiasi biliar: Menor risc en consum moderat. Però augmenta el risc en consum important i junt amb cirrosi hepàtica.
• Pancreatitis: El consum important predisposa a la pancreatitis aguda i crònica.
• Càncer digestiu:
- Cavitat oral: Augmenta el risc de forma lineal. Més risc si hi ha tabaquisme.
- Esofag: Associació. No nivell de seguretat.
- Pancrees: Estudis dispars. Sembla associació amb consum important.
- Fetge: En el contexte de cirrosi hepàtica. També més risc i infecció VHB o VHC.
• Malalties del fetge no malignes: L’afectació va des de un fetge gras sense cap simptoma fins a una cirrosi hepàtica si el consum és important i continuat en el temps.
Si existeixen altres factors hepatotòxics com VHC, medicaments, el consum moderat ja pot desarrollar malaltia.
Hi ha estudis que per desarrollar una cirrosi es requereix 80 grams/dia durant 10-20 anys, (1 litre de vi, 8 cerveses...)
VHC i alcohol:
Efecte sinergístic en la progressió
de la malaltia hepàtica:
- Accelera la fibrosi i incrementa el risc de cirrosi.
- Incrementa el risc de càncer hepàtic.
- Disminueix l’eficacia de l’ interferon.
S’hauria de recomanar la
abstinència total en pacients
amb infecció per VHC.
• Osteoporosis: El consum important predisposa a la fractura de cadera. Estudis contradictoris en consum moderat.
• Embaraç: Més risc d’avortament en primer trimestre, més risc de baix pes al neixer, alteracions cerebrals amb dèficits del comportament.
• Cor: A pesar que un
consum moderat por
millorar els efectes
d’aterosclerosi. Un consum
important por provocar una
miocardiopatia dilatada.
• Sang: Pot provocar
disminució de totes les
sèries per diferents
mecanisme.
• Accident i traumatismes: accidents de trànsit,
caigudes, cremades, hipotermia, accidents
laborals, violència comunitaria.
• Suicidi: s’ha demostrat en estudi nòrdic.
Consideracions especials en la
infecció per VIH
• Risc infecció.
• Curs evolutiu de la infecció pel VIH.
• Efectes nocius “especials”.
• Interaccions amb el TARV.
The Veterans Aging Cohort Study (VACS).
• Estudi observacional de l’ús i abús d’alcohol en pacients infectats pel VIH.
• Estudi sobre 6000 pacients de 8 centres d’EEUU.
• Es va inciar Juny 2002 i es pretén acabar Juny 2007.
• Volen comparar 3000 pacients VIH + vs 3000 pacients VIH -.
• Actualment s’han publicat 2 estudis preliminars. VACS 3 amb 881 persones i el VACS 5 amb 1800 persones.
Risc infecció
• Les persones amb consum d’alcohol
usen menys mesures protectores per
a la infecció pel VIH.
• Existeix major susceptibilitat per a la infecció.
- Reducció nº de glòbuls blancs
- Reducció de la producció de anticossos.
- Reducció de la funció de l’activitat de les cèl.lules del sistema immune.
• Estudi fet en simis (Rhesus Macaques) susceptibles a la infecció per VIS.
• A 11 s’els administrava alcohol i als altres solució amb sucre, 4 dies a la setmana. Als 3 mesos s’els inoculava VIS. Es van seguir durant 2 mesos.
• La única diferència va ser que la càrrega viral inicial va ser més alta en els animals exposats als alcohol
Bagby et al. Alcohol Clin Exp Res, Vol 27, Nº 3; 2003:495-502
Curs evolutiu de la infecció pel VIH
• Adherència al tractament.
• Evolució de la infecció
Adherència:
• Alcohol consumption and antiretroviral adherence among HIV-infected patients with alcohol problems.
• 349 VIH+; 267 en HAART, seguiment a 30 mesos.
• Una adherència al 100% es va veure:
- 93% dels abstinents.
- 28% dels consumidors moderat d’alcohol.
- 14% dels consumidors importants d’alcohol.
Altres factors lligats: ús d’heroïna, viure al carrer.
Samet et al. Alcohol Clin Exp Res, Vol 28, Nº4, 2004:572-577.
Ús alcohol
Manca d’adherencia
Ineficacia de HAART
CV i CD4
Risc de mort per SIDA
• Estimating the impact of alcohol use on long term HIV
outcomes.
• Cohort VACS. Defineixen adherent (A) com a pendre’s
totes les pastilles durant 7 dies, no adherent (NA) no
pendre’n cap, parcialment adherent (PA) els altres.
• Programa d’ordinador que calcula l’espectativa de vida.
• No alcohol 417 pacients ( 34% A, 59%PA, 7%NA).
Alcohol 313 pacients (18% A, 73%PA, 9%NA)
No alcohol Alcohol
CD4 500 26,8 anys 25,1 anys
CD4 350 23,9 anys 22,2 anys
CD4 200 20,2anys 18,8 anys
Evolució de la infecció
Alcohol consumption and HIV disease progression: are
they related?
• Antecedents:
- Bagsara et al (1989): In vitro la replicació VIH en
cél.lules mononuclears esta augmentada en
consums aguts d’alcohol.
- Kaslow et al (1989) no relació d’alcohol en la
progressió de la infecció pel VIH.
• 349 pacients amb infecció pel VIH amb Hª de
problemes per l’alcohol (144 sense tractament i 206
amb HAART).
• No diferències en el grup sense tractament.
• En el grup de tractament HAART (log HIV RNA)
- 2.17 còpies/ml en consum d’alcohol moderat.
- 2.73 còpies/ml en consum important.
- 1.73 còpies/ml en abstinents.
• En quant als CD4:
- 368 en consum moderat.
- 360 en consum important.
- 426 en abstinents.
• Explicacions:
- Efectes de l’alcohol sobre el sistema immune.
- Toxicitat hepàtica augmentada per l’alcohol.
- Interaccions amb el tractament
- Manca d’adherència.
• Un altre estudi de Fabris et al, no mostra diferències.
Ús alcohol
Manca d’adherencia
Ineficacia de HAART
CV i CD4
Risc de mort per SIDA
Futurs
treballs
Risc de mort per
altres causes
Futurs
treballs
Efectes nocius “especials”.
• Hipertrigliceridèmia.
• Agreujar els efectes generals.
• Toxicitat mitocondrial.
• Interaccions amb fàrmacs
Alcohol
Pancreatitis
triglicèrids TARV
ddI
IP
Efectes nocius “especials”.
• Hipertrigliceridèmia.
• Agreujar els efectes generals (cor, osteoporosi...).
• Toxicitat mitocondrial
(l’alcohol és un tóxic per
la mitocondria)
• Interaccions amb fàrmacs (per metabolisme hepàtic)
Conclusions: Alcohol
• L’alcohol en “dosis” altes pot es tòxic per molts
òrgans, aquesta toxicitat pot ser més alta en els
pacients amb infecció per VIH sobretot per alt índex
de co infecció VHC i interaccions medicamentoses.
• El consum d’alcohol pot empitjorar l’evolució de la
infecció pel VIH sobretot per manca d’adherència.
S’han de fer més estudis per determinar si el consum
d’alcohol per si mateix pot empitjorar l’evolució.
CONCLUSIONS:
• Tabac: es desaconsella, esforços per intentar
deshabituació tabàquica.
• Alcohol: Es pot veure un vas de vi al dia o el seu
equivalent. En cas de co-infecció pel VHC, s’ha de
promoure l’abstinència.
Gràcies
E. Deig
A. Soler.
P. García
I. Vidal.
E. Pedrol
E. Deig
A. Soler
P. García
I. Vidal
E. Pedrol