D R A . S O F Í A V Á S Q U E Z HH O S P I T A L S A N J U A N D E D I O S
NEUROOFTALMOLOGÍA
TEMARIO
• Repaso anatómico• III Nervio• IV Nervio• VI Nervio• Edema de papila• Paresias múltiples• Síndrome de Horner• Examen de pupilas básico• Preguntas
ANATOMÍA: NACIMIENTO NERVIOS CRANEALES
ANATOMÍA: NACIMIENTO NERVIOS CRANEALES
ANATOMÍA: RELACIONES VASCULARES
ANATOMÍA: TRAYECTO DE NC
INERVACIÓN MÚSCULOS RECTOS
INERVACIÓN DE LA PUPILA
• Parasimpática (III NC): Músculo constrictor de la pupila miosis• Simpático (T2):
Músculo dilatador de la pupila midriasis
PARÁLISIS NC
ENFOQUE GENERAL
• Antecedentes: • Enfermedades cardiovasculares: DM2, HTA, dislipidemia• TEC
• Clínica:• Dolor ocular (paresias diabéticas)• Diplopia: SIEMPRE es patológica• Ptosis palpebral• HTE: cefalea, vómitos explosivos
• Examen físico:• Ptosis palpebral• Oculomotilidad• Reflejos pupilares• Meningismo• Edema de papila• Examen neurológico general
CÓMO DIFERENCIAR PARÁLISIS DE NC VS ESTRABISMO
• Estrabismos en niños son en general de larga data• ¡Niños con estrabismo no tienen diplopia!• Tienen mecanismos antidiplopia
• Por lo tanto, todo estrabismo con diplopia de reciente comienzo es una parálisis de nervio craneal hasta demostrar lo contrario
• Salvedad: niños no verbales, con estrabismo de inicio agudo, podría corresponder a compromiso de NC
PARÁLISIS DE III NC
III NC
EXOTROPIA
MIDRIASISPTOSIS Presente en
causas compresivas
EXOTROPIA EN PARÁLISIS III PC
• Siempre van a manifestar diplopia• En caso de ptosis palpebral podría pasar
desapercibida• La diplopia puede disminuir girando la cabeza
hacia el lado sano• El ojo enfermo se encuentra apuntando hacia temporal• El ojo sano puede aducir sin problemas
DOLOR OCULAR
• Puede preceder la aparición de la exotropia y la ptosis• Vasa nervorum inervado por el V NC• Isquemia de vasa nervorum general dolor• Se debe a causas microvasculares o metabólicas• Típico de paresias diabéticas
MIDRIASIS
• Presente en las causas compresivas• ¡Mucho más urgente si hay midriasis!• Existe riesgo vital inmediato• En un 5% de causas metabólicas podría haber
midriasis• También podría no haber midriasis en causas
compresivas• Ej. tumores de hipófisis, base de cráneo
ETIOLOGÍA
RFM NORMAL
Metabólicas • Diabético• Otras
cardiovasculares: HTA, dislipidemia
Infecciosas (raras)• Meningitis ACV (asociado a vías largas)
MIDRIASIS
¡Causas compresivas!• Aneurismas
intracraneales• Herniación de uncus
CONDUCTA
SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIAS PARA EVALUACIÓN
POR NEURÓLOGO CLÍNICA Y CON IMÁGENES: descatar riesgo vital
inminente
PARESIA IV NC
• Muy difícil diagnóstico• IV par inerva músculo troclear• Una de sus funciones es la mirada en convergencia a
inferor
• DIPLOPIA de reciente comienzo mayor en la mirada hacia abajo• Leer• Bajar escaleras…
• Antecedente de TEC• IV trayecto libre, en contacto con hoz del cerebelo
ETIOLOGÍA
• TEC reciente (incluso TEC leve)• Causas congénitas• No se manifiestan con diplopia (supresión), sino con otros
estrabismos secundarios
• Hidrocefalia• Causas metabólicas (menos común)
CONDUCTA
• Dependiendo del estado general• CEG + signos de alarma (TEC, hidrocefalia):
derivar a servicio de urgencias general• BCG, sin compromiso vital: • De reciente comienzo: a policlínico de choque de
oftalmología• >1 mes de evolución: policlínico de estrabismo
PARÁLISIS DE VI NC
• Diplopia de reciente comienzo• Aumenta al mirar hacia el lado enfermo• Disminuye al rotar la cabeza hacia al lado enfermo
• Endotropia, limitación a la abducción
• Síndrome hipertensión endocraneana• Síndrome meníngeo• Compromiso de vías largas• Antecedente mórbidos: DM2, HTA, dislipidemia
ENDOTROPIA EN PARÁLISIS VI NC
ETIOLOGÍA PARÁLISIS VI PAR
• Hipertensión endocraneana• Meningitis• TEC (en contexto de TEC grave)• Compresión por tumores o aneurismas• Metabólicas:• Diabetes• HTA• Dislipidemia
CONDUCTA
¡SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIAS!
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y CON IMÁGENES PARA DESCARTAR CAUSAS
DE RIESGO VITAL
EDEMA DE PAPILA Y HTE
• Aparece luego de 48 a 72 hrs luego de inicio de la HTE• Signo de HTE junto a otros hallazgos clínicos• Visible para médicos de APS con oftalmoscopio
directo
PARESIAS MÚLTIPLES DE NERVIOS CRANEALES
• Asociado a vías largas: contexto ACV• Sd Benedikt: III + hemitemblor contralateral• Weber: III + vía piramidal contralateral• VI dorsal: VI + VII• Millard Gubler: VI + hemiplejia contralateral
• Síndrome de seno cavernoso
SÍNDROME DE SENO CAVERNOSO
• Afección del III + IV + VI + V1 + V2 + síndrome de Horner
• Causas:• Fístula carótido-cavernosa• Trombosis de seno cavernosa• Idiopáticas: síndrome de Tolosa Hunt
• Causas vasculares cursan con proptosis, dolor y congestión vascularCONDUCTA: COMPROMISO DE MÚLTIPLES PARES CRANEALES DERIVAR URGENTE A SERVICIO DE URGENCIAS PARA DESCARTAR RIESGO VITAL
SÍNDROME DE HORNER
HORNER
PTOSIS LEVE
ANHIDROSISMIOSIS
ETIOLOGÍA SÍNDROME DE HORNER
• Tumor del ápice pulmonar• Tumor en cuello• Disección carotídea• Síndrome del seno
cavernoso
CONDUCTA
• Siempre evaluar riesgo vital y síntomas de alarma• Ej. síndrome de seno cavernoso• Ej. dolor cervical brusco + Horner = disección carotídea
• Estudio con imágenes para descartar compresión de la vía simpática• TAC con contraste cerebro, cuello y tórax• Derivar a policlínico de neurologia
EXAMEN DE PUPILAS
• Iluminación lateral de cada ojo por separado, con el paciente mirando un objeto a distancia
• Normal: • Pupilas isocóricas• RFM normal y consensuado• Iluminación en uno ojo lleva a la miosis de ambos
• Anormal:• Anisocoria• Pupilas no reactivas• Midriasis o miosis uni o bilateral• DPAR
ANISOCORIA
Miosis
• Afección de vías simpáticas• Síndrome de Horner
• Lesiones pontinas vasculares• Farmacológica:• pilocarpina
Midriasis
• Lesión de III NC• Farmacológica: • Tropicamida
• Pupila de Addie
DPAR
• Iluminar cada ojo de forma
alternada, de igual forma
que en el RFM, unas 5
veces
• Iluminación del lado
enfermo lleva a dilatación
de ambas pupilas
• Traduce lesión de la vía
aferente visual
CONCLUSIONES
• Toda diplopia de reciente comienzo con estrabismo asociado debe ser evaluado en un servicio de urgencias• Descartar etiologías con riesgo vital
• Evaluación multisistémica • Fiebre, CEG• Examen neurológico: síndrome meníngeo, síndrome de
HTE, asociación de PC o vías largas, compromiso pupilar
• Integrar hallazgos clínicos