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Dra Sandra J. Moreno Lozano
Pediatra UIS
Neumóloga pediatra - Universidad El Bosque
Neumóloga pediatra –Clínica San Luis
1
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DEFINICIÓN
Alteración inflamatoria cronica de la vía aérea.
Episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresión en el pecho y tos.
Funcional: obstrucción variable reversible al flujo de aire.
2 Guinasthma.org 2016
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EPIDEMIOLOGÍA
COLOMBIA:
10.4% sufre de Asma:
23.4 % 1 a 4 años
12,4 % 5 a 11 años
11.5% 12 a 18 años
Prevalencia mundial 2 al 20%
Mortalidad 250.000 muertes al año
3Asociación Colombiana Neumología Pediátrica – Min. Protección social 2014.
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4 Datos ISAAC 2010
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ASMA DE DIFÍCIL CONTROL
Pacientes que a pesar de estar recibiendo dosis elevadas de corticoides inhalados (Budesonida > 800 µg/día o Fluticasona >
400-500 µg/día) + otros controladores
Síntomas que interfieren en su calidad de vida
Frecuente uso de corticoides sistémicos
Frecuentes consultas a urgencias
5 Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2342
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Sinónimos:
Asma refractaria
Asma resistente al tratamiento
Asma resistente a glucocorticoides
Asma corticodependiente
6
ASMA DE DIFÍCIL CONTROL
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2342
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EVALUACIÓN
Diagnóstico de asma
Evaluación de tratamiento: Adherencia
Técnica
Medio ambiente
Comorbilidades
7 Pediatric Pulmonol 2009; 44: 743-748
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MANEJO DEL ASMA BASADO EN CONTROL
8 Guinasthma.org 2016
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Development, of wheezing disorders and asthma in Preschool childrenF Martínez. Pediatrics 2002; 109 362-67
FENOTIPOS DE SIBILANTES
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OBESIDAD – MENARQUIA TEMPRANA
10 Paediatric Respiratory Reviews 18 (2016) 85-89
Mayores 11 años
11 años
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11
Sensibilización atópica
Exposición alérgenos
Infección respiratoria
Hospitalización por sibilancias graves
Episodic Viral Wheeze and Multiple Trigger Wheeze in preschool children: Paediatr. Respir. Rev. (2011)
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FACTORES ASOCIADOS CON FALLA EN EL MANEJO DE URGENCIAS:NIÑOS CON ASMA MODERADA A SEVERA
En niños con asma moderadaa severa la detección viral, pero no la edad:
Falla en el manejo de síntomasindependiente de la severidad de la exacerbación.
12Lancet Respir Med 2016 Jul 20.
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European Respiratory Society / American Thoracic Society Task Force:
Asma refractaria
Incompleta respuesta al tratamiento de comorbilidades.
Intensidad de los síntomas
Magnitud de limitación al flujo aéreo
Naturaleza de la exacerbación
13
ASMA SEVERA
Guinasthma.org 2016
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fibrosis quística
Tuberculosis
Malformaciones congénitas
Cuerpo extraño
Disquinesia ciliar primaria
Inmunodeficiencias
Secuelas por displasia broncopulmonar
14
Paediatric Respiratory Reviews 13 (2012) 106-111
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TUMORES
N engl j med 363;1, 2010
Pseudotumor inflamatorio
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ÍNDICE PREDICTOR DE ASMA (API)Castro-Rodríguez et al.
Am J Resp Crite Care Med. 162: 1403-6, 2000.
Más de 3 episodios de sibilancias
Criterios mayores: Criterios menores:
Primeros 3 años
API (-) E 97%API (+) VPP 77%API (-) VPN 69%
Eosinofilia≥ 4%
No
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ASMA FATAL
Episodios de asma que comprometen la vida del niño.
Episodios previos de asma casi fatal
Hospitalización durante el año previo
IOT/ Ventilación mecánica
17
Paediatric Respiratory Reviews 13 (2012) 106-111
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FACTORES DE RIESGO
Uso incrementado de agonistas beta
Manejo medico de baja calidad - falta de plan de manejo escrito
Bajo nivel socioeconómico
Uso de drogas ilícitas - problemas psicosociales
Enfermedad psiquiátrica
Dificultad para percibir los síntomas de asma
18
Paediatric Respiratory Reviews 13 (2012) 106-111
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MANEJO DE COMORBILIDADES
Patología rinosinusal
Reflujo gastroesofágico
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Obesidad
Enfermedad psiquiátrica
19
Paediatric Respiratory Reviews 13 (2012) 106-111
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20
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FISIOPATOLOGÍA
INFLAMACIÓN Y EDEMA
BRONCOESPASMO
MAYOR PRODUCIÓN DE MOCO
OBSTRUCCIÓN
AUMENTO DE RESISTENCIA DE LA VA.
AUMENTO DEL TRABAJO
RESPIRATORIO.
21
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22
ASMA SEVERA
• Inflamación
• Remodelamiento
Lancet 2006; 368: 780-93
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23
ASMA SEVERA
Lancet 2006; 368: 780-93
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RESISTENCIA A LOS GLUCOCORTICOIDES
24 Acta méd costarric Vol 55 (4), octubre-diciembre 2013
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EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA
FUNCIÓN PULMONAR
FENO ESPUTO INDUCIDO FIBROBRONCOSCOPIA
PRUEBAS DE ALERGIA
25 Paediatric Respiratory Reviews (2004) 5; 199-206
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ESPIROMETRÍA
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BIOMARCADORES DE ASMA EN NIÑOS
30 Paediatric Respiratory Reviews 16 (2015) 205-212
FeNO:- Sibilantes atópicos:Utilidad en preescolares
- Respuesta a corticoides
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CLASIFICACIÓN
Guías GINA 2017
Clasificación según niveles de severidad:
se recomienda para iniciar el tratamiento.
Clasificación según niveles de control: seguimiento y ajuste de la medicación.
Guinasthma.org 2016
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NIVELES DE CONTROL DE ASMA
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MANEJO DEL ASMA
Aumentar
Guinasthma.org 2016
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NIVELES DE TRATAMIENTO
Guinasthma.org 2016
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Los CI son el tratamiento mas efectivo en la mayoría de los pacientes.
Los CI reducen la mortalidad y los eventos adversos causados por la enfermedad.
Los CI son seguros para el tratamiento del asma pediátrica.
Las dosis que controlan la enfermedad en la mayoría de los pacientes, no evidencian efectos adversos a largo plazo.
La mayor parte de los efectos sistémicos hallados en estudios de corto plazo, no tienen relevancia clínica a largo plazo.
USO DE CORTICOIDES INHALADOS EN NIÑOS
Guinasthma.org 2016
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IDM SIN Y CON ESPACIADOR
Lancet p 235-8 2006
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Paediatric Respiratory Reviews 10 (2009) 214–219
EVIDENCIA MEDICAMENTOS CONTROLADORES
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Fluticasona: significativo aumento en la proporción de días libres de síntomas, durante el periodo de dos años de tratamiento activo.
Suspensión: desaperece la diferencia en días libres de síntomas.
FLUTICASONA VS PLACEBO
Paediatric Respiratory Reviews 10 (2009) 214–219
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Paediatric Respiratory Reviews 10 (2009) 214–219
• Cambios en el VEF1 y en el score de control de síntomas: favorece pacientes no fumadores.
• Fumadores activos: altera la eficacia de dos semanas de tratamiento con esteroides orales.
FLUTICASONA VS PLACEBO
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Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 245–249
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Disminución de exacerbaciones en un 20%, a favor de los corticoides inhalados.
Corticoides: mejoría en la función pulmonar, score de síntomas y menor medicación de rescate.
Montelukast: 7% mayor riesgo de hospitalizaciones.
Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 245–249
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Paediatric Respiratory Reviews 16 (2015) 51–52
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Una muy pequeña, pero estadísticamente significativa diferencia de grupo (0.20cm/año), en el crecimiento lineal en un periodo de 12 meses:
Menor velocidad de crecimiento en el grupo con dosis altas de esteroides.
Paediatric Respiratory Reviews 16 (2015) 51–52
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Clinical Therapeutics/Volume 30, Theme Issue, 2008
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Paediatric Respiratory Reviews 16 (2015) 97–100
• Mejores resultados en pacientes con Asma leve.
• Asma desencadenada por virus: mono desencadenante.
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El asma en una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas.
En las formas leves los Antileucotrienos determinan un adecuadocontrol de los síntomas y podrían prevenir la remodelación.
La terapia combinada (CI + BDAP y/o MK) permite que niños conasma no controlada estén la mayor parte de los días y las nocheslibres de síntomas y sin requerir medicación de rescate.
MANEJO GLOBAL DEL ASMA
Guinasthma.org 2016
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Paediatric Respiratory Reviews 14 (2013) 25–26
No se observaron eventos adversos fatales, en niños con Asma tratados conB2 agonistas de acción prolongada de manera regular.
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Paediatric Respiratory Reviews 14 (2013) 25–26
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N Engl J Med 2010;362:975-85.
Combinación B2 acción prolongada + Esteroide: mejor respuesta.
Días libres de síntomas y exacerbaciones.
ESTUDIO BADGER
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N Engl J Med 2010;362:975-85.
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© Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
2017 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
Global Initiative for Asthma (GINA)
GINA 2017
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Frecuencia de medidas de función pulmonar:
- Al diagnóstico o inicio del tratamiento; después de 3 a 6 meses de tratamiento controlador para evaluar el mejor VEF1 y periodicamente.
Periodicamente:
- Mayoría de adultos, cada 1 a 2 años.
- Más frecuente en pacientes de alto riesgo.
- Niños basado en severidad y curso clínico.
Trayectoria de la función pulmonar:
- Niños en riesgo de declinación acelerada de la función pulmonar en la vidaadulta [McGeachie, NEJMed 2016].
MEDIDAS DE FUNCIÓN PULMONAR
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Diagnóstico de Asma:
No descarta asma
Evaluación de riesgo futuro:- Elevado FENO en pacientes alérgicos, es factor predictor independiente de exacerbaciones [Zeiger JACI 2011]
Medida simple: interpretado con precaución.
Tratamiento controlador:- FENO no recomendado para decidir contra el uso de corticoides inhalados.
- GINA recomienda el tratamiento con bajas dosis de corticoides inhaladospara la mayoría de pacientes con asma, aún esos con infrecuentes síntomas, para reducir riesgo de exacerbaciones.
FRACCIÓN DE OXIDO NITRICO EXHALADO (FENO)
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Cambios en el paso 5 de manejo:
Anti-IL5: Reslizumab (IV) sumado a Mepolizumab (SC) para ≥18 years
Step-down de dosis bajas de ICS: Sumar un Antileucotrieno
Insuficiente evidencia para dejar ICS a necesidad con SABA
Efectos secundarios de los corticoides orales: disturbios del sueño,
incremento del apetito, reflujo, cambios de ánimo.
Vitamina D: no suficiente evidencia.
Enfermedad sinusal crónica: corticoides nasales mejoran los síntomas
sinosales, pero no resultados del Asma.
TRATAMIENTO – CAMBIOS EN EL 2017
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© Global Initiative for Asthma
PASOS PARA CONTROLAR SÍNTOMAS Y REDUCIR RIESGOS
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function
Other
controller
options
RELIEVER
REMEMBER TO...
• Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)
• Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety
• Advise about non-pharmacological therapies and strategies, e.g. physical activity, weight loss, avoidance of sensitizers where appropriate
• Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler technique and adherence first
• Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite ICS treatment, provided FEV1 is >70% predicted
• Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations. Ceasing ICS is not advised.
STEP 1 STEP 2STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*
Med/high dose ICSLow dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#
Low dose
ICS/LABA**
Med/high
ICS/LABA
Diagnosis
Symptom control & risk factors(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors
PREFERRED CONTROLLER
CHOICE
Add tiotropium*
High dose ICS + LTRA (or + theoph*)
Add low dose OCS
Refer for add-on treatment
e.g. tiotropium,*
anti-IgE, anti-IL5*
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RECOMENDACIONES
RECORDAR...
SLIT: sublingual immunotherapy
• Guías de educación en Automanejo
• Factores de riesgo modificables y comorbilidades
• Advertir sobre terapias no farmacológicas
• Escalonamiento: síntomas no controlados, exacerbaciones o riesgos, chequear diagnóstico, técnica inhalatoria y adherencia.
• Adicionar SLIT en adultos sensibles con rinitis alérgica, con exacerbacionesa pesar de tratamiento con corticoides inhalados, con FEV1 de 70%.
• Considerar bajar dosis: síntomas controlados por 3 meses + bajo riesgo de exacerbaciones. No se recomienda suspender.
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Tratamiento controlador en niños ≤5 años:
Relativos beneficios y riesgos.
Efectos de los ICS sobre velocidad de crecimiento son vistos en niños prepuberes
en los primeros 1-2 años de tratamiento, este no es progresivo o acumulativo
[Kelly 2012, Loke 2015].
El único estudio que evaluo resultados a largo plazo en el crecimiento, mostró
una diferencia de solo 0.7% en la talla adulta [Kelly 2012, Loke 2015].
Asma pobremente controlada por si misma, afecta la talla adulta [Pedersen 2001].
CORTICOIDES INHALADOS Y CRECIMIENTO EN NIÑOS
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BIOLÓGICOS
Omalizumab: Terapia Anti IgE en Asma Alérgica. Reducción significativa de corticoides inhalados y medicación de rescate.
Golimizumab: anticuerpo monoclonal contra el TNF-a.
No mostro mejoría en tasas de exacerbaciones, pacientes con asma grave.
Daclizumab: anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la cadena de interleucina 2 Ra. Mejor función pulmonar y redujo tasa de exacerbaciones
Mepolizumab: Ac monoclonal dirigido contra la interleucina 5 (factor de citoquinas y crecimiento eosinofílico potente.
Paediatric Respiratory Reviews 16 (2015) 167-17361
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TERAPIA ANTI IG E
62 Lancet 2006; 368: 780-93
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63 N Engla J Med 364;11 2011
ESTUDIO ICATA
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64 N Engla J Med 364;11 2011
Reducción significativa:0.48 días / 2 semanas.
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ESTUDIO PROSE
Aleatorizado, doble ciego, doble control placebo, multicéntrico.
8 instituciones
Comparar:
Omalizumab vs Placebo
Omalizumab con un corticoide inhalado (Fluticasona < 1000 mcg/día)
Prevenir exacerbaciones en el otoño
65 J Allergy Clin Immunol, Vol 136, N 6.,2015
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66
FASE DE PRESELECCIÓN
4 – 9 Meses
Terapia estándar para estabilizar la enfermedad
FASE DE INTERVENCIÓN
Omalizumab, aumento dosis de corticoides inhalados o Placebo
4 – 6 semanas:
Previas al inicio de la temporada escolar y 90 días después
ESTUDIO PROSE
J Allergy Clin Immunol, Vol 136, N 6.,2015
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67 J Allergy Clin Immunol, Vol 136, N 6, 2015
Disminución en el número de exacerbaciones.
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J Allergy Clin Immunol, Vol 136, N 6. 201568
Relación infección por Rinovirus – concentración de IFN α - IgE
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69N Engl J Med 371; 13 2014
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70N Engl J Med 371; 13 2014
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71N Engl J Med 371; 13 2014
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OTROS MANEJOS
Antibióticos Macrólidos: Antineutrofílico.
Propiedades antivirales: regula IFN β e IFN α.
IFN β inhalado.
Inhibidores virales: Ac contra receptor ICAM1.
Palivizumab: disminuye sibilancias el primer año de vida.
Termoplastia.
72Paediatric Respiratory Reviews 16 (2015) 167-173
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