Dra. Libertad Carreras Corzo Hospital Neumológico B. Jurídicoe-mail: [email protected]
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEGUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE
Contenido de la guía de práctica clinica Contenido de la guía de práctica clinica de la EPOC de la EPOC
Definición Epidemiología Clasificación y patogenia Diagnóstico Manejo del paciente portador de EPOC:
Intervenciones prioritarias, convencionales, recomendables y especiales
Atención del paciente en las exacerbaciones
Concepto de EPOCConcepto de EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es un proceso prevenible y tratable
que se caracteriza por limitación al flujo del
aire no completamente reversible, a causa
de anormalidades en las vías aéreas o del
parénquima pulmonar.
Importancia de la EPOCImportancia de la EPOC
1. Subestimación del problema a causa de la ausencia de síntomas en etapas tempranas
2. Desconocer la prevalencia, mortalidad entre países, en aquellos países donde el dato se recoge, la EPOC es un problema de salud.
3. Costo económico muy alto.
“A más consumo de tabaco más EPOC”
Factores de riesgo de la EPOCFactores de riesgo de la EPOC
Huésped
Exposición
Déficit alfa 1 antitripsina Hiperreactividad bronquial Desarrollo pulmonar
Tabaquismo Polvo y sustancias Infecciones
Hechos acerca de la EPOC Hechos acerca de la EPOC
El tabaquismo es la causa principal
La OMS estima que existen en el mundo 1.1 Billón de fumadores. Para el año 2025 se incrementará a 1.6 Billón, en países de bajo y mediano ingreso las tasa de incremento son alarmantes.
Hechos de la EPOCHechos de la EPOCHechos de la EPOCHechos de la EPOC
Consumo Mundial diario de cigarillos es de 15 Billones de unidades
La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA y España(después de las cardiovasculares el cancer y las cerebrovasculares).
En 1990, EPOC se situó en el XII lugar de las enfermedades; para el 2020 se proyecta en el V lugar.
Consumo Mundial diario de cigarillos es de 15 Billones de unidades
La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA y España(después de las cardiovasculares el cancer y las cerebrovasculares).
En 1990, EPOC se situó en el XII lugar de las enfermedades; para el 2020 se proyecta en el V lugar.
EPOC según OMSEPOC según OMS
Existen 80 millones de EPOC, moderada y grave
En el año 2005 ocurrieron 4 millones de defunciones por enfermedades pulmonares crónicas, estas muertes se elevará al 10% en los próximos 10 años
En el 2005 surge la alianza Mundial GARD
Muertes por EPOC y ASMA CUBAMuertes por EPOC y ASMA CUBA
Año No. De Muertes Tasa1970 1070 12.51981 696 7.11993 1228 11.2 1998 742 6.71999 611 5.52000 506 4.5 “En el último quinquenio se mantiene 6ta
causa de muerte”
Prevalencia de tabaquismo Prevalencia de tabaquismo en las Américasen las Américas
Venezuela ------------- 40,5%Argentina -------------- 40,4%Panamá ---------------- 38,0% México ----------------- 34,4%Brasil ------------------ 33.9%Cuba ------------------- 31.9%
CNPES
PPrreevvaalleenncciiaa ddee ttaabbaaqquuiissmmoo.. CCuubbaa 11999955 yy 22000011
1995 2001
GENERAL: 36.8% -------- 31.9%
HOMBRES: 48.1% -------- 41.4%
MUJERES: 26.2% -------- 23.0%
CNPES
Prevalencia de fumadores por grupos de edad y sexo. Cuba 2001
0
10
20
30
40
50
60
15 a
16
17 a
19
20 a
24
25 a
29
30 a
39
40 a
49
50 y +
%
masculino femeninoCNPES
Patogenia de la EPOCPatogenia de la EPOC
AGENTES NOCIVOS(Tabaco, polución ocupacional y en el hogar)
EPOCEPOC
• Factor genético
• Infeciones
respiratorias
• Otras
PartPartíículasculas nocivasnocivas
y gasesy gases
HuespedHuesped
PatologPatologííaa EPOCEPOC
ProteinasasProteinasasStress Stress oxidativooxidativo
AntiAnti--proteinasasproteinasasAntiAnti--oxidantesoxidantes
I
ReparaciReparacióónn
INFLAMACIONINFLAMACION
Obstrucción al flujo en la EPOCObstrucción al flujo en la EPOC
IRREVERSIBLEFibrosis y estrechamiento de la vía.
Pérdida del rebote elástico del pulmón debido a la destrucción alveolar.
Destrucción del soporte alveolar que mantienen las pequeñas vías.
Síntomas
TosTosExpectoraciónExpectoración
DisneaDisnea
Factores de riesgo
TabacoTabacoPoluciónPolución
ESPIROMETRIAESPIROMETRIA
Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
Espirometría: Normal y EPOC Espirometría: Normal y EPOC
0
5
1
4
2
3
Lit
ro
1 65432
FVC
FVC
FEV1
FEV1
Normal
EPOC
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %NormalEPOC
FVCFEV1 FVCFEV1/
Segundos
Evolución del VEF1 Evolución del VEF1
En no fumadores > de 25 años: Descenso de 25 a 30 ml por año.
En fumadores: Descenso de 50 ml por año.
En fumadores con > riesgo de EPOC Descenso hasta de 100 ml por año.
Indicadores de diagnóstico deIndicadores de diagnóstico de EPOC en APS EPOC en APS
Investigar los factores de riesgoEvaluación clínica (tos, expectoración, y
disnea)Radiología de TóraxEstudio funcional para medir la
obstrucciónLaboratorio clínico y bacteriológico
durante las exacerbaciones.
Estudios que se indican Estudios que se indican por ASS y ATS por ASS y ATS
Gasometría arterialEstudio funcional Difusión de monóxido de carbonoEcocardiograma y EKGTAC y Ganmagrafía pulmonarEstudio ergométrico, Caminata de 6 minMedición de la calidad de vida
BIOMARCADORES DE LA BIOMARCADORES DE LA EXACERBACIÓNEXACERBACIÓN
Mieloperoxidasa
Factor de Necrosis Tumoral alfa
Interleukina 8
Proteína C reactiva
Selección de personas a estudiar Selección de personas a estudiar
Personas expuestas al humo del tabaco
Pacientes con tos y expectoración
persistente
Pacientes con disnea de esfuerzo de
causa indeterminada
Escala de disnea Escala de disnea Medical Research Council Año 1999Medical Research Council Año 1999
0. Disnea sólo con el ejercicio
1. Disnea caminando rápido o cuesta arriba
2. Andar más lento que personas de la misma edad, detenerse a su paso y caminando llano
3. Detenerse a 100 M o pocos minutos caminando llano
4. Disnea para salir del domicilio, vestirse o desvestirse
Clasificación de la severidadClasificación de la severidad
GRADO
0
I Leve
CARACTERÍSTICAS
Espirometría normal
Con síntomas
VEF1/CVF<70%
VEF1 > 80% predicho
Con o sin síntomas
Clasificación de la severidadClasificación de la severidad
GRADOII Moderado
III Grave
IV Muy Grave
VEF1/CVF<70% VEF1 entre 50 y 80% con o sin síntomas
VEF1/CVF<70%,VEF1 entre 30% y 50% del p.
VEF1/CVF<70%, VEF<50% con IRC O VEF<30% independiente de los,
síntomas
GOLD
Factores que miden la severidadFactores que miden la severidad
Los síntomas. La obstrucción al flujo. Número de exacerbaciones. Las complicaciones. La insuficiencia respiratoria. Las enfermedades asociadas. Status general. Cantidad de medicamentos indispensables para el
control de la enfermedad.
Principales componentes del Principales componentes del manejo de la EPOCmanejo de la EPOC
1. Monitoreo de la enfermedad.
2. Reducir los factores de riesgo.
3. Control de la enfermedad:
Educación
Terapia farmacológica
No farmacológica
4. Control de las exacerbaciones.
5. Reducir la mortalidad.
Atención de pacientes Atención de pacientes EPOC en APSEPOC en APS
Educación sanitaria de la población Evaluación clínica inicial. Escala de disnea Estudio epidemiológico y nutricional a nivel del área. Control del tratamiento farmacológico o no, en
íntima relación con neumólogos del área y tto. de exacerbaciones leves.
Consulta de desabituación tabaquica. Remisión a neumología y hospitalización. Vacunación, si posible
Programa educativo de pacientes Programa educativo de pacientes EPOCEPOC
Breve información anatómica y funcional de los Pulmones.
EPOC y sus factores de riesgoValor de la adhesión al tratamientoBeneficios de los ejercicios y del abandono del
tabaquismoNutrición, higiene, problemas socio-
económicos.Otros
Atención de pacientes EPOC en Atención de pacientes EPOC en ASS neumólogosASS neumólogos
Liderazgo, toma de decisiones.Confirmación diagnóstica definitiva.Pruebas complementarias y de exploración
funcional.Control periódico. Manejo insf. Resp. Crónica.Manejo farmacológico específico.Ventilación mecánica no invasiva. Coordinación de estudios especiales , cirugía,
oxigenación domiciliaria.
Tratamiento de la EPOCTratamiento de la EPOC
Abandonodel tabaco
β2 AC a demanada
Anticolinérgicoy/o β2 AP
GCE inhalados
Rehabilitación
Oxigenoterápia
Trasplante
Leve Moderado Grave Muy grave
VEF1
GOLD
Terapia farmacológica de EPOCTerapia farmacológica de EPOC
Leves Mod. Graves Broncodilatadores
Beta2 agonista a.c. + + +
Beta 2 agonista a.p. + + Anticolinérgico + + + Teofilina + + + Esteroides inhalados + + + Otros: Mucolíticos, reguladores y expectorantes
TERAPIA NO FAMACOLÓGICA DE LA TERAPIA NO FAMACOLÓGICA DE LA EPOCEPOC
Leve Mod. Grave
Nutrición IMC 20K/M2 Consejería y tto s/necesario
Med. Fisc. y Rehabilitación + + +
Deshabituación Tab. + + +
Oxigenoterapia domicilio Si IRC Si IRC Si IRC
V.M.N.I. Si IRC Si IRC
Tratamiento Quirúrgico - - S/P
Resultados de la rehabilitación en Resultados de la rehabilitación en pacientes con EPOC avanzadapacientes con EPOC avanzada
Aumento significativo de la tolerancia al ejercicio
Incremento moderado de la capacidad de trabajo
Cambios bioquímicos de enzimas musculares Disminución de la disnea Aumenta la calidad de vida Reduce el costo relativo en salud
Tratamiento de las agudizacionesTratamiento de las agudizaciones
Broncodilatadores
Beta2 agonistas
Anticolinérgicos
Metilxantina Corticoides sistémicos si VEF1 <40% o de la
disnea Antibióticos si existe criterio de su uso Oxigenoterapia, si IRC Ventilación M N I, si hay criterio
Ingreso hospitalario en el EPOCIngreso hospitalario en el EPOC
Neumonía, TEP, Neumotórax, etc.,.
Mala respuesta a tratamiento domiciliario de las
exacerbaciones
Agravamiento de la disnea
Deterioro de la hipoxemia e hipercapnia
Incapacidad de comer o dormir
Confusión o alteraciones del comportamiento
Inadecuada atención domiciliaria
Dudas diagnóstica
Oxigenoterapia crónica domiciliariaOxigenoterapia crónica domiciliaria
PaO2 < 55mm Hg o SaO2 menor 88%
Pa02 entre 56-59 mm Hg o Sa O2 de 89% con Cor pulmonale, Insuficiencia cardiaca derecha o hematocrito > 56%
Hipoxemia durante el sueño o ejercicio
Estados terminales
Tratamiento quirúrgico de pacientes Tratamiento quirúrgico de pacientes EPOC EPOC
La EPOC no es una contraindicación absoluta, de
cirugía, pero el riesgo entre 3-5%
En intervenciones electivas realizar PFV
Suprimir el tabaquismo 4-6 semanas el riesgo
La respiración profunda, la movilización rápida,
analgésicos y PP intermitente el riesgo de
complicaciones.
Tratamiento quirúrgico de EPOC Tratamiento quirúrgico de EPOC BULECT0MÍA y CRV BULECT0MÍA y CRV
Mejora la espirometría, los volúmenes pulmonares, la capacidad al ejercicio, la disnea, la calidad de vida y aumenta la sobrevida en pacientes seleccionados
Criterio de inclusión para cirugía de Criterio de inclusión para cirugía de reducción de volumenreducción de volumen
Disnea severa< de 75 años
VEF1 e/13-35% p y VR> 250%, CPT> 120% Y
VR/CPT > de 0.77
PaCO2<60 mm Hg. y PaO2>45 mm Hg.
PSAP < de 55 mm Hg.
IMC >16 y < 27 kg/M2 de superficie
Esteroides < 20 mg al día y caminata 6’> de 150 M
Consenso Mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC
Criterio para trasplante pulmonar en Criterio para trasplante pulmonar en EPOCEPOC
Estadio avanzado de la enfermedad
VEF1< 20% p, o caída rápida
Hipoxia y/o hipercapnia (PCO2 > 55
mm Hg.)
Deterioro progresivo de HAP
Expectativa de vida limitada
Consenso Mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC
Terapia escalonada de la EPOCTerapia escalonada de la EPOC
EPOC LEVE
Cesación tabáquicaConsejo nutricionalRehabilitaciónBroncodilatadores de a.c.
A
DISNEA HABITUAL
Bloque A +B2 agonista de acción corta Anticolinérgico
B
Bloque A + B2 agonista de acción larga + Anticolinérgico
CONTROL INSUFICIENTE
C
2 O + EXACERBACIONES POR AÑO Bloque C +Corticoide inhalado
D
Terapia escalonada de la EPOCTerapia escalonada de la EPOC
CONTROL INSUFICIENTE
Bloque D + Teofilina + Valorar Cirugía
E
Terapia escalonada de la EPOCTerapia escalonada de la EPOC