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Dra LAURA E MORENO LUNAHepatología
Medicina Interna
HEPATITIS AUTOINMUNE
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DEFINICIÓNLa HEPATITIS AUTOINMUNE es el
reflejo de una compleja interacción entre:
1) Autoantígenos2) Predisposición Genética3) Redes inmunoreguladoras
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HALLAZGOS GENERALESHepatitis de interfaseInfiltración de células plasmáticas
portalesHipergamaglobulinemiaAutoanticuerpos
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INCIDENCIAIncidencia en México ?
4ª ó 5ª causa de cirrosis a) Alcoholb) Infección Crónica por Hepatitis Cc) NASHd) Infección por Virus de Hepatitis Be) Hepatitis Autoinmune
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Norte de Europa:Incidencia anual 1.9 por 100,000 habPrevalencia 16.9 por 100,000 hab
2.6% de los trasplantes en Europa5.9% de los trasplantes en EUA
INCIDENCIA
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INCIDENCIA
Mujeres 3.6: 1 Hombres
Todas las razas
Todas las edades
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FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍAProceso inflamatorio que
afecta principalmente hepatocitos que se auto perpetúa por una reacción inmune contra las proteínas de la membrana de células hepáticas normales o antígenos de la membrana
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FISIOPATOLOGÍA
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¿ EN QUIENES SOSPECHAR HAI?EN CUALQUIER PACIENTE CON
ELEVACIÓN DE AMINOTRANSFERASAS
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Asintomática Astenia y adinamiaNáuseasDolor abdominal Dolores articulares
SIGNOS Y SÍNTOMAS
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Presentación con cirrosis:
IctericiaColuria Ascitis Encefalopatía Hemorragia variceal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
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Presentación como Hepatitis Aguda Fulminante:
Ictericia importante Tiempos de protrombina prolongado Encefalopatía
SIGNOS Y SÍNTOMAS
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
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El diagnóstico temprano es complicado
Por el cuadro clínico heterogéneo
No hay un estudio único que diagnostique Hepatitis Autoinmune
DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICOAutoanticuerpos:
a) Antinucleares (ANA)
b) Antimúsculo liso (SMA)
c) Antimitocondriales (AMA)
d) Anti Hígado-Riñón Microsomales (LKM)
(positivos en VHC)
e) Anti soluble liver/liver-pancreas (SLA/LP)
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GamaglobulinasInmunoglobulina AInmunoglobulina GInmunoglobulina M
Ausencia de Hepatitis Viral (B ó C)
Histología Hepática
DIAGNÓSTICO
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CRITERIOS SIMPLIFICADOS PARA DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS AUTOINMUNE
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Variable Valor de Corte Puntos
ANA o SMA ≥ 1: 40 1
ANA o SMA ≥ 1: 80
ó LKM ≥ 1: 40 2*
ó SLA positivo
IgG > Límite normal 1
> 1.10 veces por arriba del límite normal
2
Histología Hepática (evidencia de hepatitis es una condición necesaria)
Compatible con HAITípica de HAI
12
Ausencia de Hepatitis Viral SI 2
≥ 6 probable HAI
≥ 7 definitiva HAI
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DIAGNOSTICOBIOPSIA HEPÁTICAA) Esencial para hacer el diagnósticoB) Descartar otras causas de hepatopatíaC) Importante para evaluar la severidad
de la enfermedad para determinar la necesidad de tratamiento
D) Otras variantes mixtas de HAIE) Cirrosis?
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICOAnticuerpos alternativos:
a) Anticuerpos contra receptores de asialo glicoproteínas (anti-ASGPR)
b) Anticuerpos antígeno citosol hepático específico
c) Antígeno soluble hepático/páncreas hígado (Anti-SLA/LP)
d) Anticuerpos anti actina
e) Anticuerpos anticitoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p ANCA)
PROBABLE DIAGNÓSTICO CUANDO LOS OTROS SON NEGATIVOS
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DIAGNÓSTICONiveles de anticuerpos bajos no excluyen el diagnóstico
Tampoco niveles altos de anticuerpos establecen el diagnóstico sin otros de los hallazgos de soporte
Pacientes seronegativos pueden clasificarse como HEPATITIS CRÓNICA CRIPTOGÉNICA hasta que aparecen los marcadores convencionales
HEPATOLOGY 2000;31:1231-1238.
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Existen tres tipos distintos de Hepatitis Autoinmune basados en marcadores inmunoserologicos:
No tienen distintas etiologíasNo tienen diferentes respuestas a tratamientoLa comunidda internacional del grupo de
hepatitis autoinmune no los ha reconocido como entidades clínicas válidas
DIAGNÓSTICO
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EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
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Los niveles de auto anticuerpos reflejan la fuerza de la respuesta inmune y son útiles para complementar otros hallazgos
Los anticuerpos no causan la enfermedad, tampoco sus niveles
No se recomienda monitorizar los niveles
HEPATOLOGY 2000;31:1231-1238
DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEnfermedad de Wilson
Deficiencia de Alfa 1 antitripsina
Hemocromatosis genética
Infecciones (Hepatitis A, B ó C, Epstein Barr, CMV, parovirus B19, adenovirus)
Hepatitis por drogas (minociclina, nitrofurantoína, isoniacida, propiltiouracilo, y alfa metildopa)
![Page 31: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/31.jpg)
DIAGNOSTICO DIFERENCIALComúnmente se puede confundir con:
Enfermedad de Wilson
Hepatitis inducida por drogas
Hepatitis virales crónicas, principalmente Virus de Hepatitis C
![Page 32: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/32.jpg)
Mejora los síntomasMejora los exámenes de laboratorios (AST, ALT,
GGT)Mejora hallazgos histológicosMejora la sobrevida inmediata
TRATAMIENTO
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Indicaciones absolutas:
a) AST >10 veces el valor normal
b) AST > 5 veces el valor normal + gamaglobulina ≥ 2 veces el valor normal
c) Necrosis en puente o necrosis multiacinar
Indicaciones relativas
a) Síntomas (fatiga, artralgias, ictericia)
b) AST y Gamaglobulina < valores absolutos
c) Hepatitis de interfase
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTOPrednisona sola (mg/d)
Prednisona + Azatioprina
Semana 1 60 30 50
Semana 2 40 20 50
Semana 3 30 15 50
Semana 4 30 15 50
Mantenimiento hasta el final
20 10 50
Razones de preferencia
CitopeniaDeficiencia de tiopurina metiltransferasaEmbarazoMalignidadCurso corto (≤6 mo)
PostmenopausiaDiabetesOsteoporosisObesidadAcnéLabilidad emocionalHipertensión
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TRATAMIENTOTratamiento con corticosteroides en pacientes
con HAI leve debe individualizarse
Poner en una balanza: síntomas, el comportamiento de la enfermedad y los riesgos potenciales del tratamiento
El juicio clínico es la principal base para el tratamiento
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TRATAMIENTOPacientes con más riesgo de complicaciones por
el tratamiento:
1- Pacientes con cirrosis
2- Edad avanzada
3- Post menopáusicas, alto riesgo de osteopenia y fracturas vertebrales
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¿ Cómo se ve un Hígado con Hepatitis autoinmune antes del tratamiento?
?
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¡Después del tratamiento!
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¡Después del tratamiento!
![Page 40: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/40.jpg)
PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO TEMPRANO + TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
ADECUADO=
CONTIENE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD EN CASI TODOS LOS PACIENTES AFECTADOS
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PRONÓSTICO
DIVERSAS SERIES HAN REPORTADO:
“EXPECTATIVA DE VIDA NORMAL O CASI NORMAL EN PACIENTES TRATADOS ADECUADAMENTE Y A TIEMPO”
![Page 42: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/42.jpg)
PRONÓSTICO
AST > 10 veces lo normal de forma sostenida ó
AST > 5 veces lo normal +
gamaglobulina > 2 veces el valor normal=
MORTALIDAD TEMPRANA
![Page 43: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/43.jpg)
PRONÓSTICODiagnóstico complicado:
Pocos signos y síntomasPacientes con enfermedad autoinmune
colestática atípicaHallazgos de manifestaciones mixtas Pacientes mayores de edad con pocos
síntomas
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PRONÓSTICOEl silencio de los inocentes…
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PRONÓSTICOEstudio prospectivo hasta 40% de los pacientes con
enfermedad severa no tratada mueren después de 6 meses del diagnóstico
40% de los sobrevivientes desarrollan cirrosis
54% desarrollan várices esofágicas durante los primeros 2 años de cirrosis
20% de los individuos con várices esofágicas morirán de hemorragias
Am J Gastroenterol 2001;96:3390-3394
.
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PRONÓSTICO
![Page 48: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/48.jpg)
Hepatitis crónica no resuelta
Cirrosis Hepática
Carcinoma Hepatocelular
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PRONÓSTICO
![Page 50: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/50.jpg)
TRASPLANTE HEPÁTICO
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TRASPLANTE HEPÁTICO
![Page 52: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/52.jpg)
TRASPLANTE HEPÁTICOSobrevida de trasplante Hepático por
Hepatitis Autoinmune > 80% a 5 años
La recaída de la enfermedad es leve y manejable en la mayoría de los casos
![Page 53: Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081417/5528bde5497959977d8fcbb2/html5/thumbnails/53.jpg)
VIGILANCIA HEPÁTICA…
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¿PREGUNTAS?