Nefroprotección
• Conjunto de medidas orientadas a prevenir el daño renal o enlentecer la progresión del daño renal establecido.
• Prevención primaria: Reducir el riesgo de aparición de IRA o ERC (Nefroprevención).
• Prevención secundaria: Enlentecer la progresión de la enfermedad renal crónica (Nefrorpotección).
Musso CG et al Rev Colomb Nefrol 2015; 2: 131-136
Nefroprotección en el anciano
• Especial utilidad:
• El FRA es una patología muy frecuente en el paciente anciano
• Enlentecer la progresión pueden evitar que el paciente llegue a precisar TRS.
• La mayoria son de protección cardiovascular. A veces no demuestran beneficio renal claro pero si cardiovascular.
• Probablemente las medidas de protección sea útiles independientemente de la edad pero probablemente con objetivos distintos.
Musso CG et al Rev Colomb Nefrol 2015; 2: 131-136
Nefroprotección
• Prevención del fracaso renal agudo.
• Prevención de aparición de Enfermedad Renal
Crónica y enlentecimiento de su progresión.
FRA en el anciano
• Patología frecuente. Comorbilidades que
favorecen su presencia.
• Multifactorial:
• Farmacológico
• Exploraciones complementarias e intervenciones
terapéuticas.
• Análisis de FRA en 13 hospitales terciarios de la Comunidad de Madrid durante un periodo de 9 meses.
• De un total de 748 pacientes con FRA, 359 (48 %) son mayores de 65 años.
Liaño F et al Kidney Int 1996; 50: 811-818
14 % 34 % 52 %
AINE
• Uno de los grupos farmacológicos más usados en los ancianos
• 1-5 % de los pacientes tratados con AINE tiene daño renal (2,5 millones de pacientes al año sufren nefrotoxicidad por AINE).
• Factores predisponentes: Edad, ERC, deshidratación, depleción de volumen intravascular, hipercalcemia severa, tratamiento con diuréticos, IECA o ARA-II.
• Puede producir FRA, alteraciones hidroelectrolíticas y acido-base, nefritis intersticial aguda, necrosis papilar, progresión de enfermedad renal crónica
Enfermedad Renal Cronica
• Presión arterial
• Restricción de Na.
• Bloqueo del SRAA.
• Control glucémico.
• Dieta hipoproteica.
• Otras estrategias.
NHANES III: Valores de PA y prevalencia de elevación de creatinina según la PA (n=16589)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Optima Normal Normal-
alta
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
ORajustada
Coresh et al Arch Intern Med 2011; 161:1207
Odds Ratio ajustada para tener elevación de la creatinina sérica en relación con las cifras de presión arterial.
NHANES III: Prevalencia de elevación de creatinina según la PA en pacientes hipertensos tratados
0
10
20
30
40
50
Opt
ima
Nor
mal
Nor
mal
-alt
aE
stad
io 1
Est
adio
2E
stad
io 3
Tot
al%
Coresh et al Arch Intern Med 2001; 161:1207
No diabéticos
Diabéticos
Recomendaciones KDIGO
• No hay evidencia para recomendar objetivos
de PA en el paciente anciano con ERC.
• Aceptar las recomendaciones en personas
jóvenes:
• < 140/90 en ERC sin albuminuria
• < 130/80 en ERC con albuminuria
Covic A et al J Clin Hypertens 2016; 18: 1185-1188
• En muchas intervenciones nos podemos encontrar con la discordancia de que:• Podemos salvar vidas sin salvar riñones
ó
• Podemos salvar riñones sin salvar vidas
Control de PA en ancianos
• Hipotensión ortostática
• Sincope
• Caídas y fracturas
• Deterioro cognitivo
• Incremento eventos coronarios
• FRA prerrenal: “Normotensive Acute Renal Faillure”
Manejo de Na en el anciano
• Tendencia a depleción de Na
• Reabsorción de Na en S1,S2 y S3 similar adultos jóvenes.
• Reabsorción Na en rama ascendente asa de Henle
disminuida respecto a controles jóvenes.
• Reabsorción Na túbulo distal disminuida.
• La dieta baja en sodio puede conducir a hipovolemia,
hipotensión arterial e hiponatremia.
Musso CG et al J Nephrol 2007; 20: 586-587
SRAA en el anciano
• Niveles bajos de renina, ARP y aldosterona.
• Resistencia a la aldosterona.
• Bloqueo de SRAA puede incrementar la tendencia a la hiperpotasemia.
• Posibilidad de patología vasculorrenal que conduce a deterioro de función renal.
• Pueden aumentar sus efectos adversos por depleción de volumen, uso de nefrotóxicos.
• ERC con mínima proteinuria y poca progresión.
• “Syndrome of rapid onset ESRD”: Más frecuente en ancianos y en pacientes tratados con IECA.
Dieta hipoproteica
• Beneficio limitado sobre a progresión de la enfermedad renal crónica.
• Los pacientes ancianos tienen una ingesta proteica disminuida.
• La restricción proteica supone un riesgo elevado de desnutrición.
• La disminución de la ingesta proteica puede desencadenar o agravar la sarcopenia.
• Debemos prestar más atención a una ingesta proteica adecuada para prevenir la aparición de desnutrición y fragilidad.
Acido Urico
• La hiperuricemia tiene una elevada prevalencia en la ERC en probable relación con la disminución de la eliminación de acido úrico.
• No sabemos si la hiperuricemia es solo un marcador de disfunción renal o es un factor que puede estar implicado en la progresión.
• Existe una clara asociación entre hiperuricemia e HTA.
• La hiperuricemia puede disminuir la producción de oxido nítrico, producir daño de las células tubulares, lesión de la arteriola aferente y fibrosis intersticial.
Association of Uric Acid with Change in Kidney Function in 900
Healthy Normotensive Individuals
El aumento de 1 mg/dl de
úrico aumenta en un 23% el
riesgo de caída de FG de
más de 2 ml/min/año.
Bellomo G et al. Am J Kidney Dis 2010; 56: 264-272
Efecto del alopurinol sobre ácido úrico y filtrado glomerular
M.Goicoechea et al, Clin J Am Soc Nephrol 2010, 5: 1388-1393
113 pacientes , 57 alopurinol, 56 control
Los pacientes con una
reducción mayor de 6 mg/dl
de ácido úrico son los de
mejor evolución, con
aumento de FG
116 pacientes
Whelton A et al. J Clin Rheumatology 2011, 17:7-13
Renal function in gout
Long term treatment effects of Febuxostat
Otras estrategias
• Bloqueo de receptores de endotelina (Atrasentan).
• Agonistas de receptores de Vitamina D.
• Piridoxina.
• Glitazonas, inhibidores de DPP4.
• Estatinas.
• Agentes estimuladores de eritropoyesis.
• Pentoxifilina
• L-Carnitina
Conclusiones
• Existen muy pocos estudios que demuestren la efectividad de las medidas de nefroprotección del paciente más joven sean extrapolables al paciente anciano.
• En este grupo de pacientes las medidas de nefroprotección tiene una especial relevancia.
• Mientras no se demuestre lo contrario, estas medidas deben aplicarse al paciente anciano.
• Debemos aplicarlas con precaución, intentado alcanzar los objetivos de forma lenta y gradual, prestando especial atención a la aparicion de efectos secundarios.
• La falta de evidencia en el paciente anciano con Enfermedad Renal Crónica no debe justificar el infratratamiento.