MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Ginecólogo Obstetra
Máster en Reproducción Humana
DR. MARCO GARNIQUE MONCADA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Neoplasia más común 25% - 35% - 70%.
Hasta 1950 el tto: Histerectomía Abierta.
Hasta 1980 el tto: Miomectomía por laparatomía.
Al 2016 el tto: Miomectomía Laparoscópica.
MIOMECTOMÍA
INDICACIÓN PRECISA PARA LA CIRUGÍA
DISCUSIÓN SOBRE LAS ALTERNATIVAS
CLASIFICACIÓN Y MAPEO DE LOS MIOMAS
Munro MG, eal. The FIGO Classification System (“PALM-COEIN”) Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13.
CLASIFICACIÓN Y MAPEO DE LOS MIOMAS
Munro MG, eal. The FIGO Classification System (“PALM-COEIN”) Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13.
CLASIFICACIÓN Y MAPEO DE LOS MIOMAS
HISTEROSONOGRAFÍA
EN BUSCA DE PATOLOGÍA ENDOCAVITARIA . . .
TUMORES ENDOCAVITARIOS
– PÓLIPOS
– HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
– MIOMAS SUBMUCOSOS
– MIOMAS INTRAMURALES QUE DEFORMAN DE LA LÍNEA ENDOMETRIAL.
Qué es esto ?
MIOMAS
MIOMAS
• El impacto de los miomas que no deforman la cavidad es aún controversial.
• Es ampliamente aceptado que los miomas submucosos sí afectan la implantación.
• El endometrio con mioma submucoso hay alteración en la expresión de genes y citosinas del endometrio pre implantatorio.
Stovall D y col. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reprodction cycles. Hum Reprod. 1998;13:192-7 Johnson G y col. Uterine leiomyomata and fecundability in the Right from the start study. Hum Reprod.2012:2991-7
SANGRADO INTRAOPERATORIO.
DOLOR POST QX.
ADHERENCIAS POST QX.
DOLOR O DISCONFORT CRÓNICO.
ANTIESTÉTICA.
MIOMECTOMÍA
MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• EQUIPO QUIRÚRGICO ESPECIALIZADO.
• ABORDAJE QUIRÚRGICO.
• TÉCNICAS DE CONTROL DE HEMORRAGIA.
• MATERIAL ADECUADO QUE PERMITA LA CIRUGÍA.
• MORCELADOR.
Todos los puertos por fuera de la prominencia del mioma.
Dos ipsilaterales: enucleación y sutura.
Uno contralateral: cualquier asistencia.
Uno suprapúbico: atornillar al mioma.
Evaluación de todos los hallazgos.
Vasopresina intralesional.
Incisión transversa.
La enucleación del mioma por tracción y contratracción.
Realizar hemostasia con coagulación bipolar.
TÉCNICA
Suturar el lecho del mioma con surget cruzado en
múltiples capas. (vicryl N° 1-0).
Minimizar la exposición, aplicando sutura en la capa más
superficial de la subserosa.
Minimizar el volumen del nudo.
Irrigación copiosa.
Retirar el mioma con un Morcelador.
TÉCNICA
CONCLUSIONES:
La miomectomía laparoscópica con ligadura de las arteria uterinas es un PROCEDIMIENTO FACTIBLE.
La ligadura de las arteria uterinas EN SU RAMA ASCENDENTE O EN SU ORIGEN EN LA ARTERIA ILIACA
INTERNA, reduce considerablemente la pérdida sanguínea durante la miomectomía, también ayuda a DISMINUIR SU
VOLUMEN Y EN LA RECURRENCIA DE MIOMAS.
METODO:
Selección de estudio:
Todos los ensayos clínicos controlados aleatorizado, que
comparen 2 métodos de cirugía para la miomectomía.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
(1) sea pruebas controladas aleatorizadas;
(2) Que compare el método laparoscópicos y abierta; en la miomectomía.
(3) Documente claramente la técnica operatoria.
(4) reporte claramente las indicaciones de la cirugía para cada uno de los grupos laparoscópicos y abiertos;
(5) cuándo dos estudios fueron reportados por la misma institución y / o los autores, ya sea el de mejor calidad o la publicación más reciente fue incluida en el análisis;
(6) el método laparoscópico fue expresado para ser laparoscopía convencional del gas.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Los estudios quedaron excluidos del análisis si
(1) los resultados de interés no fueron claramente
reportados;
(2) si fue imposible extraer o calcular los datos de los
resultados publicados;
(3) Si hubo parcialidad considerable entre autores,
centros, o cohorte.
(4) Ensayos controlados no aleatorizados
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
CARACTERÍSTICA DE LOS ESTUDIOS.
META-ANÁLISIS RESULTADOS DE LOS
PARÁMETROS OPERATIVOS
Disminución de HB
• Se encontró que la disminución de Hb es menos en los pacientes intervenidos por Laparoscopía Vs miomectomía abierta en -1,07mg/dl (95%CI, -1.22 mg% a -0.92 mg%, P < 0.00001).
META-ANÁLISIS RESULTADOS DE LOS
PARÁMETROS OPERATIVOS
• Pérdida sanguínea.
Se encontró que la pérdida sanguinea es menos en los pacientes intervenidos por
Laparoscopía Vs miomectomía abierta en - 34.12 mL (95%CI, -58.64 mL a -9.6 mL,
P = 0.006) sin heterogeneidad significativa.
META-ANÁLISIS RESULTADOS DE LOS
PARÁMETROS OPERATIVOS
• Intensidad de dolor post operatorio.
Se encontró que la intensidad del dolor fue significativamente mas bajo en los
pacientes por miomectomía laparoscópica en 2,26 puntos por debajo en la escala
del dolor comparada con la miomectomía abierta
META-ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES.
De Complicaciones generales. Fiebre T>38C luego de 24h post operado
ITU
Hematoma pared
Infeccion de herida.
Sangrado que no requiere transfusión
Se encontró que el OR de la Miomectomía Laparoscopía fue de 0,47 (95%CI, 0.26,
0.85, P = 0.01) por tanto SE CONCLUYE QUE HAY MENOS COMPLICACIONES
COMPARADO CON LA MIOMECTOMÍA ABIERTA.
META-ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES.
Complicaciones Mayores
Embolia pulmonar.
Flebitis profunda.
Hemorragia que requiere transfusión.
Peritonitis.
La tasa global de complicaciones mayores son comparadas en
ambos grupos. The OR para LM fue 0.49 (95%CI, 0.09, 2.70, P =
0.41) aunque sin significancia estadística.
META-ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LARGO
PLAZO.
Recurrencia .
No hubo diferencia significativa entre las técnicas de abordaje,
en la recurrencia de miomas.
META-ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LARGO
PLAZO.
Embarazo.
No hubo diferencia significativa entre las técnicas de abordaje,
en las embarazos posteriores.
MIOMECTOMÍA LPC
CONCLUSIONES
VENTAJAS:
Menor trauma Quirúrgico.
Menor pérdida sanguínea.
Menor Morbilidad post qx.
Menor tiempo de Recuperación y estancia Hosp.
Algunas adherencias postqx. (35% vs 90% a más)
Más cosmética.
Mejor confort de la paciente.
Mejor desarrollo del embarazo ?
La magnificación permite una cuidadosa
disección microqx.
Malzoni M, eal. Laparoscopy versus minilaparotomy in women with symptomatic uterine myomas: short-term and fertility results. Fertil
Steril 2010;93:2368–73.
DESVENTAJAS:
Dificultad técnica.
Riesgo de Hemorragia.
Riesgo de Rotura uterina durante el embarazo
CONCLUSIONES
Parker WH, Einarsson J, Istre O, Dubuisson JB. Risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol
2010;17:551–4. 127. Dicle O, Kücükler
La miomectomía laparoscópica realizada por
cirujanos Experimentados, es considerada
una técnica segura.
CONCLUSIONES
Sinha R, Hegde A, Warty N, Patil N. Laparoscopic excision of very large myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:461–8.