Dr. Hugo Núñez BernadetRehabilitación y Medicina Física
DOLOR NEUROPATICO EN EL ACV
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física
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DOLOR: una complicación médica en el ACV
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plicació
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CV
Prevalencia de Complicaciones Médicas durante período de Rehabilitación (n = 327)
Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, Manimmanakorn N, Archongka Y: Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:92–99
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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DO
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CV
Tipo de DOLOR durante período de Rehabilitación (n = 327)
Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, Manimmanakorn N, Archongka Y: Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:92–99
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
EL DOLOR NEUROPÁTICO…
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al dolor neuropático como aquel que es "iniciado o inducido por una lesión primaria, disfunción o perturbación en el sistema nervioso central o periférico, implicando o no una estimulación nociceptiva".
. . . Una Enfermedad en busca de Definición
DO
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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DOLOR NOCICEPTIVO
Consecuencia de la activación de las vías dolorosas por estímulos nociceptivos y/o daño tisular
DOLOR MIXTO
Combinación de ambas. Injuria inicial (nociceptivo) y efectos secundarios (neuropático)
DOLOR NEUROPÁTICO
Consecuencia de la lesión o disfunción de estructuras del SNC ó SNP
DOLOR POST OPERATORIO
LUMBALGIA MECÁNCIA
L.E.R.
ARTRALGIAS INFLAMATORIAS O DEGENERATIVAS
LUMBOCIÁTICA NEUROPÁTICA
DOLOR FANTASMA
POLINEUROPATÍA (DIABETES, HIV)
S.D.R.C.NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
NEURALGIA POST HERPÉTICA
ATRAPAMIENTO TRONCULARES
FRACTURAS
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DOLOR NEUROPÁTICO TIPO CENTRAL
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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ASPE
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S EP
IDEM
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GIC
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SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo)
INCIDENCIA:
3 Estudios prospectivos que consideran la evaluación en diferentes intervalos de la evolución, muestran incidencia entre 21 a 31 %.
J Chae, Poststroke Complex Regional Pain Syndrome .Top Stroke Rehabil 2010;17(3):151–162
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
Reporte de incidencia de 50 % durante las 28 semanas post ACV.
Kocabas H, Levendoglu F, Ozerbil OM, Yuruten B. Complex regional pain syndrome in stroke patients. Int J Rehabil Res. 2007;30(1):33–38.
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MÁS FRECUENTE EN M.S.
DNP de Tipo Central
INCIDENCIA:
Pocos estudios epidemiológicos
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Prevalencia entre 1 y 12 %
Período: entre 3 a 60 meses
Variaciones de prevalencia por criterios de inclusión, definición de DNP t Central, tiempo de estudio.
Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009; 8: 857-68)AS
PECT
OS
EPID
EMIO
LÓG
ICO
S
3456 pacientes. Incidencia de DNP 1,3 %
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN ETIOLOGÍA DEL DNP (n = 45)
ETIOLOGÍA n %
Radiculopatía cervical/lumbar 7 15.6
Polineuropatía Diabética 7 15.6
SDRC post trauma 7 15.6
SDRC post ACV 5 11.4
DNP central post ACV 3 6.6
Atrapamientos Tronculares 3 6.6
Dolor Fantasma 3 6.6
Esclerosis Múltiple 3 6.6
Plexopatía braquial traumática 2 4.4
Dolor cicatriz operatoria 2 4.4
Polineuropatía / HIV 2 4.4
DNP post Radioterapia 1 2.2
TOTAL 45 100
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACVD
OLO
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7)
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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ASPECTOS CLÍNICOS
SIGNOSINTOMATOLOGÍA
FENOMENOS POSITIVOS
DOLOR ESPONTÁNEO
ESTIMULO INDEPENDIENTE
DOLOR PROVOCADO
ESTIMULO DEPENDIENTE
DISFUNCIÓN AUTONÓMICA FENÓMENOS NEGATIVOS
VASOMOTORAS
HIPOESTESIA
CONTÍNUO
Cutáneo
Profundo
Visceral
PAROXÍSTICO
ALODINIA
Mecánica
dinámica
estática
Térmica
HIPERALGESIA
HIPERPATÍA
SUDOMOTORAS
Táctil
Térmico Dolorosa
Mecánica
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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Relación entre signosintomatología y mecanismo de acción
AS
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
ICNeP. Diagnóstico y tratamiento actual del paciente con DNP. Guía Clínica Práctica; 2004.
SÍNTOMAS Y SIGNOS POSIBLE MECANISMO
Dolor urente continuo Pérdida de controles inhibidores – Sensibilización periférica – Descargas ectópicas.
Dolor fulgurante, lancinante Descargas ectópicas
Parestesias o Disestesias Descargas ectópicas
Hiperalgesia Sensibilización periférica
Alodinia Pérdida de control inhibitorio – Sensibilización central, reorganización central, sensibilización periférica.
INSTRUMENTO UTILIZADO PARA IDENTIFICACIÓN PRECOZ
ESCALA DE DOLOR LANSSESCALA DE DOLOR LANSS Esta escala de dolor nos ayudará a determinar si los nervios que informan acerca de su dolor están funcionando normalmente o no.
Esto es importante para averiguar sin son necesarios diferentes tratamientos para controlar su dolor.
A. CUESTIONARIO DE DOLOR (5 ítem con 2 opciones c/u)
B. EXAMEN SENSITIVO (2 ítem)
(Alodinia / Alteración de umbral al pinchazo)
Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain. 2001; 92:147-157. Traducción –Versión Junio 2004. Grupo del Dolor Neuropático. URUGUAY
SENSIBILIDAD 93%
ESPECIFICIDAD 83%
VALIDEZ DE CONTENIDO
ALTA FIABILIDAD
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1. Su dolor ¿se siente como sensación extraña o desagradable en la piel?
2. Su dolor ¿hace que la zona dolorosa se vea diferente a la normal?
3. Su dolor ¿hace que la piel en la zona dolorosa sea más sensible al roce o tacto que lo normal?
4. Su dolor ¿aparece en forma repentina o explosiva sin ninguna causa aparente, estando usted tranquilo? ¿Esta sensación lo hace saltar o es comparable a choques o descargas eléctricas?
5. Su dolor ¿hace que la temperatura de la piel en la zona dolorosa cambie anormalmente?
6. ALODINIA
7. ALTERACIÓN DEL UMBRAL AL PINCHAZO
ESCALA LANSS. Participación de las diferentes categorías ( n = 45 )
RESULTADOSD
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7)
Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain. 2001; 92:147-157. Traducción –Versión Junio 2004. Grupo del Dolor Neuropático. URUGUAY
Puntaje máximo 24 / punto de corte 12
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
CRITERIOS DIAGNÓSTICO CLÍNICO
2 de 4 signos
3 de 4 síntomas
Sensibilidad 0.85Especificidad 0.69
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SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo)
1)Dolor desproporcionado ante cualquier causa desencadenante.2) Al menos 1 de las 4 categorías siguientes: a) Sensibilidad: Hiperestesia /Alodinia b) Vasomotor: temperatura / cambios color piel c) Sudomotor/Edema: sudoración /edema d) Motor/Trofismo: Disfunción motora / Cambios tróficos.3)Al menos 1 signo en el examen, en 2 o + categorías: a) Umbral al pinchazo ó alodinia . b) Temperatura asimétrica / cambios color piel / color asimétrico de piel. c) Edema / sudoración asimetrica. d) Déficit motor, tremor, distonía / cambios tróficos (piel, uñas, vello).4) Ausencia de mejor diagnóstico que explique signosintomatología.
CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIÁNÓSTICO DE SDRC
Dolor intenso y lim
itación hombro , p
uño y mano/ Edema/ calor
local/ Cambio coloración piel/ p
alpación dolorosa de hombro,
puño y MCF.
HISTORIA NATURAL
3 ESTADIOS
SD
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
Factores Biomecánicos
Microtrauma capsular y extracapsular
Hombro Pléjico/ Parético
CONSENSO EMERGENTE
de Mos M, Sturkenboom MC, Huygen FJ. Current understandings on complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2009;9(2):86–99.
J Chae, Poststroke Complex Regional Pain Syndrome .Top Stroke Rehabil 2010;17(3):151–162
Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético
Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria
Subluxación
Debilidad del MCR
Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético
Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria
Inmovilidad
Subluxación
Debilidad del MCR
Capsulitis
Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético
Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria
Inmovilidad
Subluxación
Neuropatías por elongación
Debilidad del MCR
Capsulitis
Efecto mecánico de la Gravedad
Fuerzas Tensiles enMúsculos-Tendones-Troncos nerviosos
Tendinitis
Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético
Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria
Inmovilidad
Subluxación
Neuropatías por elongación
Debilidad del MCR
Capsulitis
Efecto mecánico de la Gravedad
Elongación-TracciónMúsculos-Tendones-Troncos nerviosos
Espasticidad
Alteración Ritmo Escápulo-
Humeral
Tendinitis
Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético
Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria
Inmovilidad
Subluxación
Neuropatías por elongación
Debilidad del MCR
Capsulitis
Efecto mecánico de la Gravedad
Fuerzas Tensiles enMúsculos-Tendones-Troncos nerviosos
Espasticidad
Alteración Ritmo Escápulo-
Humeral
Liberación Simpática
Tendinitis
¿?
Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético
Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria
Dolor S D
Inmovilidad
Subluxación
Alteraciones Sensitivas Simbólicas
Neuropatías por elongación
Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria
Debilidad del MCR
Capsulitis
Efecto mecánico de la Gravedad
Fuerzas Tensiles enMúsculos-Tendones-Troncos nerviosos
Espasticidad
Alteración Ritmo Escápulo-
Humeral
Liberación Simpática
TendinitisMicrotraumatismos
¿?
Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético
Dolor S DDESARROLLO DE REFLEJO SIMPÁTICO-SENSITIVO QUE
PROMUEVE SENSIBILIZACIÓN DE LAS
NEURONAS DEL ASTA POSTERIOR
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DNP post ACV de Tipo Central
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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Difícil Diagnóstico Diferentes presentaciones clínicas Concurrencia de diferentes contribuyentes dolorosos Falta de claros criterios diagnósticos
Anamnesis analítica del dolor Examen físico exhaustivo: neurológico > sensitivo Sensibilidad térmica (frío) – dolorosa (umbral del pinchazo) Detectar otras comorbilidades dolorosas Topografía de la lesión mediante imagenología PPSS (utilidad limitada)
Diagnóstico basado en:
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
AS
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DNP post ACV de Tipo Central
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OBLIGATORIOS
a)Dolor en área corporal correspondiente con la lesión del SNCb)Historia sugestiva de ACV y dolor posterior.c)Confirmación de lesión del SNC mediante imagenología ó signos sensitivos positivos/negativos en área corporal correspondiente a la lesión del SNC.d)Exclusión de otras causas de dolor neuropático periférico ó nociceptivo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE APOYO
a)Sin relación primaria con movimiento, inflamación o daño tisular.b)Dolor descrito como: urente / frío doloroso / electrizante / pinchazos / paroxismos / disestesias.c)Alodinia o hiperalgesia al tacto o frío.
Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009; 8: 857-68)
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACVA
SP
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DNP post ACV de Tipo Central
Disfunción espinotalámica
HipoestesiaHiperalgesia térmica (frío)- dolorosa
Sensibilización Central
Fenómenos inflamatoriosFenómenos neuroquímicos
↑ Excitabilidad neuronal
Disbalance facilitación / inhibición
Haz espinotalámico↑↓
Núcleos Talámicos↑↓
Corteza↑↓
Vías descendentes de control inhibitorio
TERAPEÚTICA
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DESARROLLO TERAPÉUTICO
Tratamiento
Farmacológico
Tratamiento NO
Farmacológico
Tratamiento Intervencionista
Fármacos 1a. Línea
Fármacos 2a. Línea
Combinaciones
Educación – Continencia
Higiene del Sueño
TENS
Cinesiterapia
Mirror Therapy
Intervenciones Funcionales
Intervenciones Psicológicas
Técnicas de Relajación
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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1a.
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ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina
Duloxetina
Nortriptilina
Venlafaxina
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
FALLA DE AMITRIPTILINA Y AL MENOS 2 ATD
ANTIEPILÉPTICOS
Pregabalina
Carbamazepina
Gabapentina
LamotriginaFALLA DE ANTI CONVULSIVANTES
ANALGESICOS TOPICOS
Capsaicina
Lidocaína
ASOCIACIONES
AINES
Prednisolona
2a.
LIN
EA
TRATAMIENTO REFRACTARIO
Tizanidina
Baclofeno
Clonidina
Amantadina
FALLA DE ANTI CONVULSIVANTES
NARCOTICOS
Tramadol
Codeína
Morfina
FALLA DE NARCÓTICOS
3a.
LIN
EA
TRATAMIENTO COMBINADO
FALLA TRATAMIENTO REFRACTARIO
CLINICA DEL DOLOR
4a.
LIN
EA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FALLA DE NARCÓTICOS
Adaptado de Namaka M. et al. A treatment Algorithm for Neuropathic Pain. Clinical Therapeutics Vol 26. No. 7, 2004. P. 951- 979
Antagonistas de receptores NMDA
Memantina
Ketamina
NEUROESTIMULACION INTRACRANEANA¿A
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TIC
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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M. Namaka et al. A Treatment Algorithm for Neuropathic Pain. Clinical Therapeutics®/Vol. 26, No. 7, 2004
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
Fármacos Nivel de EvidenciaAntidepresivos
Amitriptilina Efectiva, segura, bien tolerada (Clase II, nivel B)
Anticonvulsivantes
Carbamazepina Mínimo efecto a las 3 sem. (Clase II, nivel B)
Lamotrigina Moderada efectividad, bien tolerada (Clase I, nivel B)
Gabapentina No efectiva, bien tolerada (Clase III) ??NMDA antagonista
Ketamina En pacientes refractarios (Clase IV)
Opioides
Morfina Inefectiva con efectos 2rios. Frecuentes ((Clase II, nivel B)
Tramadol Beneficioso (Clase IV)
Anestésicos
Lidocaína i/v Efectiva en cortos períodos (Clase II, nivel B)
Pentotal i/v Efectivo en cortos períodos (Clase III)
Bishwanath K, Jayantee K, Gyanendra K, Usha K. Central Poststroke Pain: A Review of Pathophysiology and Treatment. Anesth Analg 2009;108:1645–57)
DN
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NO HAY ENSAYOS REFERID
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CASOS CLÍNICOS
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SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:a) analgesia; b) reducción del edema; mantener integridad articular mecánica; restaurar movilidad previa; restaurar funcionalidad.
TRATAMIENTO:a)Gabapentina 900 mg/día + Amitriptilina 25 mg/día + Calcitonina 200UI/día + Calcio con Vit.D3b)Posturación segmentaria; ejercicios de flexibilización dinámica; desensibilización; mirror therapy; TENS; T.O.
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1
SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1
TERAPIA OCUPACIONAL
BIORETROALIMENTACIÓN MIRROR THERAPY
DNP post ACV de Tipo Central
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2
MS. Sexo femenino. 45 años. Diestra.
17.08.2010. Hemorragia Subaracnoidea con gran hematoma fronto-parietal e isquemia en territorio silviano izquierdo con efecto de masa, y hemorragia intraventricular.
Neurocirugía: clipado de aneurisma. Posteriormente DVP.
Múltiples complicaciones en UCI.
Alta a domicilio en Diciembre/ 2010.
Reiterados episodios convulsivos, en tratamiento con DFH 200 mg/día y Valproato 400 mg/día.
Ingresa a Cerema en mayo 2011. Hemiplejía derecha, con espasticidad grado II en territorios habituales. Desacondicionamiento físico. Afasia de expresión. Sin atención previa en rehabilitación. Depresión en tratamiento con Sertralina 500 mg/día.
22.07.2011. Paciente con llanto persistente. No asistió por una semana a rehabilitación. Se le interroga por dolor a lo cual responde afirmativamente.
Se revalora su situación.
DNP post ACV de Tipo Central
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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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DNP post ACV de Tipo Central
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2
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DNP post ACV de Tipo Central
Día 0.Inicia Gabapentina 300 mg/día Valproato 400 mg/díaDFH 200 mg/ día
6 días evolución. 3er. día tratamiento:Gabapentina 600 mg/díaValproato 400 mg/díaDFH 200 mg/día
9 días evolución. 6to. día tratamiento:Gabapentina 800 mg/díaValproato 400 mg/díaDFH 200 mg/ día
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
Terapia Ocupacional + Intervención psicológica y fonoaudiológica conjuntaCinesiterapia + Reeducación Funcional según tolerancia
CA
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CONCLUSIONES
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
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Dolor: la complicación médica más prevalente (37 %).
DNP: la complicación dolorosa más discapacitante y más exigente.
SDRC: Considerar Hombro Pléjico Doloroso como posible desencadenante. Medidas preventivas tempranas.
DNP de tipo Central: Jerarquizar el examen neurológico sensitivo vinculado a vía espinotalámica y tálamo-cortical.
Importancia del monitoreo pautado y análisis sistematizado del dolor en la evolución del ACV. Instrumentos: Escala LANSS
Abordaje interdisciplinario. Tratamiento Multimodal.
Considerar fármacos de 1ª. línea ó politerapia ante refractariedad.
Difícil algoritmo terapéutico. Considerar terreno del paciente.
Considerar familiaridad y seguridad en el manejo farmacológico.
Importancia de procedimientos no farmacológicos: bioretroalimentación (mirror therapy), intervenciones funcionales y psicológicas, TENS.
Muchas Gracias Muchas Gracias por su atenciónpor su atención