Dr. Horacio SalomónDr. Horacio SalomónInvestigador Principal del CONICETInvestigador Principal del CONICETDirector del INBIRS (ExDirector del INBIRS (Ex--CNRSIDA)CNRSIDA)
UBAUBA--CONICETCONICET
TransmisiónContacto sanguíneoCompartir agujas, jeringas u otros elementos usados en el consumo de drogas inyectables.Compartir hojas de afeitar, cepillos de dientes.Instrumentos para perforar la piel sin previa esterilización (acupuntura, tatuajes, pearcings, etc.)
Contacto sexualRelaciones sexuales sin protección por contacto directo con fluidos corporales
PerinatalTransmisión al bebé, durante el embarazo, parto o lactancia.
contacto directo con fluidos corporales como secreciones vaginales, semen o fluidos preseminales o contacto con sangre o lesiones de piel y mucosas.
Número estimado de adultos y niños Viviendo con el VIH/SIDA
520 000 520 000 –– 680 000680 000
470 000 470 000 –– 730 000730 000
1,2 1,2 –– 1,8 millones1,8 millones
4,6 4,6 –– 8,2 millones8,2 millones
790 000 790 000 –– 1,2 millones1,2 millones
350 000 350 000 –– 590 000590 000
700 000 700 000 –– 1,3 millones1,3 millones
Europa occidental
Europa orientaly Asia central
Asia meridional y sudoriental
América del Norte
Caribe
Asia oriental y Pacífico
Africa del Norte y Oriente Medio
Total: 34 Total: 34 –– 46 millones46 millones
Programa Nacional de Retrovirus Humano Sida Ministerio de Salud de la Nación Rep. Argentina
470 000 470 000 –– 730 000730 000
25,0 25,0 –– 28,2 millones28,2 millones
4,6 4,6 –– 8,2 millones8,2 millones
12 000 12 000 –– 18 00018 000
350 000 350 000 –– 590 000590 000
1,3 1,3 –– 1,9 millones1,9 millones
Africasubsahariana
Asia meridional y sudoriental
Australia y Nueva Zelandia
América Latina
Año del 1º caso de SIDA
� ARGENTINA: 1982
� BRASIL: 1982
� BOLIVIA: 1985
FUENTE: Presentaciones Internacionales de PNS y OP S
� BOLIVIA: 1985
� CHILE: 1984
� PARAGUAY: 1985
� URUGUAY: 1983
Dirección de SIDA y ETSDirección de SIDA y ETSMinisterio de SaludMinisterio de Salud
Presidencia de la NaciónPresidencia de la Nación
www.msal.gov.ar/sidawww.msal.gov.ar/sida
Epidemia de HIV en HIV en Argentina
Epidemia de HIV en Argentina
20 Years Of HIV Science, July 2003 Volume 9 Number 7
Nature Medicine
Entre los años ’87 y ’95 se lanzaron 4 ARVs.Entre los años ’87 y ’95 se lanzaron 4 ARVs.Desde ’95, 20 nuevos productos han sido Desde ’95, 20 nuevos productos han sido presentados.presentados.
ARVsARVs actualesactuales
20 20 YearsYears Of HIV Of HIV ScienceScience,,NatureNature Medicine, Medicine, JulyJuly 2003 2003 VolumeVolume 9 9 NumberNumber 77
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Año
Tas
a
Tasa Mortalidad Tasa SIDA
50%50% 50%50%SABESABE NO SABENO SABE
Estadio clínico %
SRA 6
Asintomático 59
Sintomático no sida 14
Estadio clínico al momento del diagnósticoEstadio clínico al momento del diagnóstico
sida 17
Desconocido/sin dato 5
N = 285 N = 285 DiagnósticoDiagnóstico tardíotardío = 31%= 31%
Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011
Distribución de casos según nivel de CD4+ al momento del diagnóstico
en hombres y mujeres
% hombres % mujeres % del
total
200 ó < 37,0 20,9 32,5
201 - 349 23,7 22,4 23,3
58.858.8
%%
201 - 349 23,7 22,4 23,3
350 - 499 17,9 32,8 22,1
500 ó > 21,4 23,9 22,1
100,0 100,0 100,0
Media = 327 Media = 327 celscels//cccc
Mediana = 217 Mediana = 217 celscels//cccc Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011
46% le ofrecieron test VIH
OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE
SALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICOSALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO
N = 206N = 206
54%
46% le ofrecieron test VIH
no le ofrecieron test VIH
Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011
D. Dilernia y col. Medicina, 2011D. Dilernia y col. Medicina, 2011
Genoma Proviral de HIV-1
Cél
ulas
CD
4+ /
mm3
Copias de A
RN
de HIV
-1/ml
Período asintomático
Síndrome agudoDiseminación viral
Infección primaria
SIDA
semanas años
Cél
ulas
CD
4+ /
mm
1/mlplasm
a
Cél
ulas
CD
4+ /
mm
3C
opias de AR
N de H
IV
Infección primaria
Acs
semanas años
Cél
ulas
CD
4+ /
mm
Copias de A
RN
de HIV
-1/ml plasm
a
� Principal sitio de producción, persistencia y patogénesis
� Producción de 109 – 1010 virus/día
Muerte diaria de 10 a 100 millones de células CD4+
LA INFECCIÓN EN TEJIDO LINFOIDE
� Muerte diaria de 10 a 100 millones de células CD4+ infectadas y activadas
� 1-100 millones de células T CD4+ infectadas en estado de reposo y un importante reservorio (5-50.000 millones) de viriones en complejos inmunes unidos a células foliculares dendríticas
HIVHIV“EL VIRUS ES VARIABLE”“EL VIRUS ES VARIABLE”
� Transcriptasa reversa� Integración � Santuarios� Reinfección� Activación inmunológica� Hipermutaciones
� TRANSMISION� PATOGENIA� TRATAMIENTO� VACUNAS� EVOLUCION
� Hipermutaciones� Recombinaciones
CUASIESPECIES
CUASIESPECIESCUASIESPECIES: variables genéticas cercanamente relacionadas y viables
¿El hospedador se infecta con UN virus o …
con una POBLACION VIRALPOBLACION VIRAL ?
Evolución Darwiniana
REPLICACIÓN
MUTACIÓNSUPERVIVENCIA DEL MUTACIÓN
DIVERSIDAD GENÉTICASELECCIÓN NATURAL
SUPERVIVENCIA DEL MAS APTO
Cél
ulas
CD
4+ /
mm
3C
opias de AR
N de H
IV
Infección primaria
Acs
semanas años
Cél
ulas
CD
4+ /
mm
Copias de A
RN
de HIV
-1/ml plasm
a
�EL DIAGNÓSTICO 30 años ……..
Diagnóstico
ADULTOS NIÑOSADULTOS NIÑOS
� �
Anticuerpos Virus
ADULTOS NIÑOSADULTOS NIÑOS
� �
Anticuerpos VirusAnticuerpos Virus
� � � � �
ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR
�
WB
Anticuerpos Virus
� � � � �
ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR
�
WB
ELISA AglutinaciónMétodos de alta sensibilidad y especificidad
Westen blotMetodo con alta especificidad
Prueba de ELISA (Enzyme linked-immunosorbent assay)
Western blotCriterio de interpretación con fines diagnósticos Virus HIV (investiga presencia de Ac específicos)
Positivo: 2/3 bandas mayores2/3 bandas mayores(anticuerpos contragp160/120, gp41, p24)
Indeterminado:No cumple criterio de positividad
Negativo:Ausencia de bandas
Viernes 30 de agosto de 2013 Primera Viernes 30 de agosto de 2013 Primera Sección Sección BOLETIN OFICIAL Nº 32.712 11BOLETIN OFICIAL Nº 32.712 11
Algoritmo1. Tamizaje con Único TR
A1•• Es el Es el masmasempleadoempleado..•• Se Se debedebe conocerconocer la la performance del performance del ensayoensayo..
A1 +
Positivo Preliminar paraAc. HIV-1.
Nueva muestra paraestudios suplementarios
A1-
Negativo para Ac HIV-1
ensayoensayo..
Que hacemos con la nueva muestra:Que hacemos con la nueva muestra:
Carga viral Carga viral
Recuento de CD4Recuento de CD4
Eventualmente WBEventualmente WB
VentajasVentajas
�Identifica aquellos que deben ser estudiadosposteriormente.
�Identifica con mayor precision individuos no
Algoritmo 1: Tamizaje con Unico TR
�Identifica con mayor precision individuos no infectados.
�Es importante para aquellos lugares en donde los estudios referentes a aseguramiento de la calidad de muchos productos no es posible.
DesventajasDesventajas
�Algunos resultados preliminares pueden ser falsospostivos.
�Pacientes con infeccion aguda pueden resultar en
Algoritmo 1: Tamizaje con Unico TR
�Pacientes con infeccion aguda pueden resultar enfalsos negativos.
�Una incorrecta derivacion y seguimiento de lospacientes puede ocasionar que los mismos no recibansus estudios confirmatorios.
Algoritmo 3. Combinacion de dos inmunoensayos para HIV-1/2
A1
A1+ A1-
•• A1:EIA 4GA1:EIA 4G•• A2: EIA 4G de A2: EIA 4G de distintodistinto formatoformato o o TR.TR.••La La combinacioncombinacion
A2
A2+
Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimientomedico y de laboratorio con Carga viral y CD4.
A2 -
Inconcluso para Ac. HIV-1.
Nueva muestra para WB , Carga viral y CD4. S seguimiento medico.
Negativo para Ac. HIV-1
de 2 de 2 ensayosensayosaumentaaumenta el VPP a el VPP a 99,6% .99,6% .
Algoritmo 4. Inmunoensayo para HIV-1/2 con ensayo suplementario molecular
A1
A1+
B
A1-
Negativo paraAc. HIV-1
•• A1: EIE 4GA1: EIE 4G••B: WBB: WB••C:CVC:CV••9393--97% son 97% son confirmadasconfirmadas porpor
B
Positivo para Ac. HIV-1
Negativo para Ac. HIV-1
Indeterminado. Nueva muestra y
seguimiento medico
Ac. HIV-1
C
NO DETECTABLE
DETECTABLE .
Positivo para Ac. HIV -1 y Carga viral
CVCV
CONTROLADORES CONTROLADORES DE ELITE. LTNPDE ELITE. LTNP
La discordancia entre dos ensayos combinados en el cual el primero tenga la capacidad de detectar Agp24 y el segundo no, obligan a evaluar la posibilidad de una
Infeccion Aguda
no, obligan a evaluar la posibilidad de una infeccion aguda.
Situaciones especiales:
Diagnóstico por método directo(PCR proviral, detección de Ag p24
y aislamiento Viral)
Infección perinatal (hasta 18 meses de Infección perinatal (hasta 18 meses de edad).
Datos del Ministerio de Salud de la NaciónDatos del Ministerio de Salud de la Nación
Prevalencias de HIV en menores de 18 meses
14,2
10,0
12,0
14,0
16,0
%Fuente: Base de datos de muestras Fuente: Base de datos de muestras en el CNRSIDA.en el CNRSIDA.
5,8 5,9
4,8
7,3
5,9
4,5
2,73,2
2,8
2,0
8,2
7,3
9,5
7,2
4,65,0
3,7
4,3
2,8
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Dx completo
todos los ptes
Año
DIAGNÓSTICO TARDÍO• Diciembre 2004 empieza el Protocolo para evaluar Resistencia en niños con Dx reciente de HIV
• Hasta Dic 2009 ingresaron 127 niños al estudio
• 87 de ellos fueron diagnosticados después del año de vida• 87 de ellos fueron diagnosticados después del año de vida
31%
69%
< 1 > 1
1-5 años: 356-14 años: 52
Edad promedio: 7 años (r: 1,1 – 14 años)
Edad (años)
Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses.Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses.
Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos mesesToma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos meses
En los casos de 3 PCR negativas , serología después del los 18 meses.En los casos de 3 PCR negativas , serología después del los 18 meses.En los casos de 3 PCR negativas , serología después del los 18 meses.En los casos de 3 PCR negativas , serología después del los 18 meses.
Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral.Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral.Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma muestra. muestra.
MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV
• Carga viral en plasma• Recuento de linfocitos TCD4+(ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas)
• Estudios de resistencia al tratamiento (en pacientes con fallo terapéutico)
CD4
Virus
•• CD4 Daño ocurridoCD4 Daño ocurrido
•• Carga viral Daño que va a ocurrirCarga viral Daño que va a ocurrir
•• CD4 Daño ocurridoCD4 Daño ocurrido
•• Carga viral Daño que va a ocurrirCarga viral Daño que va a ocurrir•• Carga viral Daño que va a ocurrirCarga viral Daño que va a ocurrir•• Carga viral Daño que va a ocurrirCarga viral Daño que va a ocurrir
NSI ( replicación)
SI ( replicación)
CARGA VIRAL:NUMERO DE COPIAS DE RNAv por militro de plasma.
MÉTODOS:-HIBRIDACIÓN DE ACIDOS NUCLEICOS. -HIBRIDACIÓN DE ACIDOS NUCLEICOS. Amplificación de la señal. (b-DNA)
- PCR en tiempo real:Amplificación del ácido nucleico
CUANTIFICACION DE HIV(CUANTIFICACION DE HIV(ARNARN)) EN PLASMAEN PLASMA
TECNICA SENSIBILIDAD
• b-DNA 50• Nuclisens 40• Roche 20• Abbott 40
Menores a estos valores se considera CV no detectable.Menores a estos valores se considera CV no detectable.
CARGA VIRAL COMO MARCADOR
�Reconocimiento del curso de la infección
�Valor pronóstico :
* ENFERMEDAD PROGRESIVA VERSUS ESTABLE* ENFERMEDAD PROGRESIVA VERSUS ESTABLE
�Monitoreo de la terapia antiviral :
* INICIACIÓN, MANTENIMIENTO, FALLO
Dinámica viral y Dinámica viral y resistencia a antiviralesresistencia a antivirales
Presión de DrogasPresión de Drogas virus“wild” type virus“wild” type (susceptible)(susceptible)
virus“mutante” virus“mutante” (resistente)(resistente)
TIEMPO
PACIENTE PACIENTE AA
PACIENTE BPACIENTE B
PACIENTE PACIENTE CC
Administración de drogas ARVsAdministración de drogas ARVs
cuasiespecies virales originales
presión de selección ejercida por drogas
niv
ele
s d
e R
NA
vir
al
cuasiespecies virales nuevas
ejercida por drogas
clon resistente
clones resistentes
tiempo
niv
ele
s d
e R
NA
vir
al
PACIENTE PACIENTE AA
Como evaluamos las cepas resistentesComo evaluamos las cepas resistentes
PACIENTE BPACIENTE B
PACIENTE PACIENTE CC
Caracterización de cuasiespecies virales
Fenotipo Genotipo
Secuencia de bases nucleotídicas que
constituyen un gen en particular.
Determinación in vitro
de la susceptibilidad de un virus a una
determinada droga.
Única metodología para medir resistencia en
forma directa.
Define presencia de mutaciones que pueden
inducir resistencia.
La habilidad de un virus para replicar La habilidad de un virus para replicar en un cultivo en presencia de una drogaen un cultivo en presencia de una droga..
FENOTIPOFENOTIPO
Concentración inhibitoria 50Concentración inhibitoria 50
Concentración Tóxica 50Concentración Tóxica 50
Índice de SelectividadÍndice de Selectividad
�miden capacidad replicativa en presencia dedistintas concentraciones de drogas ARV.
� resultados entre 2-3 semanas.
�mayor costo que genotipificación.
Tests de fenotipificación
�mayor costo que genotipificación.
� los resultados se informan como elincremento de IC50.
� la interpretación puede ser compleja.
GENOTIPOGENOTIPO
Genoma Proviral de HIV-1
M184VM184V
NOMENCLATURA
M184VM184VCODONaa salvaje aa resistente
En TR se asocia a resistencia frente a 3TC, ddC y Abacavir
Secuenciación Nucleotídica
Secuencia nucleotídica
Alineación de Secuencias
Sensible
Mutación M184V (Resistencia a 3TC)
Resistente
BASES DE DATOSBASES DE DATOS
INTERPRETACIONINTERPRETACION
Institucionales(Stanford University, IAS)
OpenGene (VGI)
Comparación de secuencias obtenidas con secuencia de referencia
Fenotipo Virtual (Virco)
Secuencia obtenida CI50% base de datos
Tests de genotipificación
Tests de genotipificación
GENOTIPO VS. GENOTIPO VS. FENOTIPOFENOTIPOFENOTIPOFENOTIPO
Los ensayos de genotipo son:• Más rápidos (Días vs. Semanas) • Menos complicados• Menos caros
Los ensayos genotípicos son más sensibles ya que una secuencia completa provee un análisis de todas las posibles mutaciones.
Los ensayos fenotípicos son una medida directa del grado de resistencia viral o de susceptibilidad a agentes específicos pero la interpretación del dato puede ser dificultosa.
Tanto los ensayos genotípicos como los fenotípicos pueden ser poco sensible para las especies presentes en forma minoritaria enforma minoritaria en individuos infectados.
UTILIDAD E INTERPRETACION DE LOS UTILIDAD E INTERPRETACION DE LOS TEST DE RESISTENCIA (TR)TEST DE RESISTENCIA (TR)
Recomendar: existen beneficios clínicos comprobadoso evidentes experimentales que respaldan larecomendación. Es decir el “test” o ensayo deberecomendación. Es decir el “test” o ensayo debesiempre ofrecerse.
Considerar: Existen escasos datos a favor o en contrapara aplicar la recomendación. No hay evidencia clínicao experimental que indique una relación de costoeficiencia favorable. La oferta del ensayo es optativa.
recomendado en personas con infección por HIVaguda si la decisión se toma para iniciar la terapia eneste momento.
considerado en a aquellas personas con infección por HIV crónica antes al inicio de la terapia.HIV crónica antes al inicio de la terapia.
recomendarrecomendar el test de resistencia en el caso de falla el test de resistencia en el caso de falla virológica mientras que el paciente está bajo virológica mientras que el paciente está bajo tratamiento con drogas antirretrovirales.tratamiento con drogas antirretrovirales.
El test de resistencia genotípico puede ser El test de resistencia genotípico puede ser consideradconsiderado o en todas las mujeres embarazadas antes de iniciar la en todas las mujeres embarazadas antes de iniciar la terapia. terapia.
Para aquellas mujeres embarazadas con niveles de Para aquellas mujeres embarazadas con niveles de ARN HIV detectables que están con tratamiento el ARN HIV detectables que están con tratamiento el test debe ser test debe ser recomendadorecomendado..test debe ser test debe ser recomendadorecomendado..
La prevención óptima de transmisión perinatal puede requerir el La prevención óptima de transmisión perinatal puede requerir el inicio de terapia antirretroviral antes de tener disponibles los inicio de terapia antirretroviral antes de tener disponibles los
resultados del test de resistencia.resultados del test de resistencia.
En niños recién diagnosticados menores de 12 meses En niños recién diagnosticados menores de 12 meses es recomendado realizar el test de resistencia debido es recomendado realizar el test de resistencia debido a la alta prevalencia de mutaciones asociadas a la alta prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia en esta población.a resistencia en esta población.a resistencia en esta población.a resistencia en esta población.
www.cnrsida.org.ar