Rafael Ayuso Velasco. Cirugía Pediátrica 2009
Rafael Ayuso VelascoRafael Ayuso VelascoCirugCirugíía Pedia Pediáátricatrica
Febrero 2009Febrero 2009
DOLOR DOLOR POSTOPERATORIO POSTOPERATORIO
EN NIEN NIÑÑOSOS
Rafael Ayuso Velasco. Cirugía Pediátrica 2009
Definición
• IASP: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial.
• DOLOR AGUDO: de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad.
• DOLOR POSTQUIRÚRGICO: dolor que aparece en el paciente Qx por su enfermedad, el procedimiento Qx o la combinación de ambos.
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•• La mejor analgesia es la ausencia de dolor.La mejor analgesia es la ausencia de dolor.
•• La mayor eficacia se logra previniendo, La mayor eficacia se logra previniendo, limitando o evitando estlimitando o evitando estíímulos que puedan ser mulos que puedan ser percibidos como nocivos.percibidos como nocivos.
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Factores que influyen en el dolor PO1.1. Derivados del paciente:Derivados del paciente:
– Carácter físico y psíquico.– Factores emocionales, culturales y sociales.– Personalidad.– Intervenciones previas.
2.2. Tipo de CirugTipo de Cirugíía:a:– Localización, duración y naturaleza de la Cirugía.– Tipo de incisión.– Estructuras anatómicas implicadas.– Cuantía de agresión intraoperatoria.
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Factores que influyen en el dolor PO
3.3. TTéécnica anestcnica anestéésica:sica:– Preoperatoria: Premedicación para ↓ansiedad.– Intraoperatoria: Manejo anestésico - analgésico.– Postoperatoria: Analgésicos efectivos y de ↑duración.
4.4. RecuperaciRecuperacióón n postQxpostQx::– La presencia de dolor durante la hospitalización,
predispone a la aparición de dolor en el domicilio.
5.5. Otros: Otros: – Colaboración de los servicios implicados.– Actitud del personal sanitario.
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Neuroanatomía y nocicepción
• NOCICEPTORES (receptores periféricos): terminaciones libres de fibras aferentes. – Captan estímulos:
• Mecánicos• Térmicos• Químicos
– Tipos: SomáticoVisceral
• Superficial
• Profundo
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Neuroanatomía y nocicepción
• 1os nociceptores cutáneos → 6ª SEG periorales.
• Desarrollo neocórtex → 8ª SEG.
• Receptores palmares y plantares → 11ª.
• Tronco, brazos y piernas → 15ª.
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Neuroanatomía y nocicepción
• Mielinización desde 16ª → completa de las aferencias del dolor al tálamo y tallo encefálico a la 30ª.
• Respuesta hormonal al estrés → 16 a 21ª.• Conexiones tálamo – corticales → 25 a 28ª.• Maduración del sistema inhibidor descendente→ postnatal.
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InflamaciInflamacióónn
ÁÁcc. Araquid. Araquidóóniconico
PC, PG, LTPC, PG, LT
FisiopatologíaLesiLesióón tisularn tisular
EstEstíímulo mulo nociceptoresnociceptores de de
Fibras AFibras Aδδ y Cy C
Respuesta inflamatoria localRespuesta inflamatoria local
((HiperalgesiaHiperalgesia 11ariaaria))
MastocitosMastocitos y Plaquetasy PlaquetasBradikininaBradikinina
H+, K+, Ca2+H+, K+, Ca2+HisHis, 5, 5--HTHT
NeuropNeuropééptidosptidosSustancia PSustancia P
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1. Sinapsis en 1. Sinapsis en asta asta dorsaldorsal medularmedular
Fisiopatología
2. 2. DecusaciDecusacióónn
3. 3. Haz espinoHaz espino--taltaláámicomico(dolor agudo)(dolor agudo)
4. 4. TTáálamolamo(N(Núúcleo ventral post cleo ventral post –– med)med)
5. 5. Corteza parietalCorteza parietal(Hom(Homúúnculo sensitivo)nculo sensitivo)
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Fisiopatología
• RESPIRATORIO:
↓Ventilación
Atelectasia
InfecciónHipoxia
Neumonía
• C-V:↑Gc↑TA↑Fc ↑Resist perif
↑Wc
Isquemia miocárdica
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Fisiopatología
• G-I: ↓Peristaltismo
Vómitos Íleo paralítico
Dilatación gástrica
• G-U:
↑Tono esfínteres
Hipomotilidadvejiga y uretra
↑Secreciones↑Tono esfínteres
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Fisiopatología
• ENDOCRINO:
↓Hormonas anabólicas↓Insulina
↓Testosterona
↑Hormonas catabólicas
ACTH, Cortisol, Glucagón, GHADH, AT-II, AldosteronaCatecolaminas, IL-1, IL-6, TNF
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Fisiopatología
• METABÓLICO:
↑Lipólisis↑Oxidación AG
HC
HiperglucemiaIntolerancia a la glucosaResistencia a insulina
Proteínas
Lípidos
Catabolismo prot musc↑Síntesis prot fase aguda
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Fisiopatología
• AGUA Y ELECTROLITOS:
↓Flujo sanguíneoRetención H2O y Na+
↑Excreción de K+
Paso del LEC al LIC
• INMUNOLÓGICO:↓Función:•Linfocitos B y T•Monocitos
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Fisiopatología
• HIPOTÁLAMO:Trombosis venosa
↑Viscosidad sanguínea↑Agregación plaquetaria↑Fibrinógeno
↓Umbral dolorAnsiedadMiedo
• PSICOLÓGICO:Inmovilización
• ALTERACIONES NEUROHUMORALES:
• INMADUREZ NEURONAL:Hiperalgesia
Rigidez muscular
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CaracterCaracteríísticas en RNsticas en RN
•• El sistema inhibitorio descendente El sistema inhibitorio descendente estestáá menos desarrollado en menos desarrollado en prematuros prematuros →→ exagerada percepciexagerada percepcióón n del dolor.del dolor.
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CaracterCaracteríísticas en RNsticas en RN•• La inmadurez neuronal permite que La inmadurez neuronal permite que
estestíímulos precoces provoquen mulos precoces provoquen cambios cambios conformacionalesconformacionales definitivosdefinitivos en la en la sensibilidad dolorosa de los RN.sensibilidad dolorosa de los RN.
•• Esto supone una Esto supone una mayor sensibilidad y mayor sensibilidad y vulnerabilidad del nivulnerabilidad del niññoo frente a estfrente a estíímulos mulos dolorosos asociados a IQ agresivas.dolorosos asociados a IQ agresivas.
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EvaluaciEvaluacióón del dolorn del dolor
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EvaluaciEvaluacióón del dolor: Escalasn del dolor: Escalas
•• NiNiñños > 6 aos > 6 aññosos →→ AnalAnalóógico gico –– visual (EAV). visual (EAV).
•• 3 a 6 a3 a 6 aññosos →→ Caras, colores, frutas, dibujosCaras, colores, frutas, dibujos……
•• < 3 a< 3 aññosos →→ parparáámetros conductuales.metros conductuales.→→ ““ ““ vegetativos/fisiolvegetativos/fisiolóógicos.gicos.
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EvaluaciEvaluacióón del dolor: Escalasn del dolor: Escalas
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EvaluaciEvaluacióón del dolor: Escalasn del dolor: Escalas
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Estudio del dolor en Estudio del dolor en nuestro Servicionuestro Servicio
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Nuestra experiencia• Dolor pre y postoperatorio.• N = 210 niños de 5 a 14 años.• IQ variadas Bajo Anestesia General.• Métodos valoración:
– Observables– Referidos– Fisiológicos.
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Nuestra experiencia
• PreQx, Despertar, 6, 24, 48, 72 y 96 h.• 0 – 60 ptos. • No dolor o dolor suave < 20• Dolor moderado 20 – 40 → Inicio de analgesiaInicio de analgesia• Dolor severo > 40
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Nuestra experiencia
• Herniotomía inguinal, circuncisión, orquidopexia, cir. piel y mucosas, uretroplastia, apendicectomía y lumbolaparotomía.
• Despertar: todos > 20• 6 h: Uretroplastia, apendicectomía y
lumbolaparotomía > 20• 24 h: apendicectomía y lumbolaparotomía > 20
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Nuestra experiencia
• >87% superaban los 20 ptos en algún momento.
• >32% no recibieron analgesia.• Los 3 métodos de valoración del dolor son
útiles y ofrecen mayor información conjuntamente.
• La capacidad de discriminación e información de los observables es mayor que los otros dos.
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TratamientoTratamiento
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IncIncóómodo. Tomar antes de modo. Tomar antes de apariciaparicióón del dolor.n del dolor.EconEconóómico y fmico y fáácil.cil.SupositoriosSupositoriosRectalRectal
Requiere aprendizaje.Requiere aprendizaje.TTºº acciaccióón limitado.n limitado.
↓↓Ef 2Ef 2osos de otros de otros analganalgéésicossicos
InyecciInyeccióón local en n local en un un áárea especrea especííficaficaRegionalRegional
IntroducciIntroduccióón de catn de catééter en ter en vena.vena.
AbsorciAbsorcióón rn ráápida.pida.Efectivo dolor breveEfectivo dolor breve
InyecciInyeccióón n ivivIVIV
Dolor, infecciDolor, infeccióón, retraso.n, retraso.> coste.> coste.
Alternativa si nAlternativa si nááuseas o useas o vvóómitos. Dolor mitos. Dolor modmod--sevsevInyecciInyeccióón n imim o o scscIM o SCIM o SC
No usar si nNo usar si nááuseas o vuseas o vóómitos.mitos.Tomar antes del inicio del Tomar antes del inicio del
dolor.dolor.
< < DisconfortDisconfortEconEconóómico y fmico y fáácilcil
PPííldorasldorasJarabeJarabe
OralOral
RiesgosRiesgosBeneficiosBeneficiosCaracterCaracteríísticassticasVVÍÍAA
VVÍÍAS DE ADMINISTRACIAS DE ADMINISTRACIÓÓNN
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Tratamiento: AINESTratamiento: AINES
• Mecanismo de acción:COX periférica
COX central
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Tratamiento: AINESTratamiento: AINES
• Acciones:– Analgésica– Antiinflamatoria– Antitérmica– Antiagregante plaquetaria– Uricosúrica
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Tratamiento: AINESTratamiento: AINES
• Reacciones adversas:– Gastrointestinales– Renales– Hematológicas– Hipersensibilidad
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Tratamiento: AINESTratamiento: AINES
• PARACETAMOL: 15 mg/kg/6h vo/iv
• METAMIZOL: 30 mg/kg/4-8h vo/iv/im
• IBUPROFENO: 5 mg/kg/6h vo
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Tratamiento: OPITratamiento: OPIÁÁCEOSCEOS
• MECANISMO DE ACCIÓN: 3 niveles1. Astas posteriores: transmisión de nociceptores
2. Central: mesencéfalo y diencéfalo
3. Límbico y cortical: inhibe sensibilidad dolorosa
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Tratamiento: OPITratamiento: OPIÁÁCEOSCEOS
• MECANISMO DE ACCIÓN: Receptores1. μ: analgesia, sedación, ↓respiratoria, tolerancia2. κ: “ “ , inhibición ADH3. δ: alteraciones metabólicas.4. σ: alucinaciones5. ε: relación con respuesta al estrés.
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Tratamiento: OPITratamiento: OPIÁÁCEOSCEOS
1. ANALGESIA2. ESTADO MENTAL3. ↓RESPIRATORIA4. VASODILATACIÓN5. ESTREÑIMIENTO
6. MIOSIS7. RETENCIÓN
URINARIA8. TOLERANCIA Y
ABSTINENCIA9. INMUNOLÓGICAS10. OTRAS
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Tratamiento: OPITratamiento: OPIÁÁCEOSCEOS
• MENORES:– CODEÍNA: 0’5 mg/kg/6h v.o.– TRAMADOL: 1 – 2 mg/kg/8h vo/iv
Asociar METOCLOPRAMIDA METOCLOPRAMIDA
00’’5 mg/kg/d5 mg/kg/dííaa
MONITORIZARMONITORIZAR
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Tratamiento: OPITratamiento: OPIÁÁCEOSCEOS
• MAYORES:– FENTANILO: 0’5 – 5 μg/kg/h iv– MORFINA: 5 – 50 μg/kg/h iv continua.
50 – 150 μg/kg/4-8h iv fraccionada.– METADONA: 0’1 – 0’3 mg/kg/8-12h vo/iv
Asociar Asociar LAXANTELAXANTE
MONITORIZARMONITORIZAR
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Tratamiento: AnestTratamiento: Anestéésicos localessicos locales
2’5-3’5 mg/kg5 mg/kg5-8 mg/kgDOSIS MDOSIS MÁÁXX
4 – 8 h3 h30’ - 90’DURACIDURACIÓÓNN
AltaIntermediaBajaPOTENCIAPOTENCIA
Lenta (pocos min)InmediataInmediataACCIACCIÓÓNN
BUPIVACABUPIVACAÍÍNA NA 00’’25%25%
MEPIVACAMEPIVACAÍÍNA NA 2%2%
LIDOCALIDOCAÍÍNA NA 11––2%2%
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• ANESTESIA LOCAL
• ANESTESIA REGIONAL
• ANESTESIA EPIDURAL
• ANESTESIA RAQUÍDEA
Tratamiento: AnestTratamiento: Anestéésicos localessicos locales