Download - Dolor pélvico y leucorrea
Leucorrea y Dolor Pélvico
Karla Acevedo
Ruth Gallardo
Sonia Chávez
Ernesto Miranda
Jocelyn Lugo
Verónica Sánchez
José García
Vaginitis
Definición. Inflamación de la vagina habitualmente
bacteriana o micótica. Manifestaciones:
Leucorrea Prurito Ardor Enrojecimiento Edema de la mucosa
Flujo Vaginal Normal
Características Es clara Puede contener grumos blancos de células
epiteliales No tiene mal olor.
Vaginitis por tricomonas
Causa Trichomonas vaginalis Frecuentemente por contacto sexual
Secreción Verde amarillento o gris Espumosa A menudo profusa En fondo vaginal Puede ser maloliente.
Vaginitis por tricomonas
Otros síntomas Prurito Disuria Dispareunia
Vulva Enrojecimiento del vestíbulo y labios menores
Mucosa vaginal Enrojecimiento difuso Petequias en fondo posterior
Vaginitis candidiásica
Causa Candida albicans Muchos factores predisponentes
Secreción Blanca y cuajada Generalmente espesa No huele mal
Vaginitis candidiásica
Otros síntomas Prurito Inflamación vaginal Disuria Dispareunia
Vulva Inflamación junto con la piel circundante.
Vaginitis candidiásica
Mucosa vaginal Enrojecida con parches blancos y adherentes
de secreción La mucosa sangra cuando los parches se
raspan
Vaginitis atrófica
Causa Menor producción de estrógeno después de la
menopausia.
Secreción Color consistencia y cantidad variables Puede estar teñida de sangre
Vaginitis atrófica
Otros síntomas Prurito Irritación vaginal Dispareunia
Vulva Atrófica
Mucosa vaginal Atrófica Con petequias Sangra fácilmente
Vaginosis
Definición. Condición causada por el crecimiento excesivo
de bacterias en la vagina que por lo general causa irritación y exudado.
Vaginosis bacteriana
Causa Bacterias anaerobias Puede transmitirse por contacto sexual
Secreción Gris o blanca Homogénea y delgada Fétida Cubre las paredes vaginales
Vaginosis bacteriana
Otros síntomas Olor desagradable similar a pescado o a
humedad
Vulva Generalmente normal
Mucosa vaginal Generalmente normal
Fuentes
Glosario Alodinia: dolor consecutivo a un estímulo que en
condiciones normales no provoca dolor Disestesia: sensación anormal desagradable, sea
espontánea o inducida Dolor: sensación desagradable y experiencia emocional
acompañadas de daño tisular real o posible, o descrito en términos lesivos
Dolor central: dolor iniciado o causado por una lesión primaria de disfunción del SNC
Dolor neuropático: dolor iniciado o secundario a una lesión primaria, disfunción o alteración transitoria del SNC o SNP
DPC: dolor no menstrual ≥ 6 meses de duración localizado en la pelvis o espalda baja, lo bastante intenso para causar incapacidad funcional o requerir tratamiento médico o quirúrgico
Glosario Endometriosis: existencia de dos o más de los
siguientes fuera del endometrio: Epitelio endometrial Estroma endometrial Glándulas endometriales Macrófagos cargados con hemosiderina
Hiperalgesia: respuesta mayor a un estímulo que suele ser doloroso
Neuralgia: dolor en la distribución de un nervio o varios de ellos
Síndrome de dolor miofascial: trastorno heterogéneo que causa dolor caracterizado por puntos de estimulación hiperirritables localizados y reproducibles, dentro de un músculo o su fascia de recubrimiento
Posibles estados del dolor pélvico
Adherencias Posibles causas de adherencias
Enfermedad inflamatoria pélvica Endometriosis Enfermedad inflamatoria del
intestino Operaciones
Al realizar una adhesiólisis laparoscópica se definió que DPC debe incluir cuando menos 4 de los siguientes factores:
Dolor más de 6 meses de duración Tratamientos previos sin éxito para
aliviar el dolor ↓ actividad física (trabajo, ejercicio,
sexo) Un signo vegetativo de depresión
(disfunción del sueño, ↓ apetito, retraso psicomotor)
Alteración del papel familiar
Adherencias
Mapeo laparoscópico del dolor Sedación Proporciona información adicional a fin de definir mejor
si las adherencias de una Px se acompañan de dolor Puede mapearse las estructuras pélvicas mediante la
escala verbal del dolor análogo de 0-10 Determinar si el dolor puede generalizarse a las vísceras
pélvicas Punto focal Adherencia
Endometriosis Síntomas que acompañan a la
endometriosis incluyen: Dolor pélvico cíclico Dismenorrea Precede a la menstruación, ocurrir
con ella y continuar después Tenemo: invasión del colon
rectosigmoideo Dispareunia Masa ovárica
Explicaciones para el dolor relacionado con la endometriosis Inflamación Producción de prostaglandinas Participación neuronal Adherencias
Endometriosis
Tratamiento↓ tamaño de lesiones endometriósicas
Fármacos antiinflamatorios no esteroides (FAINE)
Anticonceptivos orales (PACO) Danazol Progestágenos Agonistas de la GnRH
Preocupación: pérdida de la densidad mineral ósea
Enfermedad inflamatoria pélvica
Mecanismo + probable del dolor Inflamación y distensión de las trompas de Falopio Hidrosálpinx (Trompa de falopio distendida y llena de
líquido) Persiste en ocasiones durante meses o años Provoca dolor pélvico crónico
Agresión inflamatoria inicial Desencadena una cascada de señales dentro de la
pelvis, médula espinal y cerebro → dolor neuropático visceral
Un estudio estimó que hasta 15-25% de las mujeres con EIP evoluciona hasta presentar DPC
Dolor miofascial
Trastorno heterogéneo que causa dolor caracterizado por Puntos de estimulación
hiperirritables Cuando se comprime y tiene
patrones de dolor referido característicos, hipersensibilidad referida, disfunción autónoma o motora
Localizados y reproducibles dentro de un músculo o su fascia de recubrimiento
Detección del dolor miofascial de la pared abdominal
Aislar los músculos rectos del abdomen Px sobre mesa de exploración en posición supina:
Flexione su abdomen y levante sus pies o la cabeza y los hombros
Con un dedo se revisa a lo largo de la pared anterior del abdomen para identificar puntos de estimulación dolorosos
Al localizarse estos últimos, tratarse con éxito mediante Congelación Ejercicios de estiramiento Inyección local de anestésico
• 1-2 ml de una mezcla 50:50 de lidocaína al 1% y bupivacaína al 0.25% en el músculo y la fascia con una aguja número 22 o 25
• Bloqueo diagnóstico y terapéutico
Congestión pélvica
Px con queja de dolor pélvico y molestia empeora de modo progresivo durante el día, dispareunia, molestia poscoito
El dolor por congestión vascular se debe a péptidos nociceptivos vasoactivos (sustancia P y el péptido relacionado con el gen de calcitonina)
Tratamiento Acetato de
medroxiprogesterona en dosis diarias de 30-50 mg
Síndrome de intestino irritable Dolor en abdomen bajo
Se presenta cuando menos 12 semanas (no siempre consecutivas)
Sin considerar el año anterior No puede explicarse por
anormalidades estructurales o bioquímicas
Disfunción gastroinestinal sensorial-refleja
Dx requiere mínimo de 2 características clínicas siguientes:
1. Alivio del dolor con la defecación 2. Inicio relacionado con cambio en
la frecuencia3. Consistencia de las heces
Detección con la prueba de globo
Síndrome de intestino irritable
Tratamiento Predominancia del dolor
Antidepresivos tricíclicos, FAINE, fármacos anticolinérgicos, bloqueadores del canal de calcio
Propensión al estreñimiento Fibras o cisaprida
Propensión a la diarrea Loperamida, hiosciamina y desipramina
Síndrome del remanente ovárico Casi siempre efecto de la
extirpación incompleta de tejido del ovario durante ooforectomía
Acompañado de DPC en mujeres premenopáusicas
Antecedentes de endometriosis extensa o procesos inflamatorios pélvicos
Dolor cíclico consecutivo al síndrome del remanente ovárico se vincula: Desarrollo de folículos
ováricos dentro del tejido ovárico activo
Dx: Son normales las
concentraciones séricas de FSH y LH
Síndrome del ovario residual Desarrollo de dolor en uno o ambos ovarios, que se
conservaron al momento de la histerectomía
En teoría… se debe a periooforesis con una cápsula ovárica engrosada
El dolor se debe a la expansión cíclica del ovario incluido en adherencias
Molestias + comunes Dolor crónico en abdomen bajo Dispareunia Irradiación del dolor a la espalda o la parte anterior del muslo
Exploración bimanual Puede palparse una masa sensible
Dolor de origen uterino
Causas posibles de dolor de origen uterino
Adenomiosis Endometritis crónica Leiomiomas en degeneración Congestión pélvica
Puede estar indicada una histerectomía sin afección si se practicó una laparoscopía diagnóstica previa y persiste el dolor de la Px durante más de 6 meses
Antes de someter a la Px a histerectomía considerar:
Tratarse forma médica (anticonceptivos orales, FAINE y amenorrea inducida)
Valorar causas urinarias, digestivas, musculoesqueléticas y psicológicas de dolor
Aspectos psicológicos del DPC
Depresión clínica suele manifestarse Alteraciones del sueño (insomnio o
hiperinsomnio) Pérdida del interés en actividades
agradables Sentimientos de culpa Pérdida de energía Disminución de la concentración Cambios del apetito Cambios psicomotores
Tratamiento Inhibidores de la recaptación de serotonina Antidepresivos tricíclicos Psicoterapia
Interrogatorio Carácter: ¿Cómo se siente el dolor? (agudo, sordo, tipo
cólico) Inicio: ¿el dolor se presenta de forma súbita o gradual?,
¿es cíclico o constante? Localización: ¿El dolor es localizado o difuso) Duración: ¿Cuánto ha durado el dolor y cómo ha
cambiado con el tiempo? Excerbación: ¿Qué actividades o movimientos lo
empeoran? Alivio: ¿Qué medicamentos, actividades y posiciones lo
atenúan? Irradiación: ¿El dolor se irradia a alguna parte? (espalda,
ingle, flanco)
Interrogatorio Considerar la relación causal entre operación y dolor Revisión completa de sistemas para excluir las causas
no ginecológicas del DPC Explorarse molestias digestivas
Frecuencia de defecaciones Consistencia de heces o dolor concomitante (excluir un
antecedente de sangre en heces → descartar neoplasia) Causas digestivas del DPC
Colecistitis Apendicitis crónica Estreñimiento Diverticulis Enfermedad del intestino irritable Enfermedad inflamatoria del intestino Neoplasia Enterocolitis membranosa Úlcera (duodenal / gástrica)
Interrogatorio Valorar molestias urinarias
Disuria Hematuria Nicturia Enuresis ↑ frecuencia
Observación de la marcha del Px Lenguaje corporal Expresión facial Examen de abdomen con un dedo en la pared anterior de éste
para reconocer puntos de estimulación, diagnosticar hernias
Exploración
Exploración Exploración de abdomen
Los puntos de estimulación deben marcarse en la piel de la paciente con una pluma de punta suave
Pueden encontrarse dentro de los músculos de la espalda y los glúteos
Examen del vestíbulo vulvar Aplicador de punta de algodón = estimular áreas o sitios
dolorosos de vestibulitis vulvar Atención especial a los conductos de Bartholin y las glándulas
de Skene Examen con espéculo
Examinar los fórnix vaginales o el manguito vaginal en el Px poshisterectomizada → hipersensibilidad mediante un aplicador con punta de algodón
Observar cualquier exudado cervical, examinarse al microscopio y cultivarse
Observar el fórnix vaginal posterior = identificar endometriosis
Exploración
Examen unimanual antes de la exploración bimanual
Evitar contaminación cruzada por señales de dolor provenientes de la pared anterior del abdomen
1. Examinar la vagina, el cuello uterino y los músculos del piso pélvico con la mano en la vagina, sin utilizar la mano en el abdomen
2. Valorar de manera individual los músculos del piso pélvico → incluir el grupo de músculos elevadores del ano, coccígeos, obturador interno y piriforme
3. Examinar si hay dolor localizado en útero, trompas y ovarios.
4. Examinar la pelvis con la técnica bimanual
Exploración Examen rectovaginal
Útil para valorar endometriosis nodular o infiltrante Si no hay hipersensibilidad en el fondo del saco o a lo
largo de los ligamentos uterosacros: sospecha de endometriosis
Examinar a la Px durante la menstruación
Dolor Pelvico Agudo
Generalmente de inicio súbito; palpación dolorosa, rebote peritoneal doloroso; disminución o ausencia de ruidos intestinales.
Valorar intervención quirúrgica urgente. Historia clinica y la exploración física.
Los signos de gravedad son confusión, obnubilación e hipotensión
Diagnostico diferencial
Prepuberes y adolescentes:
Torsión anexial y linfadenitis mesentérica son las más frecuentes.
Edad fértil
Gestación extrauterina, atonía uterina grave postaborto o puerperal, perforación postlegrado, salpingitis, absceso tuboovárico y rotura de quiste ovárico.
Situaciones más raras pero que deben incluirse: enfermedad de Crohn, colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal o rotura esplénica.
Mujer potmenopáusica
Torsión anexial, colecistitis aguda, úlcera perforada y diverticulitis aguda.
La apendicitis aguda forma parte del diagnóstico diferencial en todos los grupos de edad.
El dolor de iniciación rápida es más compatible con perforación de una víscera hueca o con isquemia.
El cólico o el dolor grave de tipo retortijón casi siempre se acompaña de contracción de una víscera hueca, como útero o intestino.
El dolor que se percibe por todo el abdomen sugiere una reacción generalizada a un líquido irritante dentro de la cavidad peritoneal.
Interrogatorio
Debe determinarse el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor, y correlacionarlos con los cambios como la micción, la defecación, las relaciones sexuales, la actividad física y el estrés.
Exploración física
Debe ser completa, incluyendo palpación abdominal, examen pélvico, tacto vaginal (TV) combinado y exploración rectal.
Pruebas
Prueba de embarazo, hemograma, pruebas de coagulación, sedimento y anormales de orina.
Prueba de embarazo positiva Identificar la localización de la
gestación. Gestación ectópica: localización
más frecuente es la trompa. Otros más peligrosos son los cornuales, los cervicales y los ováricos.
Dolor unilateral, masa ipsilateral (se tacta más veces el cuerpo lúteo del embarazo).a) hCG cuantitativa y US
transvaginal. Dos tercios de los embarazos ectópicos no tienen hCG normal
b) USc) Laparoscopíad) MRI
Gestación intrauterina no evolutiva:
Aborto en curso (cérvix uterino dilatado), aborto incompleto, aborto completo. Si presenta signos infecciosos, aborto séptico.
Gestación intrauterina evolutiva
Amenaza de aborto.-Síntomas
Dolor en la parte inferior de la espalda o dolor abdominal sordo, agudo, tipo cólico
Sangrado vaginal con o sin cólicos abdominales Material tisular coaguloide de la vagina Durante un examen pélvico, el médico puede
observar borramiento moderado del cuello uterino, aumento en la dilatación cervical y evidencia de membranas rotas.
Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:
Examen de hCG cualitativa en orina CSC : grado de pérdida de sangre Cuenta eritrocitaria y un diferencial para descartar
la posibilidad de infección
Enfermedad pelvica inflamatoria
Infección del útero, trompas de Falopio y estructuras pélvicas adyacentes, no asociadas con cirugía o embarazo.
N. gonorrheae y C. trachomatis. La mayoría de las
pacientes con salpingitis aguda presenta sensibilidad, fiebre y secreción vaginal anormal
Dolor abdominal, con o sin rebote
Dolor abdominal bilateral y bajo.
Hay dolor a la movilización del cérvix y del útero.
Infeccion en tracto urinario
Infección que se puede presentar en cualquier parte a lo largo del tracto urinario. Si afecta al tracto urinario inferior, se le denomina cistitis.
Los síntomas de una ITU incluyen: Presión en la parte inferior de la pelvis Dolor o ardor al orinar Necesidad frecuente o urgente de
orinar Necesidad de orinar en la noche Orina turbia Sangre en la orina Olor de la orina fuerte o fétido
Fuentes bibliográficas
Scott, J., Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A. (2006). Danforth tratado de obstetricia y ginecología. México: Mc Graw Hill.
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13034737
Bickley,Lynn. Hoekelman, Robert. “Bates Propedéutica Médica”Ed. Bickley. 2000.