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DOLOROFIEBRE?NOLOTILDETODALAVIDAIrinaHernándezLópez
AngélicaArandaMontañoElenaFranz
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Enfebrerode2010seinauguróelhospitaldeSantJoanDespíMoisesbroggi.Conunadotaciónde400camasdeagudosy18camadeUCI.
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METAMIZOL
• El metamizol es un anQpiréQco/analgésico del grupo de las pirozolonas, actúa inhibiendo laprostaglandinasintetasasinasociarseagastriQsinducidaporAINEs.
• Comercializado en 1922 por Hoechst AG, no precisa de prescripción facultaQva, en la década de lossetentasedescubresurelaciónconlaagranulocitosisrestringiendosuconsumo,llegandoaprohibirseendiferentespaíses(Reinounido,India,EEUU...)
• Su uso estamuy extendido, es uno de los analgésicos de primera línea no opioidesmás populares enUnión Europea, por su alta disponibilidad vía oral, vida media adecuada y una unión a proteínasplasmáQcasmuchomenorquelamayoríadeanQinflamatorios
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METAMIZOL
Mecanismodeacción:- Profármaco: Hidrólisis y absorción enmucosa gástrica, transformándose en su metabolito acQvo (4-N-MethilaminoanQpirina,MAA)- InhibiciónCOX(COX2>COX1):EfectoanalgésicoyanQpiréQco
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METAMIZOL
Unodelosprincipalesefectesadversos(IDIOSINCRÁTICO):AgranulocitosisDosmecanismos:1. Inmunomediado: Unión irreversible del fármaco a la membrana del neutrófilo, generándose anQcuerpos
contralamisma(X)2. Toxicidaddirectasobrelosprecursoresmieloides(O)
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AGRANULOCITOSIS
• LaagranulocitosisesunapatologíapocofrecuenteenlapracQcaclínica,esunacausadeleucopeniayconsisteenlaausenciadegranulocitos.
• Losglóbulosblancos son los responsablesdedefendernosde las infecciones.El granulocitoesproducidopor lamedulaósea,cuandodetectanunainfecciónseagrupanenellugardelainfecciónydestruyenlosgérmenes.
• Neutropenia:recuentototalmenorde1500/microL(severamenora100/microL).
• Lagranmayoríadelasneutropeniassondeorigenmedicamentoso.
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AGRANULOCITOSIS
Tratamiento:• ReQradadelfármaco• FactoresesQmuladoresdecolonias(C-CSF):Serecomiendannoiniciarlosantesdelestudiodemedulaósea,sin
retrasarsuiniciomásde24-48h
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OBJETIVOS:
METODOLOGIA:
Describireldesarrollodeagranulocitosissecundariaametamizolenpacientesingresadosennuestrocentro.
SedescribendoscasoscondiagnosQcodeagranulocitosisenrelaciónalmetamizol.
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RESULTADOS:
CASO1Paciente remiQda de residencia por cuadro de 48h de evolución de dificultad respiratoria con importantedificultad para expectorar, febrícula y desaturación hasta el 70%. Iniciada cobertura ATB empírica(levofloxacino)enlas24hprevias.MUJERDE88AÑOSAntecedentes:- HTAbiencontroladaentratamientoconmonoterapia- HipoQroidismoprimarioentratamientosusQtuQvo- AVCisquémicosinsecuelashaceaños.DesdeentoncesanQagregada.- Fracturafémurizquierdohace1año.Tratamientoconosteosíntesis.- AnemiapordéficitdeB12entratamientosusQtuQvo-DependienteparaABVD(ayudaparaducha,vesQdoydeambulación).InconQnenciaurinaria.EmpeoramientoenelúlQmoaño.Mental:PosibledeteriorocogniQvoreferidoporfamiliares(hija).Social:InsQtucionalizadatrasfallecimientodeesposohace1año.
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RESULTADOS:
EXPLORACIÓNFÍSICA:• PA110/70mmHg;FC107lpm;T37,3ºC;SatO2AA74%• Malestadogeneral.DificultadrespiratoriaseveraconQrajesupraclavicular.Palidezmucocutánea.• AC:Tonoscardíacosrítmicos• AR:Abundantesroncusbilaterales• EEII:EdemasbilateralesgradoIEXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS:• AnalíQca:• Hemograma:Leucocitos180(Neutrófilostotales10);Hb98g/L;VCM97fL;Plaquetas326000• Bioquímica:CreaQnina94umol/L;FG46mL/min;Na137mmol/L;K4,1mmol/L• RFA:PCR434mg/L• GSAbasal:pH7,44;pCO233mmHg;pO258mmHg;HCO322mmol/L;EB-0,5;SatO290%
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RESULTADOS:
• Microbiología:• Sedimentodeorina:Nopatológico• AnQgenuria:NegaQvaparaS.pneumoniae/L.Pneumophila• FroQsnasofaríngeo:PCRposiQvaparagripeB• HemoculQvos• CulQvodeesputo• RXTorax:imagencompaQbleconneumoníabasalderecha
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RESULTADOS:ORIENTACIÓNDIAGNOSTICA:InsuficienciarespiratoriaagudasecundariaaprobableneumoníabasalderechaygripeBNeutropeniaseveraagudaComoúnicocambiodemedicaciónreciente,seleiniciómetamizol575mg/8henlos15díaspreviosparamejorcontroldeldolorarQcularTRATAMIENTO:1.Soporte:- Fluidoterapia- TratamientoanQpiréQco(evitandometamizol)- Oxigenoterapia- TratamientosintomáQcodisneaybroncoplejia(mórficos+nebulizacionesaceQlcisteína)2.ATBamplioespectro:• Cerazidima+amikacina+daptomicina3.SeinicianG-CSFenlasprimeras24hdeingreso
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RESULTADOS:
EVOLUCIÓN:Seingresaalapacienteenlaunidaddegeriatría.ControlanalíQcoalas48h:- Funciónrenaleionogramaestables,EABsinalteracionesylactacidemianormal- Aparicióndecoagulopata:TP69%;INR1,2;TTPA2,3
Inicial Control(48h)
Serieblanca L180(Ntotales10) L90(Ntotales20)
Serieroja Hb98g/L Hb85g/L
Serieplaquetar P326000 P208000
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RESULTADOS:
• EmpeoramientoclínicoSeintensificanmedidasdeconfort
• Exitusalas72h
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RESULTADOS:
CASO2Pacientequeacudeaurgenciasporlumbalgiade6díasdeevolución,queaumentaalamovilizacióniconlosmovimientosdeltronco.Norefierecaídasnigolpes.Varónde69añosAntecedentes:- FibrilaciónauricularparoxísQcacontratamientofrenadorconbisoprolol(noanQcoagulado)- Asmabronquial- ProbableSAHS- LinfomadelazonamarginalesplénicosconlinfocitosvellososdiagnosQcoen2010.Entratamientocon
quimioterapia- Vivesolo.AutónomoparaAVBD
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RESULTADOS:
EXPLORACIONFISICA:• Noseevidenciaaumentodevolumennialteracionesenzonalumbar.Nohaydolorenapófisisespinosasnienlaslumbares.Limitaciónfuncionaldelmovimientodadoporeldolor.• PA:109/53mmHg,FC67bpm,afebrilsat0296%.• Estadogeneralconservado,normocoleradoynormohidratado• NRL:conscienteiorientadoenlas3esferas,nosignosdeirritaciónmeníngea,nifocalidadsensiQvo-motora.• AC:tonoscardiacosrítmicos,sinbuffnirocepericárdico.• AR:murmullovesicularconservado,sinruidosañadidos.Eupneico,sintrabajorespiratorio.• EEII:noedemasnisignosdeTVP,MovilidadEEIInodolorosaaniveldepantorillanirodillasnitobillos,tampocoanivellumbar.EXPLORACIÓNESCOMPLEMENTARIAS:• Analí>ca:• HemogramaHB12,2g/dl,Hto36%,VCM107fl,plaquetes144.000,• quick91%,INR1.06,:leucocitos1.360(25.70%n.44.90%L.Neutrostotales350),• Bioquímica:CreaQnina88umol/l,FG76.23mmol/l,Na140mEq/l,K4,1mEq/l.
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RESULTADOS:
RXcolumnavertebral:aplastamientosvertebralesTACVERTEBRAL:Acentuacióndelalordosislumbar.DepresióndelaplataformasuperiordelcuerpovertebralD12,unaperdidadealturadelalrededordel30%quecorrespondenaanQguafractura-compresión-Depresiónde laplataformasuperiordelcuerpovertebralL1,unaperdidadealturadealrededordel30%conaumentodedensidaddelaplataformasuperior,fracturaprobablementerecientesinapreciardisrupcionesdelacorQcalnicomponentedepartesblandasFenómenos de vacío en discos D11-D12 y D12-L1 por degeneración .Osteocito lateral izquierdo D10-D11 yderechoD-10D-11.SignosdegeneraQvosavanzadosenarQculacionesposterioresL4-L5yL5-S1depredominioarQcularderecho.
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RESULTADOS:
ORIENTACIÓNDIAGNOSTICA:SeconfirmafracturavertebralL1Neutropeniade360/mL.:seconstataconsumodemetamizolenlosdíaspreviosparacontroldeldolorTRATAMIENTO:Sesuspendemetamizol.ControldeldolorconAINE’s
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RESULTADOS:
EVOLUCIÓN:Seingresaparamanejodeldolorydelaneutropenia.Aloscuatrodíasrecuperaciónespontaneadelosvalores.
Inicial Controlposterior
Serieblanca 1.360(N.totales350) 1.780
Serieroja Hb12,2mg/dl Hb126mg/dl
Serieplaquetar P.144.000 P.232.000
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CONCLUSIÓNES:
ü Tomarconcienciadelaexistenciadeesteefectoadversoalahoradeprescribirmetamizolydesualtatasa
demortalidad.
ü Anteuncasodeagranulocitosis,serecomiendaelanálisisdelamedulaóseaparaestablecerundiagnosQco.EspreferiblenoiniciarG-CSFantesderealizarelAMO.
ü Lacausamasfrecuentedeagranulocitosisesmedicamentosa
ü SueleocurrirenlosprimerosmesesdelatomadelfármacoLaagranulocitosisinducidaporMetamizolesunefectoadversoidiosincrá>copocofrecuentequepuedeacarrearconsecuenciasgraves(porelaltoriesgodeinfeccionessobretodocuandolosvaloresestánpordebajode200/mm3.)
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MUCHASGRACIASPORSUATENCIÓN
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13centres
ConsorciSanitariIntegralAv.JosepMolins,29-41
08906HospitaletdeLlobregat