Download - DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV
DOLOR EN PEDIATRIA Infermeria de la gestació, infància i
adolescència
Josep Oriol Casanovas Marsal
18 de Desembre del 2012
2on. Curs. Grau en infermeria. Facultat d’Infermeria. Campus Terres de l’Ebre. Universitat Rovira i Virgili.
Tortosa.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
1
ÍNDEX
1. Què és el dolor? 2
2. Fisiologia del dolor 2
2.1. Transducció (neurona del primer ordre) 2
2.2. Transmissió (neurona del segon ordre) 3
2.3. Percepció (neurona del tercer ordre) 3
2.4. Modulació 3
3. Tipus de dolor 4
3.1. Segons la seva durada: dolor agut i dolor crònic 4
3.2. Segons la seva etiologia: dolor nociceptiu i dolor neuropàtic 4
4. L’estrès com a resposta 5
5. Classificació d’edats pediàtriques 5
6. Valoració del dolor (segons edat) 6
7. Mesures per a pal·liar el dolor 8
7.1. Mesures farmacològiques 8
7.2. Mesures no farmacològiques 11
8. Valoració, diagnòstics i pla de cuidatges a l’infant amb dolor 12
9. Bibliografia recomanada 15
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
2
1. QUÈ ÉS EL DOLOR?
La International Association for the Study of Pain, defineix el dolor com: “[...] una
experiència sensorial i emocional desagradable, associada a un dany tissular real o
potencial, o enumerada en termes d’aquest dany [...]”
2. FISIOLOGIA DEL DOLOR
2.1. Transducció (neurona del primer ordre)
Quan l’infant rep un procés dolorós, els receptors
perifèrics anomenats nociceptors (situats a la pell,
tendons, músculs...) envien l’impuls nerviós a través de les
neurones i, posteriorment al gangli espinal dorsal
(medul·la espinal).
Existeixen diversos tipus de nociceptors: nociceptors
polimodals, nociceptors receptors de glutamat i opiacis,
substància P, etc.
En aquesta fase s’activa la ciclooxigenasa, enzim que
actua amb l’alliberació de prostaglandines, encarregades
de transmetre la senyal dolorosa fins al còrtex sensorial.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
3
2.2. Transmissió (neurona del segon ordre)
Presenta la sinapsi entre la
neurona del primer ordre fins a la
neurona del tercer ordre, és a
dir, condueix l’impuls nerviós des
de l’asta posterior de la medul·la
fins al fascicle espinotalàmic
anterior. Els axons es
perllonguen fins al tàlam.
2.3. Percepció (neurona del tercer ordre)
Es situa al nucli talàmic i els seus axons són els encarregats de conduir l’impuls fins al
còrtex cerebral on es discrimina la localització i, conseqüentment, es dóna una
resposta a l’estímul dolorós.
2.4. Modulació
En aquesta fase l’impuls nerviós pot ésser inhibit o ampliat tant a nivell perifèric com
central.
A nivell perifèric:
o S’inhibeix quan es redueix l’alliberació de la substància ciclooxigenasa.
o S’amplia quan s’alliberen prostaglandines, troboxan i leucotriens.
A nivell central:
o S’inhibeix quan s’activa els receptors GABA (gamma-amino-butíric
àcid), alfa – 2 adrenèrgics, serotoninèrgics i els opiacis.
o S’amplia quan s’activa el receptor NMDA (N – metil – D – aspartat).
Cal recordar que:
Els nociceptors apareixen a la 6a. setmana de gestació.
La mielinització s’inicia a partir de la 20a. acabant a la 30a. setmana de
gestació.
Les vies de transmissió dolorosa estan presents a partir de la 24a setmana de
gestació.
La principal diferència entre un infant i un adult és que el sistema inhibitori
descendent és immadur fins als 12 primers dies de vida i, en definitiva, fins els
primers 20 – 24 dies.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
4
3. TIPUS DE DOLOR
3.1. Segons la seva durada: dolor agut i dolor crònic
Dolor agut:
És aquell en què s’inicia de manera sobtada, la seva duració transcorre en
un període inferior a 3 mesos, amb una intensitat de lleugera fins a intensa,
disminueix amb el pas del temps i desapareix quan es resol la seva causa.
Les manifestacions físiques i conductuals són les característiques referent a
l’activació del sistema nerviós simpàtic (SNS); augment de la freqüència
cardíaca, augment de la freqüència respiratòria, augment de la tensió
arterial, diaforesis, pal·lidesa cutània, ansietat, agitació, confusió i retenció
d’orina.
(Ex: dolors abdominals, contusions, cremades, fractures, còlics del lactant...)
Dolor crònic:
És aquell en que es pot iniciar de manera sobtada o gradual, la seva durada
és superior a 3 mesos, pot concórrer de lleuger a intens i en quant a la seva
simptomatologia pot manifestar-se amb desinterès, disminució de l’activitat,
cansament amb la conseqüent mancança d’interacció social.
(Ex: migranyes, tractaments de quimioteràpia als infants amb neoplàsies,
3.2. Segons la seva etiologia: dolor nociceptiu i dolor neuropàtic
Dolor nociceptiu: fa referència a un dany causat als teixits somàtics o
viscerals.
o Dolor somàtic: Aquell que es troba localitzat i la seva procedència és
dels ossos, articulacions, músculs, pell... (Ex: ferides incisives,
fractures de de cúbit i radi...)
o Dolor visceral: Prové dels òrgans interns tals com la bufeta, intestí,
processos hepàtics... (Ex: apendicitis, còlics nefrítics, impactacions
fecals...)
Dolor neuropàtic: Comprèn l’afectació amb el conseqüent dany de les
cèl·lules nervioses:
o Generat centralment: Amputació d’una extremitat amb la repercussió
de patir el síndrome del membre fantasma.
o Generat perifèricament: malformacions genètiques les quals poden
conduir a una distròfia muscular.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
5
4. L’ESTRÈS COM A RESPOSTA
Segons Selye l’estrès té com a denominació final la síndrome general d’adaptació
(SGA) que consta de tres fases:
La primera fase o de reacció d’alarma és aquella en què l’individu percep
l’estrès i s’inicia una resposta de lluita o fugida.
Els signes objectius d’aquesta fase són els propis dels de l’estimulació del
sistema nerviós simpàtic. Hipertensió arterial (H.T.A), augment de la
freqüència cardíaca (F.C) i respiratòria (F.R), oligúria, hiperglicèmia,
disminució del peristaltisme, dilatació pupil·lar i transpiració augmentada. En
algunes ocasions també es poden manifestar signes com l’augment
d’angoixa, nàusees i anorèxia.
La segona fase o de resistència és aquella en què l’individu presenta una
adaptació al nivell d’estrès a què s’ha vist sotmès. No es presenten
manifestacions clíniques diferents en comparativa a les de la fase
anteriorment descrita.
Finalment, la tercera fase o d’extenuació és l’últim estadi del SGA.
Normalment esdevé quan s’ha esgotat tota l’energia per a l’adaptació.
5. CLASSIFICACIÓ D’EDATS PEDIÀTRIQUES
Nounat o recent nascut: de 0 a 28 dies.
Lactant: D’1 mes fins a 1 any de vida.
Nen preescolar: 1 any de vida fins als 5 anys.
Escolar: Dels 6 anys fins als 12 anys.
Adolescència: Dels 12 als 18 anys.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
6
6. VALORACIÓ DEL DOLOR (segons edat)
Escala PIPP (Premature Infant Pain Profile)
És una escala aplicada als nounats preterme en la qual s’observen 7 ítems amb
dues variables principals, l’edat gestacional i l’estat conductual. Es recomana usar-
la als nounats d’edats gestacionals entre 28 i 40 setmanes. Precisa informació i
monitoratge hospitalari per tal de saber la saturació d’oxigen, i la freqüència
cardíaca màxima.
Dolor lleuger: < 6 punts
Dolor moderat: Entre 7 i 12 punts.
Dolor intens: >12 punts.
Escala NIPS (Neonatal infant pain scale)
Aquesta escala va ser creada a l’Hospital de Eastern (Ontàrio, Canadà). S’ideà per
als nounats que comprenen entre els 0 i els 28 primers dies de vida. Es poden
contemplar 6 ítems tals com: l’expressió facial, el plor, el patró respiratori, l’activitat
física (braços i cames) i l’estat d’excitació.
Absència de dolor: 0; fins a màxima puntuació: 7.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
7
Escala FLACC (face, legs, activity, consolability, cry). Des de 1 mes fins a 4 anys.
Absència de dolor: 0.
Dolor lleuger: 1, 2 i 3.
Dolor moderat: 4, 5 i 6.
Dolor intens: 7, 8, 9 i 10.
Escala de les cares de Wong – Baker. De 5 a 7 anys.
Absència de dolor: 0.
Dolor lleuger: 2.
Dolor moderat: 4 i 6.
Dolor intens: 8 i 10.
Escala de Walco i Howite. Per a majors de 8 anys.
Absència de dolor: 0.
Dolor lleuger: 1, 2 i 3.
Dolor moderat: 4, 5 i 6.
Dolor intens: 7, 8, 9 i 10.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
8
7. MESURES PER A PAL·LIAR EL DOLOR
Existeixen diversos recursos pels quals infermeria pot recórrer per tal de disminuir o,
així mateix, pal·liar el dolor definitivament.
7.1. Mesures farmacològiques
Cal recordar que infermeria és qui prepara les dilucions, administra el fàrmac per la via
d’administració més adequada (oral, sublingual, endovenosa, intramuscular,
subcutània, rectal...) i la velocitat d’infusió del fàrmac. És per aquest motiu que cal un
coneixement infermera en farmacologia a fi efecte de controlar el dolor, com actua el
principi actiu de cada fàrmac, els seus efectes adversos i per últim les seves
contraindicacions.
La Organització Mundial de la Salut (O.M.S) recomana seguir l’escala analgèsica per
tal d’utilitzar una estratègia comuna i progressiva. Aquesta estratègia analgèsica es
divideix en tres esgraons:
Esgraó 1: Analgèsics no opiacis per al tractament del dolor (E.V.A de 1 a 3).
Actuen inhibint el pas de l’enzim ciclooxigenasa a prostaglandines. Els fàrmacs
més emprats són:
Paracetamol:
Acció analgèsica i antipirètica però no antiinflamatòria.
Metabolisme hepàtic de primer pas, biodisponibilitat 70-90%.
Via d’administració: oral, rectal i IV.
Efectes adversos: hepatotoxicitat.
Acid acetil – salicílic: Actua inhibint les substàncies alliberadores dels
nociceptors perifèrics.
AINE’s (antiinflamatoris no esteroïdals)
Efecte antiinflamatori, antipirètic i analgèsic. Tots tenen una potència
analgèsica similar.
Indicats si hi ha un component inflamatori important i en cas d’afectació
òssia, muscular o serosa.
Efectes adversos:
Gastrointestinals a causa de la inhibició de la producció de
prostaglandines a la mucosa gàstrica; poden produir úlceres
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
9
o hemorràgies digestives, especialment en ús continuat; es recomana
omeprazol 20 mg/24 h com a profilaxi mentre dura el tractament amb
AINE.
Renals: nefrotoxicitat amb retenció hídrica, nefritis intersticial,
precipitació d’insuficiència renal i necrosi papil·lar.
Ibuprofè
Via d’administració: oral. És el menys gastrolesiu.
Diclofenac
Via d’administració: oral, rectal, IM. És una mica més hepatotòxic que
l’ibuprofè. En la pràctica clínica se’n pot valorar la utilització per via SC
en malalts pal·liatius.
Metamizole (dipirona)
Pirazolona amb acció analgèsica i antipirètica; efecte antiinflamatori
escàs; efectiva en dolors viscerals.
Via d’administració: oral, rectal, IM, IV.
Efectes adversos: risc d’hipotensió en administració parenteral ràpida.
Esgraó 2: Opiacis menors per al tractament del dolor (E.V.A de 4 a 6).
Actuen com agonistes en els receptors opiacis que existeixen als nervis
sensorials del sistema nerviós central.
Codeïna
Agonista opioide. Indicat per al dolor moderat i freqüentment associat a
no opiacis (per exemple, paracetamol). La codeïna té metabolisme
hepàtic. Un dels seus metabòlits és la morfina, que és la principal
responsable dels efectes terapèutics i també dels efectes adversos del
fàrmac.
Via d’administració: oral.
Efectes adversos: efecte constipant; s’ha de valorar la possibilitat de
prescriure un laxant de manera profilàctica.
Tramadol
Opioide sintètic amb acció analgèsica deguda a la inhibició de receptors
μ centrals i espinals; modulació de les vies centrals que impedeix
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
10
l’alliberament de noradrenalina i serotonina. Té un efecte similar al de la
codeïna però menys astringent i antitussigen.
Via administració: oral, rectal, IM, IV, SC.
Efectes adversos freqüents (en més del 10% de casos): restrenyiment,
nàusees, somnolència i vertigen. A dosis elevades
pot disminuir el llindar de convulsions.
Efectes adversos: efecte constipant; s’ha de valorar la possibilitat de
prescriure un laxant de manera profilàctica.
Esgraó 3: Opiacis majors per al tractament del dolor (E.V.A de 7 a 10). Els
opiacis bloquegen l’alliberació de la substància P dels nociceptors.
Morfina
És l’opioide major de referència en el dolor oncològic. Té metabòlits
actius amb capacitat hiperanalgèsica. No té sostre analgèsic i les dosis
només queden limitades per la toxicitat.
Les diferents presentacions comercials de morfina (alliberament ràpid o
prolongat i solució oral) permeten ajustar la posologia a cada persona i
situació concreta.
Vies d’administració: oral, IV, SC, IM, peridural i intratecal. Sempre que
sigui possible és millor utilitzar la via oral.
Fentanil
Aquest opioide està disponible en pegats transdèrmics i comprimits
transmucosa. Produeix menys restrenyiment que la morfina.
La via transdèrmica en pegats d’alliberament controlat cada 72 h és ben
acceptada pel pacient perquè resulta còmoda.
Algunes persones poden requerir un canvi del pegat a les 48 h. Cal tenir
en compte que els pegats tenen un inici d’acció lent (12-15 h) i un efecte
residual d’unes 17 h aproximadament després de ser retirats. Només es
recomana utilitzar-los en dolor estable.
Metadona
És l'opioide potent amb una vida mitjana plasmàtica més llarga (24-36
h), per la qual cosa pot presentar fàcilment efectes adversos per
acumulació en dosis repetides. A part d’interaccionar amb els receptors
opiacis habituals, també
actua sobre altres receptors implicats en la transmissió del dolor.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
11
7.2. Mesures no farmacològiques
Les mesures no farmacològiques per tal d’aconseguir una disminució en la percepció
del dolor van dirigides a optimitzar el confort de l’infant. Així que les més emprades en
la pràctica clínica diària són:
Intervencions ambientals i conductuals: disminueixen la quantitat total
d’estímuls nocius, bloquegen la transducció i la modulació nociceptiva ja que
s’estimulen les fibres sensorials llargues. També s’obté l’activació dels
receptors opiacis endògens. (Ex: posar música, mirar la televisió, disminuir la
llum excessiva, el soroll...)
Tècniques de massatge utilitzant el balanceig de l’infant, l’ús de matalassos
d’aigua...proporcionant estímuls tàctils, vestibulars i cinestètics que modulen
l’estat conductual tot aconseguint una disminució de l’estrès.
Efectes tranquil·litzadors de la succió: Desencadenen l’alliberació de
serotonina.
Efecte de la sacarosa: La llet humana conté opiacis endògens que a més de
calmar l’infant actuen com a immunomoduladors.
Estimulació nerviosa elèctrica transcutània: S’aplica corrent elèctrica a través
d’un elèctrode. S’aconsella utilitzar-lo al dolor neuropàtic.
Exercici: Més característic en els infants que pateixen dolor crònic. Aquest
actúa potenciant la circulació , reduint l’edema, augmenta la força i la flexibilitat
dels músculs i potencia el funcionament físic i psicosocial.
Hipnosis: en estudi per tal d’aconseguir una percepció augmentada i una
concentració enfocada.
Relaxació: l’objectiu principal és disminuir l’estrès i el que comporta amb la
seva simptomatologia. La relaxació desvia l’atenció del dolor, alleugereix la
tensió musculoesquelètica, facilita el cicle son – vigília, etc.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
12
8. VALORACIÓ, DIAGNÒSTICS I PLA DE CUIDATGES A L’INFANT AMB DOLOR
Els professionals d’infermeria tenen l’obligació ètica d’evitar el dolor a l’infant, si aquest
és inevitable, almenys pal·liar-lo amb els instruments i mètodes que se’n disposen. És
així com les preguntes que un professional d’infermeria ha de realitzar-se són:
Què està succeint als teixits que fan que produeixi dolor?
Si l’infant ha percebut algun tipus de cirurgia, lesió, malaltia que produeixi dolor,
hi ha punts múltiples de lesió?
Quins factors externs poden causar dolor?
Com està responent l’infant des del punt de vista emocional?
Quina és la puntuació de dolor que ha sofert l’infant?
Anteriorment ja s’han descrit tant els símptomes com els signes de resposta que
s’externalitzen quan l’infant té dolor i conseqüentment estrès.
Així que en la valoració del dolor, la infermera serà la responsable de registrar:
La identificació de l’infant, la data, l’edat, l’habitació on està ubicat l’infant, el
diagnòstic, l’equip mèdic i la infermera responsable.
La localització del dolor.
La valoració i la intensitat: l’escala que s’usa, el dolor més intens, el dolor més
lleuger i el grau de dolor acceptable.
La qualitat del dolor: punxant, constant, pulsàtil...
L’inici, la duració, les variacions i els ritmes.
L’expressió del dolor: plor, irritabilitat, queixós...
Què alleugereix el dolor? Mesures farmacològiques, mesures no
farmacològiques...
Els efectes del dolor: signes i símptomes.
A continuació es reflexa un instrument per a la valoració del dolor en l’infant.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
13
Posteriorment a la valoració i registre del dolor a l’infant, la infermera prosseguirà a
realitzar els diagnòstics pertinents per tal de realitzar el pla de cuidatges més adequat,
individualitzat i personalitzat a fi efecte de pal·liar el dolor a l’infant.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
14
Alguns dels diagnòstics d’infermeria més freqüents que apareixen quan l’infant té dolor
són:
Dolor agut.
Dolor crònic.
Aïllament social.
Estrès.
Desesperança.
Deteriorament del patró de la son.
Estrenyiment.
Fatiga.
Impotència.
Interrupció dels processos familiars.
Intolerància a l’activitat.
Risc d’automutilació.
Por.
Trastorns del procés del pensament.
Així que amb la intervenció farmacològica s’haurà de tenir en compte:
L’administració de la dosis, via, hora, fàrmac adequada pel pes de l’infant i al
pacient adequat (Les 5 regles d’or).
Que si s’administren opiacis intravenosos, monitoritzar l’infant (freqüència
cardíaca, tensió arterial, saturació d’oxigen).
Els possibles efectes adversos de l’ús i administració de fàrmacs.
La valoració del dolor a l’inici de l’administració del fàrmac i als 60 minuts
posteriors per tal de saber si el dolor ha disminuït.
Cal destacar que amb la intervenció no farmacològica s’usa la teoria de la porta.
Aquesta teoria es basa amb l’estimulació de les neurones inhibitòries en què
segreguen una substància gelatinosa fins a l’asta dorsal la qual “tanca la porta” i
disminueix la transmissió dels impulsos dolorosos cap al cervell. Així que totes
aquelles actuacions tals com l’aplicació del fred i la calor, la solució de sacarosa,
l’estimulació de la succió amb el xumet, la distracció, l’estimulació cutània, les
tècniques de relaxació, la hipnosis, etc. entre d’altres faran que l’infant percebi menys
dolor.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
15
Finalment, s’ha de tenir en compte, des de la vessant d’infermeria, en què l’infant
sempre va acompanyat dels seus progenitors. Així que ells també són mereixedors i
tenen el dret de saber què és el que està succeint amb l’infant.
Els elements favorables alhora de transmetre la informació de l’infant als seus pares
seran:
Escollir el moment adequat en funció de l’estat de salut del nen quan la família
estigui tranquil·la.
Presentar-se i explicar la finalitat de totes les intervencions d’infermeria.
Crear un medi tranquil, càlid i sense interrupcions on es garanteixi la intimitat.
Parlar de manera pausada i sense presses, clarament i amb un vocabulari
adequat segons el nivell cultural dels pares.
Actuar de manera cordial i propera, adoptant l’escolta activa.
Deixar que els progenitors expressin els seus temors i preocupacions.
Contestar les preguntes mantenint una actitud sincera i honesta.
9. BIBLIOGRAFIA RECOMANADA
1. International Association for the Study of Pain: IASP pain terminology 1994.
[pàgina a internet]. Disponible a: www.iasp_pain/org/terms-p.html
2. Witek – Janusek L. Estrés. En: Mantik Lewis S, McLean Heitkemper M, Ruff
Dirksen S, editors. Enfermería medicoqurúrgica. Valoración y cuidados de
problemas clínicos. Madrid: Mosby; 2004. p. 116 – 134.
3. Banús – Gasol E. Cruz – Hernández M. 27.4. Dolor: Diagnósitco, prevención y
tratamiento. En: Cruz – Hernández M. Tratado de pediatría. Madrid: Ergon;
2011. p. 2331 – 2338.
4. Santos Pérez J.L. Escalas de valoración del dolor.. En: Adrian Gutiérrez J,
Aldecoa Bilbao V, Alonso Salas M.T, Baraibar Castelló R, Bartolí D, Benito
Fernández F.J, et al. Editors. Manual de analgesia y sedación en urgencias de
pediatria. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Majadahonda
(Madrid); 2009. p. 12 – 17.
5. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: ed 2; 1996.
6. Álvarez Erviti, B. Malla Canet, D. Roca Casademont, R. Ventura de Blas, I.
Avaluació i tractament farmacològic del dolor oncològic. Butlletí d’informació
farmacoterapèutica. E – BIF 49. Regió Sanitària de Girona; Octubre 2009.
7. Pérez Villegas, R. Villalobos Alarcón, E. Aquayo García, K. Guerrero Fáquiez,
M. Valoración y estrategias no farmacológicas en el tratamiento del dolor
neonatal. Revista cubana de pediatria. Ciudad de la Habana. 78 (3): 2006.
Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012
16
8. Ball W. J, Bindler C, R. Enfermería pediàtrica. Asistencia infantil. Madrid:
Pearson Educación S.A; 2010. p. 469 – 494.
9. Ruiz González, M. Dolores, Martínez, Ma. Rosa, González Carrión, P.
Enfermería del niño y adolescente. Madrid: Ediciones DAE; 2003.
10. McCloskey Dochterman J, Bulecheck G. Clasificación de intervenciones de
enfermería. Madrid: Mosby – Elsevier; 2005.
11. Nanda internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación.
Madrid: Elsevier; 2005.