Download - Dolor abdominal agudo
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dra Carolina Bressan Medicina Familiar
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ELEMENTOS PARA EL RAZONAMIENTO
MEDICO
Los estudios diagnosticos y sus caracteristicas
operativas.
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La sensibilidad y la especificidad…
Son caracteristicas operativas de los estudios diagnosticos.
Son condiciones intrinsecas o propias de un determinado test o estudio que definen cuan util es para diagnosticar uns enfermedad, o para distinguir un individuo sano de uno enfermo.
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Sensibilidad (s): es la capacidad que tiene una prueba diagnóstica (también
se puede aplicar a un tratamiento o a prevención) para detectar a los que
estan enfermos (verdaderos positivos o falsos negativos).
ENFERMOS
TEST + Verdaderos Positivos
TEST - Falsos Negativos
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Especificidad (e): la capacidad que tiene una prueba para detectar los que no tienen la condición buscada en una población (verdaderos negativos o falsos positivos ). Los que estan sanos.
SANOS
TEST + FALSOS POSITIVOS
TEST - VERDADEROS NEGATIVOS
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Si sabemos la sensibilidad y la especificidad podemos deducir las tasas de falsos negativos y las tasas de falsos positivos…
TFN: 1 – sensibilidad
TFP: 1 - especifidad
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Ejemplos … Test rapido de fauces para Faringitis
Estreptococica tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 96%
El PAP para detectar lesiones precancerosas tiene una sensibilidad del 60% y una especicifidad del 90%. La Colposcopia tiene una sensibilidad del 34-43% y una especificdad del 68%.
TSH para diagnostico de Hipotiroidismo o Hipertirodismo tiene un sensibilidad y especifidad del 99%
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La TFN del test rapido para faringitis por estresptococo es del 27% y la TFP es del 4%.
La TFN del PAP es del 40% y la TFP es del 10%. La Colposcopia tiene un TFN entre el 67-73% y una TFP del 32%.
La TSH tiene una TFN y TFP del 1%
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Valor Predictivo:
Es la probabilidad de que el resultado de un estudio
sea correcto
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Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad cuando la prueba es positiva, que corresponda a un verdadero positivo.
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
Presente Ausente
test + Verdaderos positivos
Falsos Positivos
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Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad cuando la prueba es negativa, que corresponda a un verdadero negativo
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
Presente Ausente
Test
- Falsos Negativos Verdaderos Negativos
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Ante un test diagnostico positivo (laboratorio, examen fisico, prevencion, etc …
Cuan probable es que mi paciente tenga la enfermedad en la que estoy pensando? …
y si el resultado es negativo …Cuan probable es que mi paciente este verdaderamente sano? …
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Dolor Abdominal Agudo, Peritonitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Examen Abdominal
Defensa Abdominal 13-69% 56-97% 2.6 0.6
Rigidez Abdominal 6-31% 96-100% 5.1 NS
Dolor Colico 40-95% 20-89% 2.1 0.5
Ruidos Intestinales Anormales 25-61 44-95 NS 0.8
Examen Rectal
Dolor Rectal 20-53% 41-96% NS NS
Otros Test
Test de dolor de la pared abdominal Positivo 1-5% 32-72% 0.1 NS
Test de la Tos Positivo 77-82% 50-79% 2.4 0.3
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Dolor Agudo en Cuadrante Inferior Derecho, Signos Presuntivos de Apendicitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Signos Vitales
Fiebre 70-74% 50-70% 1.8 0.5
Examen Abdominal
Dolor Severo en Cuadrante Inferior Derecho 87-99% 8-65% NS 0.2
Punto de Mc Burney 50-94% 75-86% 3.4 0.4
Signo de Rovsing 22-68% 58-96% 2.5 0.7
Examen Rectal
Dolor Rectal 38-53% 41-62% NS NS
Otros Signos
Signo del Poas 13-15% 91-97% NS NS
Signos del Obturador 8% 94% NS NS
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Dolor Agudo en Cuadrante Superior Derecho, Signos Presuntivos de Colecistitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Signo de Murphy 48-97% 48-79% 2.0 NS
Dolor Irradiado a Espalda 27% 36% 0.4 2.0
Masa en Cuadrante Superior Derecho 14-23% 70-83% NS NS
Metodos Complementarios
GGT (>90 UI/ml) 86% 74.5%
ECO ABDOMINAL 88 – 94% 78%-90% 9.0
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Dolor Abdominal Agudo, Signos Presuntivos de Obstruccion Intestinal
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Inspeccion Abdominal
Peristalsis Visible 6% 100% 18.8 NS
Distension Abdominal 58-67% 89-96% 9.6 0.4
Palpacion Abdominal
Defensa Abdominal 20-63% 47-78% NS NS
Rigidez Abdominal 6-18% 75-99% NS NS
Dolor Colico 22-40% 52-82% NS NS
Auscultacion Abdominal
Ruidos Hidroaereos Aumentados 40-42% 89-94% 5.0 0.6
Ruidos Anormales 63-93% 43-88% 3.2 0.4
Examen Rectal
Dolor Rectal 4-26% 72-94% NS NS
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En el examen fisico del dolor abdominal agudo, hay mejor
especifidad que sensibilidad, es decir que los test me sirven mas
para diagnosticar pacientes sanos que enfermos.
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Seguimos ??...
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Definición:
La medicina basada en evidencias (MBE) es la utilización consciente, explícita y la previa
evaluación de la mejor certeza científica.
Intenta disminuir la brecha existente entre la evidencia cientifica y la practica medica.
Es una herramienta mas en la toma de decisiones
medicina basada en la evidencia
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PREGUNTA CLÍNICA
¿Hay estudios disponibles que apoyen el uso de analgesia precoz a la paciente sin que
interfiera en un diagnóstico y tratamiento certeros?
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CASO CLÍNICO: PICO
PACIENTES INTERVENCIÓN/ COMPARACIÓN
RESULTADO
-Adulto joven-Dolor abdominal agudo
Uso de analgesia opioideVsNo uso de analgesia
No interferencia en el diagnóstico y/o tratamiento definitivo
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BUSQUEDA
Base de datos: Biblioteca Cochrane Plus
Palabras claves: “Tratamiento del dolor abdominal agudo”
Límites: Base de Datos Cochrane de Revisiones sistemáticas y The Cochrane Central Register of Controlled Trials.
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RESULTADO
Título: “Analgesia para los pacientes con dolor abdominal agudo”
Objetivos: 1.Apoyo de uso de analgesia opiácea en abdomen agudo
2.Evaluación de la comodidad, diagnóstico y tratamiento final.
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Estudio: Revisión de todos los ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon analgesia-no analgesia antes de cualquier intervención
Criterios de inclusión: Adultos > 16 años, dolor abdominal atraumático <1 semana, sin restricción de sexo
CRITERIOS DE VALORACIÓN
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Resultados medidos:
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SELECCIÓN
6 ensayos controlados,doble ciego,aleatorios
Attard 1992 Lo Vecchio 1997 Mahadevan 2000 Pace 1996 Thomas 2003 Vermeulen 1999
Total de 699 pacientes
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La muestra está compuesta de 699 pacientes, 363 en un grupo de tratamiento con opiáceos y 336 en un grupo placebo. Los seis ensayos clínicos evaluaron el uso de los opiáceos (cuatro de estos ensayos utilizaron morfina en dosis de 5 a 15 mg, un estudio utilizó tramadol en dosis de 1 mg/kg y en otro se utilizó la inyección intramuscular con hasta 20 mg de papaveretum) en comparación con una solución salina administrada en volumen equivalente y de la misma manera.
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Los seis ensayos registraron la prevalencia de la intensidad del dolor antes y después del tratamiento como medida de resultado, que se indicó según la escala deVAS. En este aspecto, no se hallaron diferencias significativas entre los participantes que recibieron morfina versus tramadol o papaveretum.
![Page 29: Dolor abdominal agudo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062419/558c765cd8b42a5d6c8b458a/html5/thumbnails/29.jpg)
ESCALA VAS
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TABLA DE CONTINGENCIA
Uso de opiáceos
Placebo
Diagnósticoincorrecto
45 (A) 51 (C)
Diagnóstico correcto
285 (B) 252 (D)
Total
330
303
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RESULTADOSGlobalidad: -Riesgo Relativo (RR)= (A/A+B)/(C/C+D)= 0.81
(0.48,1.37). Teniendo en cuenta que el cero representa una eficacia del 100%, y que si es menor de 1 es un tratamiento beneficioso, podemos decir que es un resultado favorable.
-Significación estadística “p”= 0.4. La probabilidad de que el resultado se haya debido al azar es del 40% (es un porcentaje alto).
Precision:-IC 95% = (0.48, 1.37). Un intervalo de confianza que incluye el valor 1 indica ausencia de asociación entre el factor de estudio y la variable respuesta. Es decir, que en este caso, no hay asociación entre el diagnóstico incorrecto y el uso de analgesia.
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APLICABILIDAD
Importancia clínica: -RRR: 1-RR = 0.19. El uso de opiáceos reduce
el riesgo de un diagnóstico incorrecto un 19% con respecto al grupo placebo.
-RRA:(A/(A+B)- (C/(C+D)= 0.032 . Hay un 3% más de pacientes con diagnóstico incorrecto en el grupo sin analgesia.
-NNT: 1/RRA = 31.25. Se traduce en que necesitamos tratar a 31 pacientes con opiáceos para evitar un caso de diagnóstico incorrecto. Es un excelente instrumento en relación a las decisiones de incorporar prácticas en la actividad clínica diaria.
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INCONVENIENTES PRACTICOS A DISCUTIR…
Se necesitarían más ensayos clínicos controlados aleatorios de alta calidad para establecer los protocolos del tratamiento y el régimen analgésico más eficaz (tanto analgésico, como dosis) y adaptarlos a cada medio.
El Papaveretum no está comercializado y los otros opiáceos (tramadol y morfina) no se usan con frecuencia en nuestro medio.
¿Tendría el mismo resultado el estudio con los analgésicos que se suelen usar en nuestro servicio de urgencias?
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MUCHAS GRACIAS !!!
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“El viajar es un placer que nos puede suceder … vamos de paseo…