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DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRURGICO
Carlos M. Serrano MoraInstituto de Gastroenterologia
Hospital de La Samaritana*Agosto, 2012
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Situación patológica de urgencia que requiere una actuación rápida ya que la vida del paciente está en peligro inmediato a causa de un proceso
que puede evolucionar rápidamente a un desenlace ominoso si no se detiene a tiempo.
John B. Murphy, finales del siglo XIX
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ABDOMEN AGUDO
Cuadro sindromático caracterizado por dolor abdominal, signos de reacción peritoneal y variada afectación del estado general del
paciente, con una evolución en general, de rápida progresión, que obliga a la consulta
médica en las primeras horas consecutivas a su instalación.
Siglo XXI
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
• El ojetivo fundamental es realizar un diagnóstico correcto, pronto y eficiente
mediante una adecuada historia y un exámen físico cuidadoso.
• El diagnóstico permitira un tratamiento quirúrgico o médico o sintomático.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO MECANISMO DE DOLOR
•Dolor visceral verdadero; estímulo (distensión) sobre terminaciones sensoriales de visceras (huecas).•Dolor referido; estímulo potente (inflamación) sobre órganos, mediado por fibras viscerales aferentes y cerebro-espinales.•Dolor parietal secundario al reflejo peritoneo-cutáneo; terminaciones nerviosas sobre el peritoneo parietal que hacen expresar el dolor en el área cutánea correspondiente.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDODOLOR REFERIDO
Resultado de la convergencia de neuronas aferentes viscerales y neuronas aferentes somáticas de diferentes regiones anatómicas en neuronas de segundo orden ubicadas en la médula, en el mismo segmento espinal.
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Neuroanatomia del dolor Textbook of Gastroenterology, Yamada, 1991
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Epidemiologia
•Representa el 5% de las consultas en Urgencias
•Solo el 10% de esas evaluaciones requiere cirugia
•Representa el 10% de las demandas médicas (USA)
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO CARACTERISTICAS DEL DOLOR
(Aproximación diagnóstica por suma de características)
•Inicio y lugar de origen : súbito o insidioso;•Intensidad : sin relación causa-efecto;•Tipo de dolor : retorcijon, ardor o peso;•Duración : cólico intermitente o permanente;•Irradiación : torax, hipocondrios, espalda, hombros;•Relaciones con otros síntomas : náusea, vómito, fiebre, diarrea.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO EXAMEN FISICO
“Esto es lo más difícil de todo: ver con los ojos, lo que tienes frente a tus ojos.” Goethe
Observación generalSignos vitales
Exámen del abdomen(Inspección, Auscultación, Palpación y Percusión)
Tacto rectal y/o vaginalSignos específicos
(Blumberg, Garnett, Murphy)
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO Ayudas Diagnósticas – Laboratorios
•Cuadro hemático•Uroanálisis•ECG y Pulsoximetria•Amilasa , Lipasa•Gases arteriales•Test de embarazo•Aminotransferasas y F. Alkalina•Fosfato serico (elevado en isquemia mesentérica)•Hemocultivos
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO Ayudas Diagnósticas – Imágenes
•Rx torax (dx 50-90% perforaciones viscerales)•Rx Abdomen (perforación, obstrucción, volvulus, urolitiasis)•Ultrasonido abdominal (colecistitis, apendicitis, aneurisma de aorta)•TAC (pancreatitis, diverticulitis, anurisma, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal)•Angiografia o Angio RM (isquemia mesentérica)•Endoscopia Digestiva (EGD y/o Colono, CPER)•Laparoscopia Dx (S, E, VPP y VPN > 90-100%)
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Rx AS Obstruccion intestinalRx Torax Neumoperitoneo
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US Colecistitis y Litiasis vesicular
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PANCREATITIS AGUDA SEVERA
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TROMBOSIS MESENTERICA
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COLITIS ISQUEMICA
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Pelvis normal en laparoscopia
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ENDOMETRIOSIS
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Tips
A.No dude en dejar en observación pacientes ancianosB.Diagnósticos equivocados más frecuentes 1. Apendicitis (< 55 a. 9% / > 55 a. 4-15%) 2. Obstrucción de ID (< 55 a. < 1% / > 55 a. 12%)C.Signos específicos de alerta 1. Dolor lumbar asociado en ancianos : aneurisma de aorta 2. Fibrilación auricular asociada : isquemia mesentérica
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Hallazgos sugestivos de Abdomen Agudo Quirúrgico
•Inicio súbito y severo < 6 horas antes de consultar (Duración del dolor < 48 h Qx 18% > 48 h Qx 11%)•>65 años•Dolor precedido de vómito•Fiebre > 38 C•Taquicardia•Signos de irritación peritoneal y silencio abdominal•Leucocitosis
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO GERIATRIA
• CONSULTAN TARDIAMENTE• REQUIEREN HOSPITALIZACION HASTA 50%• REQUIEREN CIRUGIA ENTRE 20-33%• MORTALIDAD QUIRURGICA 2-13% (HASTA 34% URG)• CAUSAS : Enfermedad Biliar 33% Apendicitis 4-15% Ulcera péptica 16% Obstruccion intestinal 12% Diverticulitis 6% Catastrofes vasculares Pancreatitis
Acad Emerg Med. 1998 Dec;5(12):1163-8. Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated with adverse outcomes. Marco C., Schoenfeld C. Et al.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Manejo General
No retardar una adecuada analgesia que no interfiera con el exámen.
J Am Coll Surg. 2003 Jan;196(1):18-31. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial Thomas S., Silen W. et al.
Acad Emerg Med. 1996 Dec;3(12):1086-92. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain Pace S., Burke T.F.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Para realizar un buen tratamiento se requiere hacer un buen diagnóstico. Dr. Florentino Ariza, El amor en los tiempos del cólera, Garcia Marquez
Se estima que alrededor de un 30 a 40% de las enfermedades que en medicina interna simulan un
abdomen agudo quirúrgico, terminan erróneamente en el quirófano.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRURGICO
Ann Surg. 1935 January; 101(1): 438–444.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRURGICO
ABDOMEN AGUDO
Fasssler S., Marulanda J. C., Rey M.Hospital de La Samaritana
Medicina Interna, Sección IX, Gastroenterologia, 2005, 944-947
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO Colecistitis aguda (< 55 a. 5% / >55 a. 12-20%) Ruptura de bazoUlcera duodenal (complicada) Ulcera gastrica (complicada)Pancreatitis aguda Pancreatitis agudaHigado congestivo Ruptura aneurisma aórticoPielonefritis Neumonia Absceso hepático Aneurisma S. Flexura esplénica Obstruccion intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Isquemia y/o Trombosis mesentérica Hernia umbilical Apendicitis Lesiones de ID Diverticulitis (< 55 a 1% > 55 a 6%)EPI Cancer Quiste ovarico roto Embarazo ectópico Hernia estranguladaAdenitis mesentérica Absceso del psoasDiverticulitis cecal Pielonefritis aguda EII (Crohn) SII (Crisis aguda)
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Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo
(1)• METABOLICAS Acidosis diabética, Uremia, Addison (crisis),
Porfiria
• CARDIOLOGICAS Y VASCULARES Infarto agudo de miocardio, Pericarditis aguda
Endocarditis, isquemia mesenterica,
policitemia Enfermedad arterial abdominal : periarteritis
nodosa, aneurismas intrabadominales.
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Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (2)
•HEMATOLOGICAS Leucemia Anemia hemolítica Púrpura trombocitopénica Anemia de células falciformes Esplenomegalia (Periesplenitis / Infarto esplénico)
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Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (3)
• INFECCIOSA Y SISTEMICAS Ocasionalmente inicio de cualquier
enfermedad infecciosa aguda. Disenteria (amibiana , infecciosa –
f. tifoidea -) Tuberculosis Angioedema familiar Lupus eritematoso sistémico
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PERITONITIS TBC
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Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (4)
• DIGESTIVAS Gastroenteritis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis Peritonitis no bacteriana Pseudoobstruccion aguda de colon (Ogilvie) Insuficiencia vascular mesentérica no oclusiva Adenitis mesentérica Sindrome de Intestino Irritable (crisis aguda) Dispepsia (crisis aguda)
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Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (5)
• GENITORUINARIAS Crisis de Dietl´s (obstruccion
ureteropelvica) Pielonefritis Vejiga distendida Urolitiasis• PULMONARES Neumonia TEP Derrame Pleural Pleuritis
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Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (6)
• ALTERACIONES DE LA PARED ABDOMINAL
Costocondritis (S. de Tietze) Herpes zoster (temprano) Trauma Neuralgia parietal Radiculitis
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Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (7)
• GINECOLOGICAS
Enfermedad pélvica inflamatoria Ruptura folicular Endometriosis Anexitis Embarazo ectópico
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Causas extraabdominales de Dolor Abdominal Agudo
• Torax Neumonia, Neumotorax, TEP, IAM, Pericarditis• Pelvis Dilatación vesical, Ovulación, EPI, Endometriosis• Retroperitoneales Litiasis, Pielonefritis, Hematoma retroperitoneal,
T. renal• Metabólicas Uremia, Diabetes, Porfiria, Saturnismo, Anemia de celulas falciformes,edema angioneurotico,
Hipo o hiperparatiroidismo.
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Causas extraabdominales de Dolor Abdominal Agudo (2)
• Enfermedades Sistémicas Inmunes LES, AR, Vasculitis sistémica, Escleroderma, Poliarteritis, Dermatomiositis, Púrpura de Henoch-Schoenlein
• Enfermedades Infecciosas Endocarditis bacteriana, Mononucleosis
• Neurogénicas Herpes zoster, Diabetes, Compresiones tumorales, Radiculitis (artropatia), Psicogénicas.
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Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo
Causales de pobre diagnóstico
• Historia clínica no adecuada (descartan apendicitis..) <Tiempo de consulta, disponibilidad médica>• Inadecuado uso de ayudas diagnósticas• Interconsulta a Cirugia
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO PARA CONSULTAR …..
•GASTROENTERITIS Y PERITONITIS EOSINOFILICA
•GASTRITIS FLEGMONOSA
•GASTRODUODENITIS AGUDA NECROTIZANTE
•TRATAMIENTO MEDICO DE COLECISTITIS AGUDA, APENDICITIS AGUDA, ULCERA PEPTICA PERFORADA,
PERFORACION COLONICA DURANTE COLONOSCOPIA Y SINDROME POST POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DEL
COLON
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S. DE FITZ-HUGH-CURTIS (Perihepatitis Gonococcica aguda
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CPER Ascaridiasis VB
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Extracción endoscópica ascaris VB
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Dolor abdominal agudo
Abdomen agudo NO quirurgico, 2011Nicolas Mitru T. Cirujano Universidad de San Andres, La Paz
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO COLOFON
El dolor abdominal agudo es una situación de urgencia, casi como si fuera una emergencia de
aviación; se trata de que ud., transmita en forma adecuada, un mensaje de sana
tranquilidad o de sana inquietud con relación al estado del enfermo, con la seguridad de aquél
que sabe lo que está haciendo,
casi todo el mundo, despues se lo agradecerá……