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Doctor…mi niño se orina
Enfoque del niño con enuresis
Carol Morales Contreras Pediatra
Universidad de Cartagena Nefróloga Pediatra
Universidad de Antioquia
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Objetivo No. 1 Conocer aspectos básicos de la micción
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Función Vesical
Almacenamiento Eliminación
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Almacenamiento Eliminación Sistema somático Sistema simpático
Sistema parasimpático ★Control central
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Nature Reviews Neuroscience. 2008: 9(6), 453.
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Cambios en el patrón miccional
30 veces al día
24 veces al día
10-15 veces al día
8-10 veces al día Comprehensive pediatric nephrology. 1 ed. Elsevier. 2008
Frecuencia miccional
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Cambios en el patrón miccional
Capacidad vesical
Comprehensive pediatric nephrology. 1 ed. Elsevier. 2008
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Capacidad vesical estimada
Formula de Hjalmas CVE en mL = (Edad en años x 30) + 30
Edad en años CVE en mL 5 180 6 210 7 240 8 270 9 300
10 330 11 360
Eur J Pediatr (2012) 171:971–983
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Capacidad vesical estimada
Menores de 1 año CVE en mL = (peso en Kg x 7)
Comprehensive pediatric nephrology. 1 ed. Elsevier. 2008
Peso Kg CVE en mL 5 35 6 42 7 49 8 56 9 63
10 70
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Incontinencia diurna ??
Incontinencia nocturna ??
Síndrome de eliminación
disfuncional??
disuria??
Objetivo 2: Unificar terminología
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Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
Documento de consenso para unificar terminología
Nefrólogos Urólogos Gastroenterólogos Pediatras
Terapistas físicos Psicólogos Psiquiatras
International Children’s Continence Society (ICCS)
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SÍNTOMAS
ALMACENAMIENTO
ELIMINACION
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SÍNTOMAS
ALMACENAMIENTO
FRECUENCIA
INCONTINENCIA
URGENCIA
NICTURIA
ELIMINACION
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Frecuencia miccional
Normal: 4 a 7 veces al día • Aumento de frecuencia: ≥ 8 • Disminución de frecuencia ≤ 3
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Incontinencia
Pérdida involuntaria de orina
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Incontinencia
Continua Intermitente
Incontinencia diurna
Enuresis
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Urgencia
• Deseo Repentino e inesperado – Es a menudo un signo de hiperactividad de la
vejiga
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Nicturia
• Despertar por la noche para orinar • Puede ser un hallazgo común en escolares
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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SÍNTOMAS
ALMACENAMIENTO
ELIMINACION
HESITACIÓN
PUJO
CHORRO DÉBIL
INTERMITENCIA
DISURIA
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Hescitación
Dificultad para iniciar micción
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Pujo
Incremento de la presión intrabdominal (maniobra de Valsalva) para iniciar y/o mantener la micción
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Chorro débil
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Intermitencia
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Disuria
Dolor, ardor, “molestias” al orinar
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Otros síntomas Maniobras de retención
Estrategias utilizadas para posponer la micción o la suprimir la sensación de urgencia.
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Otros síntomas Sensación de vaciamiento incompleto
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Otros síntomas Retención urinaria
Sensación de incapacidad para vaciar a pesar del esfuerzo persistente, en presencia de una vejiga completamente distendida.
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Otros síntomas Goteo postmiccional
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Otros síntomas Dolor
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
• Dolor vesical • Dolor uretral • Dolor genital
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Enuresis
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Definición
Micciones nocturnas involuntarias • ≥ 1 episodio por mes • ≥ 3 meses consecutivos
Ausencia de anormalidades congénitas o adquiridas Mayores de 5 años
Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154
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7 años
10% 12 años
3% 17 años
0.5 -1.7% Adultos
2%
Epidemiología
Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154
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Eur J Pediatr (2012) 171:971–983
Multiétnico Predominio en hombres
Epidemiología
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44%
77%
Antecedente familiar
10%
Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154
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Llamemos a la enuresis por su nombre y apellidos
Objetivo 3:
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Enuresis primaria
5 años 6 años 7 años 8 años… Nunca ha logrado
Intervalo “seco” de 6 meses
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Enuresis secundaria
5 años 6 años 7 años 8 años… Intervalo “seco”
de 6 meses
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Enuresis
Monosintomática
Primaria Secundaria
No monosintomática
Primaria Secundaria
Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481
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Objetivo 4: Fisiopatología y factores asociados
ENURESIS
Poliuria nocturna
Despertar del sueño
Factores desconocidos
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“Alteración” del Despertar
• Umbrales elevados de excitación del sueño • Los eventos ocurren:
– En la primera mitad de la noche – Sueño no REM
Pediatr Clin N Am 51 (2004) 203–227
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Poliuria nocturna
• Capacidad vesical estimada ≥ 130% • Subgrupo de pacientes
The journal of urology. 2008: 179; 2389-2395
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Personas en riesgo
Estreñimiento
Desorden del sueño
Obesos
Discapacidad física, cognitiva
Alteraciones del comportamiento ( DDAH, espectro autista, ansiedad, depresión )
Nat. Rev. Urol. 2013: 10, 667–674
Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154
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Enfoque del paciente con enuresis
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Enfoque del paciente con enuresis
Diario miccional
• Completo: 7 días • Extenso: 14 días
• Diario de 48 horas • Diario de 72 horas
Diario miccional lúdico
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Día 1 Día 2
Hora Volumen de bebida en mL
Volumen de orina en ml
Incontinencia ( ✓o x)
Hora Volumen de bebida en mL
Volumen de orina en ml
Incontinencia ( ✓o x)
Diario miccional
Eur J Pediatr (2012) 171:971–983
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Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Hora en la que me acosté anoche
Hora de despertar
Noche seca
Noche húmeda
Orina de la noche (ml)
Peso del paño en la mañana
Volumen de la primera micción (am)
Deposición hoy ( si/no)
Producción urinaria nocturna
Diario miccional Nocturno
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Evaluar estreñimiento
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Objetivo 5: Identificar las banderas rojas
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Remisión a nefrología pediátrica
• Síntomas de tracto urinario inferior • Infecciones urinarias • Problemas neurológicos • Alteraciones ecográficas • Comorbilidades
– estreñimiento, diabetes, problemas de atención, aprendizaje, comportamiento o emocionales
National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE (2010). Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people.
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Objetivo 6: Tratamiento centrado
en el paciente
Medidas conservadoras
Tratamiento farmacológico
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Medidas conservadoras
Educación
Ingesta adecuada de líquidos
Hábito miccional (uroterapia)
Manejo del estreñimiento
Sistemas de recompensas
Prim Care Clin Office Pract 46 (2019) 243–248
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Educación
Objetivo : No victimizar Fortalecer autoestima
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Objetivo: Evitar Bullying
Educación
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Ingesta adecuada de líquidos
Edad Sexo Ingesta total por día 4-8 años Femenino
Masculino 1000-1400 ml 1000-1400 ml
9-13 años Femenino Masculino
1200-2100 ml 1400-2300 ml
14-18 años Femenino Masculino
1400-2500 ml 2100-3200 ml
Recomendaciones de ingesta de líquidos para niños y adolescentes
National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE (2010). Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people.
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Disminuir bebidas con cafeína
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Efecto diurético y natriurético
Disminuir bebidas con cafeína
médecine/sciences 2016 ; 32 : 485-90
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Otras recomendaciones
• Evitar el exceso de líquidos por la noche
• Evitar una dieta alta en proteínas o sal por la
noche ( inducen diuresis de solutos)
Prim Care Clin Office Pract 46 (2019) 243–248
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Hábito miccional
• Ir al baño con intervalos regulares (cada 3 horas)
• Ir al baño antes de dormir
• Buena técnica
National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE (2010). Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people.
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Hábito miccional
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Hábito miccional
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Manejo del estreñimiento
Laxantes
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Sistemas de recompensas
Otorgar recompensas por: • Noches “secas” • Beber niveles recomendados de líquido durante el
día • Orinar antes de dormir • Participar en su cuidado
– ayudar a cambio de sábanas, toma de medicamentos cuanto este indicado
National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE (2010).
Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people.
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Alarmas
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Alarmas
Entrenan a los niños a: • Inhibir el vaciado de la vejiga durante el sueño • Despertarse para orinar
Aprender con el tiempo a despertarse espontáneamente y dejar de “mojar” la cama.
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Alarmas
• Evalúe la respuesta a una alarma a las 4 semanas
• Meta: 14 días “secos”
• Continúe con el tratamiento si el niño muestra signos tempranos de respuesta
• Duración : 3 a 4 meses
Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154
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Alarmas
Éxito 50- 80%
A la semana 12
Recaídas 12- 30%
En los siguientes 6 meses
Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154
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Desmopresina
Tabletas
Tabletas melt
Tableta 0.1- 0.2 mg Minirin® melt 60- 120 ug Dosis
Inicial: 0.2 mg Incremento: 0.4 mg después de 10-14 días
Inicial: 120 ug Incremento: 240 ug después de 10-14 días
Valorar respuesta a las 2 semanas Duración recomendada: 3 meses
Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154
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Desmopresina
Efectos adversos
• Intoxicación por agua • Hiponatremia dilucional • Convulsiones • Cefalea
Contraindicaciones
• Poliuria de causa desconocida
• Hiponatremia • Poco adherencia • Diarrea, vómitos
Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154
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Éxito 60- 70%
Recaídas Variable: 20-60-80%
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Desmopresina
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Pronóstico
Resolución espontanea 15% cada año Mas difícil en pacientes con: Enuresis no monosintomática Necesidades especiales
Nat. Rev. Urol. 2013: 10, 667–674
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Conclusiones
• La enuresis en una condición que altera la autoestima del paciente
• Las medidas conservadoras ( uroterapia) son estrategias fáciles y eficientes
• Remisión de los pacientes con enuresis no monosintomática.
• Accesibilidad a alarmas y medicamentos
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