Displasia de la Cadera en Desarrollo
Luisa Fernanda Delgado Montañez
Ortopedia y Traumatología Pediátrica
Barranquilla, Noviembre 24 de 2016
Conceptos
“Displasia”
Del griego antiguo "dys“ : dificultad y "plásso“: formar
Alteración en la forma, tamaño u organización
Acetabular
Femoral
Tejidos blandos circundantes
Acetábulo no congruente con la cabeza femoral
Esencial para el adecuado desarrollo de la cadera
Agenda
Desarrollo normal de la cadera
Clasificación
Anatomía patológica
Evaluación física
Epidemiología
Factores de riesgo
Imágenes diagnósticas
Tratamiento
Anatomía y desarrollo de la cadera
Acetábulo y cabeza femoral
Células primitivas
Semana 7
Caderas formadas
Semana 11
Al nacimiento
Epífisis femoral cartilaginosa
Cartílago de crecimiento medio de unión
Trocánter mayor
Cuello femoral
Centros de osificación:
4 y 6 meses
Cualquier noxa sobre estas estructuras
puede producir deformidad o
discrepancia
Tensión muscular, vasculatura y nutrición
Cartílago trirradiado
Ilion, pubis, isquion
Unión cartílagos de crecimiento
Concavidad depende del desarrollo de la cabeza
Forma acetabular
8 años.
Pronóstico
1/3 externo: cartílago acetabular
1/3 interno : pared interna no articular
Profundidad acetabular
Centros de osificación secundaria
Epifisis acetabular
Centro de osificación secundaria del ilion
Os acetabular – centro del pubis
Centro de osificación – centro isquion
Periferia Labrum
La mayoría de las DDC se deben a alteraciones acetabulares
Anatomía Patológica
Cambios secundarios
Contractura de tejidos blandos
Alteración en el crecimiento normal de la cabeza femoral y el acetábulo.
Acetábulo plano con anteversión femoral aumentada
Progresivamente
Pérdida de la congruencia coxofemoral
Deformidad de la cadera
Alteración progresiva de estructuras blandas.
Labrum
Evaluar con artrografía o RMN
Reducción cerrada
Labrum invertido
Necrosis avascular por aumento de la presión intraarticular.
Elongación crónica de ligamento redondo
Hipertrofia
Reducción
Pulvinar
Ligamento Transverso
Cápsula articular se contrae por acción del psoas iliaco
Historia Natural
Mejora la displasia
Subluxación
Luxación
Cadera estable pero displásica
Objetivos
Tratar lo mas pronto posible.
Con el tiempo cambia el pronóstico y las alternativas de
manejo son mas agresivas.
Tratamientos mas riesgosos y menos predecibles.
Clasificación
Displasia con o sin inestabilidad
Subluxación
Luxación “posterosuperior”
Reductible
Irreductible
Teratológica: asociada a malformaciones congénitas
Multifactorial
Factores intrauterinos
Factores genéticos
Factores ambientales
Epidemiología
1/1000: luxación
10/1000: subluxación o displasia.
60% cadera izquierda (apoyo sobre el promontorio)
20% cadera derecha
20% bilateral
80% mujeres. Laxitud ligamentaria
Factores de Riesgo
Madre primigestante ( doble de frecuencia por
constricción del útero)
Presentación podálica (17-32% de DDC)
60% primigestantes
Historia familiar ( 12-33%)
6 % hermano con DDC
12% madre
36% madre y hermano
Factores de Riesgo
Oligoamnios, malformaciones uterinas, tortícolis
congénita, pie equino varo
Periodo postnatal: posiciones forzadas en aducción y
extensión.
Ciertas poblaciones indígenas: altiplano cundi-boyacense.
Examen Físico
Laxitud ligamentaria
Deformidades en miembros inferiores
Evaluación neurológica y del tono muscular
Deformidades en la columna
Menores de 3 meses
Tejidos Blandos
Barlow
Ortolani
Click entrada
Niños mayores de 3 meses
Limitación abducción
Inestabilidad
Contracción de los aductores que intentan mantener las
caderas reducidas
Menor de 60 grados sospechar DDC
Mas probable si es unilateral.
30% de DDC tienen abducción normal.
Caderas luxadas:
Signo de Allis
Galleazzi
Asimetría pliegues inguinocrurales
Bilateral
Marcha anadeante
Hiperlordosis
Imágenes
Ecografía
Menores de 3 meses
Cadera; tejido cartilaginoso.
Detectar displasia y grados mínimos de inestabilidad de la
cadera.
Estática
Graf 1980
Inclinación del techo óseo ( Angulo alfa)
Inclinación del techo cartilaginoso ( ángulo beta)
Desventaja
Variabilidad inter e intraobservador
Ecografía Estática de Graf
Current Concepts Review
Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip
J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1004.
S. Wientroub and F. Grill
Pericondrio y periostio IIliaco
Techo acetabular cartilaginoso
Labrum Acetabular
Cápsula Articular
Ilion
Porcion Osea del Acetabulo
Linea vertical paralela y lateral al
iliaco osificado
Linea en el eje del techo del acetabulo
cartilaginoso.
Linea en el eje del acetabulo oseo
Angulo alfa mide cobertura
del techo acetabular oseo
de la cabeza femoral
Angulo beta mide el techo
cartilaginoso acetabular
Dinámica
1993
Valora estabilidad de la cadera en los planos coronal y
transverso
Método más sensible para la determinación de la estabilidad y
la displasia de las caderas.
Mayores de 6 semanas con factores de riesgo o hallazgos
clínicos de DDC
Ventaja: no radiación
Desventaja
Experticia del examinador.
Ecografía dimámica de Harcke:
Valorar la estabilidad en plano coronal y transverso.
Current Concepts Review
Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip
J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1004. S. Wientroub and F. Grill
Cabeza femoral desplazada
lateralmente
No hay contacto con
el isquion
Tejido Graso ecogénico.
Porcentaje de cubrimiento de la cabeza femoral por el
acetábulo
Mayor de 58% normal
Menor de 33% anormal
Seguimiento
Caderas luxadas
Arnés de Pavlik en menores de 6 meses
Pacientes con displasia con retardo en la aparición del núcleo
de osificación.
Radiografías
Mayores de 4 meses
Tamización
Normalidad no excluye diagnóstico
AP en neutro con flexión fisiológica
Índice acetabular
Medida mas difundida
Poco valor como dato aislado.
Describir morfología de los acetábulos
Esclerosis subcondral
6 meses:
Concavidad acetabular
Acetábulos planos o convexos
Gota de lágrima
6 meses
Completamente a los 2 años
Marcador pronóstico:
Caderas displásicas se retrasa su aparición o es en forma de V.
Luxación
Muesca acetabular o neoacetabulo.
Índice de Smith menor de 0.9 se asocia a normalización
de los parámetros radiográficos en los controles
subsiguientes
Mayores de 5 años:
Medir el CE
Ausencia de núcleo de osificación:
DDC
Posterior a tratamiento
Necrosis avascular
Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ
Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ
Estudios complementarios
Tomografía Evaluar relación de cabeza femoral y acetábulo posterior a RC y espica de yeso.
Evaluación morfológica de la displasia residual
Tipo de deficiencia acetabular
Cubrimiento femoral para elegir la osteotomía
Resonancia
Evalúa tejido cartilaginoso y morfología del acetábulo en diferentes
planos
Detecta en manera temprana la NA
Artrografía
Mayor utilización previo al advenimiento de TAC y
Resonancia
Importancia intra-operatoria
Bajo costo, seguro, rápido, mínimamente invasivo
Weber M-A et al. Modern Radiological Postoperative… Fortschr
Röntgenstr 2015; 187: 525–542
Artrografía
Anatomía del cartílago acetabular y femoral
Test dinámico para evaluar la estabilidad y la calidad de la reducción
Importante para tomar decisiones
Reducciones abiertas o Cerradas
J Am Acad Orthop Surg 2014;22:472-481
Artrografía
Displasia de la cadera en desarrollo – Luxación de cadera
Detección de tejidos blandos interpuestos
Deformidad labrum
Hipertrofia ligamento redondo
Ligamento acetabular transverso
Esfericidad de cabeza femoral
Estabilidad articular
Artrografía
Artrografía Proyección anteroposterior con la cadera en posición neutra.
Proyección anteroposterior con las caderas en abducción, extensión y rotación interna
Relación articular
Corrección de anteversión
Proyección anteroposterior con las caderas en 90º de flexión, abducción maxima y rotación externa
Cadera en posición de reducción.
Proyección lateral
Subluxación posterior o anterior
Artrografía Forma y el tamaño de la cabeza femoral
Borde cartilaginoso del acetábulo
Zona orbicular
Área que rodea la capsula articular
Fibras circulares gruesas
Zona radiolúcida que abarca el cuello femoral y divide a la mitad el medio radiopaco
Artrografía Ligamento transverso
Depresión en los bordes inferior e interno del medio radiopaco.
Ligamento redondo
No se observa en la cadera normal
Sitio de origen, dos "prolongaciones" del medio de contraste.
Artrografía
Congruencia articular
Necesidad de reducción abierta
6mm
Tratamiento
80 % de caderas inestables al nacimiento se estabilizan
espontáneamente entre las 4 y 6 semanas de vida.
Caderas subluxadas al nacimiento se pueden observar 3
semanas.
Si persiste la subluxación al examen físico o en ecografías
esta indicado tratamiento
Si la cadera esta luxada desde el nacimiento
Tratamiento precoz
Tratamiento 0-6 meses
Displasia 1950, Arnold Pavlik,
Czechoslovakia
Displasia de cadera
1912 pacientes
85% buenos resultados caderas
luxadas
2.8% necrosis avascular
Mayores de 10 meses ??
Soporte familiar
Abducción permite
Estirar los aductores
Estabilizar la cabeza femoral
Éxito del 95%
Mayores de 10 meses 85%
Usar 22-23 horas al día por 3 meses y hasta la normalización radiográfica
de las caderas.
Contraindicado:
Imbalance muscular: mielomeningocele, artrogriposis
Laxitud ligamentaria
Sindrome Ehlers-Danlos
Arnés de Pavlik
Correas anteriores : flexión
Correas posteriores : previene aducción
Complicaciones:
0-3%: luxación
NA <1%
Excesiva tensión de las correas posterior del arnés
Neuropraxia del nervio crural por excesiva flexión
del arnés.
Flexión de 90-100 ° con abducción no forzada.
Tratamiento 0-6 meses
Subluxación - Luxación: caderas reductibles.
Arnés de Pavlik 24 h al día por 3 semanas, control clínico
cada semana.
No se debe retirar nunca porque se pierde la reducción.
3 semanas
Ecografía estática sin quitar el arnés
Retirar el arnés y manejo quirúrgico según hallazgos
Arnés de Pavlik
Problemas Soluciones
Retardo desarrollo acetabular: tejidos
blandos, enfermedad neuromuscular
Prolongar uso de arnés. Artrografía bajo
anestesia
Falla de reducción→Interposición tejidos, laxitud ligamentaria
Ecografía semanal, ortesis de abducción
fijo
Luxación inferior de cadera Disminuir la flexión 90-100°
Neuropatía femoral Disminuir la flexión 90-100°
Necrosis avascular Disminuir abducción
Pobre adaptación del arnés Evaluación cuidadosa, cambio de talla
Pobre cumplimiento Educación padres relacionado con DDC,
Luxación y uso de Arnés
Seguimiento Arnés de Pavlik
Mal pronóstico
Porcentaje de cubrimiento menor del 20% por ecografía
Bilateralidad
No reducción al EF
No apoyo de padres
Mayores de 7 meses…
Cadera persiste reducida
Continuar 6 semanas
Controles cada 2 semanas para reajustar las correas
Ecografía dinámica sin el arnés para comprobar la estabilidad
Zona segura
Angulo entre la abducción pasiva con las caderas con flexión
de 90 grados
Angulo de aducción en el cual se luxa la cadera.
Interposición
Diagnóstico tardío
Obstáculos extraarticulares
Aductor longus
Iliopsoas
Obstáculos intraarticulares
Aspecto anteromedial de la cápsula articular
Ligamento redondo
Ligamento transverso acetabular
Neolimbus Labrum hipertrofico
Ortesis de Abducción
Alternativa al Arnés de Pavlik
Niños mayores de 9 -10 meses
Requieren posición de abducción
Displasia acetabular
Subluxación
Mantiene abducción
Ortesis de Abducción
Permite caminar
Mejor aceptado por niños mayores
18 meses de edad
Nocturno
Seguimiento radiológico
Indica la continuidad
Tracción cutánea
Tracción seguida de reducción
cerrada o abierta
Niños mayores
Luxación de cadera
Arnés de pavlik fallido
Disminuye las contracturas
musculares
Maniobras seguras y gentiles de
reducción cerrada
Apropiado escenario
Permitiría realizarla en casa
Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ
Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ
Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ
Guia de Manejo Displasia del Desarrollo de la Cadera HIUSJ
Metas de tratamiento
Niños con Displasia -- Luxación de cadera
Diagnóstico oportuno
Reducción segura y efectiva de la cadera
Minimizar inconvenientes al niño y su familia
Disminuir costos evitando hospitalizaciones
prolongadas
Disminuir riesgos evitando procedimiento bajo
anestesia o aplicación de espica de yeso
“La capacidad de tomar decisiones inteligentes
con respecto al tratamiento de la Displasia de
la Cadera en Desarrollo requiere un
conocimiento profundo de los factores
responsables del crecimiento y desarrollo de la
cadera, la anatomía patológica y su historia
natural”