TEORÍADELADISOCIACIONESTRUCTURALDELAPERSONALIDAD(TDEP):
UNMODELOTEORICOPARALACOMPRENSIÓNYABORDAJEDELATRAUMATIZACIÓNCRONICA
Carlos Sandoval-Chacón
Dr. Carlos Sandoval-ChacónEspecialista UCR-SEP-CENDEISSS-CCSS, M.Psc. Psicología clínica Universidad de IberoaméricaServicio de Psicología Clínica Hospital Nacional Psiquiá[email protected] Tel. 8846-6988
ConsejodeEducaciónPermanenteenPsicologíaCENDEISSSXXIXJornadasdePsicologíaySaludPsicotraumaparaprofesionalesenPsicologíadelaCCSS
Objetivosdelapresentación
• 1.ExponerlosconceptosfundamentalesyaportacionesdelaTeoríadelaDisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2011).
• 2.Relacionarlosconceptosdeestemodeloconlapsicopatologíafrecuenteasociadaalaexperiencia postraumáticaydisociativa
• 3.Contemplarsuutilidadenlacomprensiónyabordajedelosfenomenospsicopatológicosasociadosadichasexperiencias
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¿QuéentendemosporunaPersonalidadintegrada?
“Laintegraciónesunprocesoqueincluyeaccionesmentalescontinuasquecontribuyenadiferenciaryrelacionarlasexperienciasalolargodeltiempodentrodelcontextodeunapersonalidadflexibleyestable,demaneraquefavoreceelmejorfuncionamientoposibleenelpresente”(Janet,1889;Jackson,1932;Meares,1999;Nijenhuis,vanderHart ySteele,2004)
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¿QuéentendemosporunaPersonalidadintegrada?
Bencayar,Kutz,Dasberg yStern (1989)ladefinencomounsistemaorganizadooestructuradoqueincluyediferentessubsistemaspsicobiológicos,loscualessuelenestarnormalmentemásomenosunidosyfuncionarconjuntamentecomountodoenlosindividuossanos.
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¿QuéentendemosporunaPersonalidadintegrada?
“Esunlogroevolutivo”(Nijenhuis,vanderHart ySteele,2004).
Haidoevolucionandoporselecciónnaturalhastapermitirnosfuncionarasumejornivelendeterminadoentornoparticular(Buss,2004,2005)
Influenciadopormodelosdevinculaciónsaludables,unaregulaciónpsicofisiológicaadecuadaporpartedecuidadoresyunadecuadoniveldeconsuelo,tranquilización ymodulación(Siegel,1999)
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¿QuéentendemosporunaPersonalidadintegrada?
APERTURAYFLEXIBILIDAD
CAMBIOYTOMADEDECISIONESCUANDOESNECESARIO
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¿QuéentendemosporunaPersonalidadintegrada?
CAPACIDADDEMANTENERLIMITESCLAROS
NOSPERMITEESTABILIDADYFORMASPRECONCEBIDASDEACCION
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¿QuéAccionesmentalesestánimplicadasenlaintegracióndelapersonalidad?
Conciencia
Síntesis
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Síntesisysusaccionesmentales
ExperienciasinternasyexternasquenosdanUnidadde
concienciaehistoria
DiferenciaciónVinculación
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Concienciaysusaccionesmentales
CONCIENCIAArraigoenel
presente(Grounded)perointegrando
P-P-F“Mindful”
IntegracióndeunaTensentidopersonaly
explicitodepropiedad
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Traumay4trayectoriasprobables
EventosT
Resiliente
Perturbacióninicialyremisión
Reaccionesretardadas
Perturbacióncrónica
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Bryant,R.A.(2013).PTSDResearchQuarterly.24(1)
¿Quépasaenlaspersonascrónicamentetraumatizadas?
• Carecenotienendisminuidaestacapacidaddeintegraciónylashabilidadesmentalesnecesariasparadarsecuentaplenamentedesusdurasexperienciasymemorias.
• Debenseguiradelanteconunavidadiariaqueavecesincluyealasmismaspersonasquelasabusaronodescuidaron.
• Paramuchas,laopción(odefensa)másconveniente,consisteenhaceromantenerbiencubiertosupasadoysupresentenoresuelto,ymantenerunafachadadenormalidad
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“Nadie se da cuenta de que hay alguna gente que gasta excesiva energía simplemente para parecer
normal”ALBERT CAMUS (1913-1960) PREMIO NOBEL DE LITERATURA
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
• EsunmodeloteóricoqueintegraplanteamientosclásicosdelateoríaclásicadeladisociacióndelapersonalidaddePierreJanet
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
• JuntoconlosestudiosMyers(1916,1940)sobrela“NeurosisdeGuerra”ensobrevivientesdelaIGM
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
• Myers(1916,1940)describióunaformaelementaldedisociaciónestructuralencombatientesdelacontiendamundialquehabíandesarrolladountraumaagudo.DichadisociaciónincluíalacoexistenciayalternancialasllamadasPANyPEdelapersonalidad.
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
• LaTDEPademássehanutridodelosestudiossobreapego,psicologíaevolutiva,neurobiologíarelacional,neurobiologíadelestréspostraumático
• Bowlby &Ainsworth,Buss,Siegel,Porges,vanderKolk,Putnam,etc…
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
• LaTDEPpostulaqueenelTrauma(nosolodelcriterioAdelTEPT,sinotambiénrelacionesdeapegoprimario)lapersonalidaddelpacientesedivide(aunquenocompletamente)endosomássubsistemasopartesdisociativascadaunamediadaporsubsistemasdeacción.
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
•Estáfijadahacialasupervivenciacolectiva(especies)“tratardeseguiradelante”enelfuncionamientodelavidacotidiana
•Conevitaciónfóbicadecualquierpartetraumáticaocontenidotraumáticooemocional
PersonalidadAparentementeNormal(PAN):
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
• ExperimentaloscontenidosdelasPEcomoegodistónicos,“algomepasa”,peronolosientecomopropio
• Estafijadaenlaevitacióndelosrecuerdosydelaexperienciainternaengeneral.Tratardenopensar,norecordar,nosentir,nientrarencontactoconeltraumaylaPEparaseguirviviendo.
• Puedetenerunrecuerdonarrativo“memoriaautobiográfica”(vanderKolk yvanderHart,1991),peronoemocionalydesdeesadesconexiónsedicequelotienesuperado,nofuetanimportante,noesunproblemaenmivida
PersonalidadAparentementeNormal(PAN):
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
• EstafijadaalosSistemasdeAcciónDefensivacontralaamenaza(defensa,sexualidad)osubsistemas(hipervigilancia,huida,lucha)queseactivaronenelmomentodelatraumatización.“Reactuaciones sensoriomotoras”,“memoriassensoriales”
• Organizadaparalasupervivenciaindividual
PersonalidadEmocional(PE):
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DisociaciónEstructuraldelaPersonalidad(vanderHart,Nijenhuis &Steele,2008)
• Siguereviviendoeltraumacontinuandoenel“allíentonces”.Paraestosestadosdelyodisociadoslaamenazasigueactiva,porendelarespuestadefensivatambién.
PersonalidadEmocional(PE):
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Sistemas de Acción de
Vida Cotidiana y de Defensa
Afectos
SistemasdeAcción
Defensaantelaamenaza
AdaptaciónalaVidaDiaria
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SistemasdeAcción
Defensaantelaamenaza
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SistemasdeAcción
AdaptaciónalaVidaDiaria
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PAN:sistemasdeacciónparalavidacotidianaylasupervivenciacolectiva,madretrabajadoray
amadecasa
PE:búsquedafrenéticadeunarelaciónenlacual
sentirseprotegidacuidada
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Personalidad Sistema Total
PE: Sumisión frente al conflicto
PE: Llanto Primario
El solapamiento representa un acceso común con memorias implícitas y explícitas
• Lahipótesisplanteadaconsisteenquelossistemasdeaccióndefensivosydelavidacotidianaseránlosque,enuncontextodeestrésextremo,alreducirselacapacidadintegradora,fallaránprimeroydemaneramásrápida.
• Elfracasointegradorsemanifiestabásicamenteenlasalternacionesprotonpicasqueseproducenentreelfuncionamientoenlavidadiariaqueseacompañandeevitación/embotamiento(sistemadeaccióndelavidadiaria)ylareexperimentación(sistemadeaccióndedefensa).
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• Seplanteaquelossupervivientespuedendesarrollarfobiasalareexperimentaciónsinologranintegraraquellosrecuerdosintrusoseintensosrelacionadosconeltrauma.Estafobiamantieneenmarchaladisociaciónqueexisteentrelossistemasdeaccióndelavidadiariaylosdedefensa.
• LaPANylaPEsonindebidamenterígidasycerradasunarespectoalaotraalestarconstreñidasporsuspropiossistemasdeacción.
• MyersnopretendeinsinuarquelasemocionessolosonsentidasporlaPE,másbienensunaturalezaabrumadora.
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TriangulodeConflicto
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Defensa
D AAnsiedad
EActivación de Emociones Adaptativas
• MuchaspersonasselogransostenerporañosenunaPAN,hastaquelasdefensasimplementadaspuedenperdersueficaciaporeventosagudosconsentidospersonalessignificativosoporefectoacumulativo.
• Muchasdeestaspersonasviven“albordedelagotamiento”odelafractura,yesporestoquesonmaspropensosalaaparicióninvoluntariao“irrupción”derecuerdosTylaolasPE.
• Suelencarecerdeimportanteshabilidadesderegulacióndeexperienciainternayrelacionalquesesuelenaprenderenelnúcleodeunvínculodeapegoseguro
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• Estascarenciasdehabilidadesderegulacióninternayrelacionallimitasunivelmental(capacidaddeintegración)
• Yestabajacapacidaddeintegraciónsetraduceen:• Amnesia• Fobiasalosafectosyalavinculación• Emocionesdesbordantes“miedoabrumador”o“periodosderabia”desproporcionadatransitoriamenteincapacitantescomoreaccionesdesupervivenciadesproporcionadas(TPIenira…)
• Comoterapeutas,esperarestasreaccionesconduceaintegrarlasmejorenelejercicioterapéutico(Dellucci,2017)
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Nivelesdedisociaciónestructural
• Ladisociaciónestructuralabarcadesdedivisionessimplesalasdivisionesextremadamentecomplejasdelapersonalidadyestosnivelestienenconsecuenciasparatantoparaeldiagnósticocomoparaeltratamiento
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DisociaciónestructuralPrimaria
PEPAN
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} Estado yoico que parece evolucionar a partir de un evento T aislado. Un prototipo claro es el TEPT simple: un “niño interior” sobreviviente de un único AS, un “sobreviviente de guerra” , sobreviviente de 1 evento de violación.
} Todos con acciones sustitutivas de evitación, formas puntuales de amnesia, analgesia, aislamiento social, etc
DisociaciónestructuralSecundaria
PE
PE
PE
PE
PAN
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} Una única PAN como parte predominante y más de una PE, esta última puede ser más elaborada y autónoma que en el caso de la disociación primaria pero habitualmente suele ser menos elaborada y autónoma que en el caso de la disociación terciaria. Prototipo TPL
• Sra.RcondiagnósticodeTIPpostraumáticocomplejo.Historiadegravemaltratosfisicos yabandonoemocionalniñez,unapartedesupersonalidad(PE)seencolerizaanteminima percepcion derechazo,otra(PE)separalizabadeterrorfrenteaciertassituacionessociales,otra(PE)alertaantesituacionesdepeligroyotra(PE)buscandounaparejaquepuedacuidardeella.Finalmentelapersonalidad(PAN)sedesenvuelvenormalyexitosamenteeneltrabajosiempreycuandolasrelacioneslaboralesnoseanamenazantes
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DisociaciónestructuralTerciaria
PE
PAN
PANPE
PAN
PE
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} Más de una PAN y más de una PE, con frecuencia varias de las PAN y las PE suelen ser más elaboradas y autónomas que en el caso de la disociación secundaria
NivelesdedisociaciónestructuralysucorrelatoaniveldeCIE-10;CIE-11/DSM-5
TrastornoporEstrésAgudooTEPT
Trastornosporsomatización
TrastornoLímitedePersonalidadPostraumáticooTEPTComplejo(DESNOS),TDcomplejosdemovimientosysensaciones
TrastornosDisociativos(TDNE,TID)
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D. Primaria
D. Secundaria
D. Terciaria
DisociaciónEstructuralyaccionesintegradoras• Lasaccionessonesfuerzosmentalesesenciales.Laconductaestáguiadapormultituddeaccionesmentalescomo:planificar,predecir,fantasearodesear.Laacciónconductualesproductodeprocesosdesíntesisentrelomental(cognitivo)ylomotriz(conductualocorporal).
• Laclaveterapéuticaenestospacientesesaumentarsucapacidadparaelevarelniveladaptativodesusaccionesmentales
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JerarquíadetendenciasdeAcción
Deordensuperior:pensardetenidamentecomovamos
actuarsinoshierenemocionalmente,hablardemis
sentimientosyresolverlos
Deordenintermedio:planearnuestracenadehoy,golpearunaalmohadaocolchón
frenteaunincidentemolesto
Deordeninferior:comer,vestirnos,manejar,golpearnoscontralapared,cortarselasmuñecas
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Ineficienciaadaptativainternayrelacional:altatensión,
disrupciónarepetición,periodosdeira,tristezaagotamiento,
accionessustitutivasarepetición
Energíamental
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LaaccionesintegradorasEficienciamental:adaptativainterna
yrelacionalEnergíamental
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Repertoriodehabilidadesde
regulaciónaumentaaccionesintegradores
ModelostrifásicosparaeltrabajoenTrauma
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Abordajeprogresivo
EstabilizaciónyreduccióndeSx.ElevarnivelmentalyaccionesadaptativassanasdePANyPE,habilidadesautorregulatorias
TratamientodelasMemoriasT.ResolverlafobiaaRT,Autorregulaciónmássólida,fobiasalapego,duelos,conflictoaprox-evit fig.agresión
Integracióndelapersonalidadyrehabilitación:renunciaacreenciassustitutivas,niveleselevadosdeenergíayefic.Mental,prosiguelaresolucion defobiaalcambioyalavidanormal,alaintimidad
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ConsideracionesFinales1.LaTDEPaportaunmodeloútilparalacomprensióndelasdinámicastraumáticasdenuestrosusuarios2.Permiteidentificarelgradodecomplejidadsobreelpacienteconelquenosencontramostrabajandoconelfindeundiagnósticoytratamientomáseficiente3.Integralasclásicasteoríaspsicodinámicasconloshallazgosyaportesdelasneurocienciasenlacomprensióndeltrauma:unademandadeconsultacadavezmásfrecuenteennuestrocontexto4.Lateoríahapermitidosobresaltarlaimportanciadeunmodelodetrabajoescalonadoyconsusherramientasespecíficas
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ReferenciasybibliografíarecomendadaBoon,S.,Steele,K.&vanderHart,O.(2014).Vivircondisociacióntraumática.Bilbao:DescléedeBrouwer
Frewen,P.&Lanius,L.(2006).Neurobiologíadeladisociación:unidadydesunióndemente-cuerpo-cerebro.ClínicasPsiquiátricasdeNorteamérica,29,113-128.DOI:10.1016/j.psc.2005.10.016
Mosquera,D.&Gonzalez,A.(2014).TrastornoLímitedelaPersonalidadyEMDR.Madrid:EdicionesPléyades.
vanderHart,O.,Nijenhuis,E.R.S.,&Steele,K.(2006).Thehauntedself:Structuraldissociationandthetreatmentofchronictraumatization.NewYork:W.W.Norton.
vanderHart,O.,Nijenhuis,E.,Steele,K.(2011).Elyoatormentado.2ª.Ed.Bilbao:DescléedeBrouwer.
vanderHart,O.,Steele,K.,Boon,S.,&Brown,P.(1993).Thetreatmentoftraumaticmemories:Synthesis,realizationandintegration.Dissociation,6,162–180.
vanderKolk,B.(2014).Thebodykeepsthescore:brain,mindandbodyinthehealingoftrauma.NewYork:Viking.
vanderKolk,B.A.,Pynoos,R.S.,Cicchetti,D.,Cloytre,M.,DAndrea,W.,Ford,J.D.,Lieberman,A.F.,Putnam,F.W.,Saxe,G.,Spinazzola,J.,Stolbach,B.C.,Teicher,M.(2009):ProposaltoIncludeDevelopmentalTraumaDisorderDiagnosisforChildrenandAdolescentsinDSM-V.Finalversion,February2,2009.
Siegel,D.(1999).Lamenteendesarrollo.Bilbao:DescléedeBrouwer.
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CarlosSandovalChacón
• MasterenpsicologíaclínicadelaUniversidaddeIberoaméricayEspecialistaporelSistemadeEstudiosdeposgradodelaUCR-SEP-CENDEISSS.LaboraenelHospitalNacionalPsiquiátricodesdeelaño2003dondesehadesempeñadoenlosprogramasderehabilitaciónpsicosocial,pabellonesdelargaycortaestancia,yactualmenteenlasUnidadesdeTratamientoIntensivo.Haejercidoladocenciaenpsicologíaenlosúlxmos15añostantoenelniveldegradocomodeposgradoenlaEscueladePsicologíadelaUniversidadCatólicaylosprogramasdemaestríaclínicadelaUNIBEylaULATINA.InvesxgadordelCentrodeInvesxgacionesPsicológicasdelaEscueladePsicologíadelaUniversidadCatólica.TerapeutacerxficadoporEMDRIberoaméricaycolaboradordeEMDRCostaRica.HasidoinstructoreneltemadeClasificacionesdiagnósxcasydefuncionamientodelConsejodePsicologíaySaluddelCENDEISSS.Cuentaconpublicacionesyconferenciasenelcampo.Ademásejerceensuprácticaclínicaprivada.
• MediosdeContacto:8846-6988/[email protected]/[email protected]
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