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DISFUNCION COGNITIVA POST-OPERATORIA
FABRICIO BARAHONA CABRERARESIDENTE ANESTESIOLOGIA
La Extracción de la piedra de la locura,
1550 Jan Sanders van Hemessen
Renacimiento
Museo del Prado de Madrid.
ANTECEDENTES
Trastornos cognitivos en postoperatorio:• Fenómenos antiguos
• Adquirido relevancia actual debido a la explosión
demográfica de la población geriátrica
–Geriatrics 1946 • inquietud científica sobre los posibles efectos de la
cirugía y la anestesia en los pacientes ancianos.
ANTECEDENTES
• Bedford, Lancet 1955:– 1139 PACIENTES ˃ 50 AÑOS
• Anestesia general
• Deterioro mental en 120 de ellos (10%)
– Selección exhaustiva de la decisión quirúrgica por los
efectos negativos que la cirugía y la anestesia pudieran
tener en su estado de salud
• 1218 PACIENTES
– Mayores de 60 años
– Se les aplico minimental test pre, 1 y 3 semanas post QX
– Llevados a QX mayor no cardiaca
• RESULTADOS:
– PODC: 266 (25·8% [95% CI 23·1–28·5]) 1 Semana
– PODC: 94 (9·9% [8·1–12·0]) 3 Semanas
Primer estudio multicéntrico internacional
• corroboró estadísticamente que la disfunción
cognitiva posoperatoria (POCD) es un problema del
paciente de edad avanzada
Moller JT, Cluitmans P y col. LongTerm postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.
ISPOCD investigators. International study of post-operative cognitive dysfunction. Lancet 1998
DEMOGRAFIA
• Año 2040: 24% población gral será mayor de 65 años
• 1/3 de los mayores de 65 años : 3 o mas enfermedades
coexistentes (polifarmacia)
• Mitad de ellos requerirán cirugía
FUENTE: DANE
ESTIMACIONES DE POBLACIÓN 1985-2005 Y PROYECCIONES DE
POBLACIÓN 2005-2020 NACIONAL Y DEPARTAMENTAL DESAGREGADO
POR ÁREA, SEXO Y GRUPOS
FUENTE: DANE
TOTAL: 1,211,059
DEMOGRAFIA COLOMBIA
• Distribución por edad: 0-14 años: 26,7% (hombres
6.109.495/mujeres 5.834.273)
15-64 años: 67,2% (hombres 14.826.008/mujeres
15.208.799)
65 años y más: 6,1%
Fuente: DANE
TOTAL: 1,211,059
DEFINICIONES
DEFINICION
Los trastornos cognitivos posoperatorios se clasifican en
tres categorías:
1. Delirio
2. Trastorno cognitivo moderado (o disfunción cognitiva
perioperatoria-POCD)
3. Demencia
DEFINICIONDELIRIO POSTOPERATORIO
• Trastorno psíquico grave
• Fluctuaciones intensas de la conducta (hipo e hiperactividad), trastornos de la percepción (ilusiones, alucinaciones) y alteraciones en el ritmo día-noche.
• Puede aparecer precozmente tras anestesia general o algunas horas después
• 10 al 15% pacientes ancianos después de anestesia general.
• Factor predisponente importante de POCDEngelhard K, Werner C. [Postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients]. Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008
DEFINICION
DISFUNCIÓN COGNITIVA PERIOPERATORIA
• (POCD: postoperative cognitive dysfunction)
• “Deterioro, usualmente moderado, de la capacidad intelectual
caracterizado por trastornos de la memoria y de la
concentración, cuya detección y evaluación depende del
análisis comparativo, mediante test neuropsicológicos, de la
función cognitiva entre los períodos pre y post operatorios”
Engelhard K, Werner C. [Postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients]. Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008
DEFINICIONDEMENCIA POSTOPERATORIA
Deficiencias cognitivas múltiples e impedimento severo en la
esfera social y ocupacional. Este tipo de demencia es rara y
por lo general representa una evolución insatisfactoria de la
POCD a partir de un delirio posoperatorio inicial.
Engelhard K, Werner C. [Postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients]. Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008
• CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta
en cirugía de cadera en ancianos (35-65%)
• CIRUGÍA CARDIACA: 3-47%
• PACIENTES DE UCI: 70-87% • (32-66% pasan desapercibidos)
PREVALENCIA DELIRIUM
PERIOPERATORIO Y EN UCI
REPERCUSIONES
AUMENTA LA MORTALIDAD HOSPITALARIA
• 22-76% (tan alta como IAM o sepsis).• Mortalidad a 1 año asociada con casos de delirium: 35-40%
• Multiplica x 3 la mortalidad en UCI
AUMENTA LA MORBILIDAD POSTOPERATORIA
• IAM, Complicaciones pulmobnares, etc.
• Prolonga las estancias hospitalarias
• Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, dependencia.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-
hiperalerta, mixto
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
• TRASTORNOS DE LA CONSCIENCIA CON REDUCCIÓN DE LA
CAPACIDAD PARA CONCENTRARSE, MANTENER O DESVIAR LA
ATENCIÓN
• CAMBIOS COGNITIVOS O DESARROLLO DE ALTERACIONES DE LA
PERCEPCIÓN QUE NO SE DEBEN A LA EXISTENCIA PREVIA, APARICIÓN
O EVOLUCIÓN DE UNA DEMENCIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
• EVOLUCIONA EN UN TIEMPO CORTO (HABITUALMENTE HORAS O
DÍAS) Y FLUCTÚA A LO LARGO DEL DÍA
• EVIDENCIAS EN LA HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN O
ANÁLISIS DE LABORATORIO DE QUE EL TRASTORNO SE DEBE A
UNA CONSECUENCIA FISIOLÓGICA DIRECTA DE UN CUADRO
MÉDICO GENERAL
SUBTIPOS DE DELIRIUM
SEGÚN CLÍNICA:
o Hipoactivo
o Hiperactivo
o Mixto
SEGÚN LA ETIOLOGÍA:
• Delirium por condición médica general
• Por intoxicación por sustancias
• Por retirada de sustancias
• Por múltiples etiologías
• De etiología no especificada
DELIRIUM POSTOPERATORIO
SEGÚN EL COMIENZO:
• DELIRIUM EMERGENTEo En el despertar de AGo Se resuelve en min u horaso Es “delirium inducido por sustancias”o Todas las edades. Más en niños
• DELIRIUM POSTOPERATORIO O CON INTERVALOo Días 1 a 3 del postoperatorioo Resuelve en horas o díaso Más en ancianos
• DELIRIUM DE UCI
FACTORES DE RIESGO
Carrillo-Esper, R., Peña-Pérez, C. A., Gómez-Hernández, K., Carrillo-
Córdova, L. D., & Villena-López, E. L. Disfunción cognitiva
postoperatoria.2012. Rev Invest Med Sur Mex.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
“No se conoce hasta el momento el mecanismo
fisiopatológico concreto que produce esta complicación. Las
hipótesis fisiopatológicas más aceptadas coinciden, por
diferentes mecanismos, en el desencadenamiento de un
desequilibrio de neurotransmisores cerebrales asociado al
acto operatorio y caracterizado esencialmente por un déficit
de acetilcolina y un exceso de dopamina”.
DOPAMINA
• El movimiento
• La memoria
• Los sistemas de recompensa
• El comportamiento y cognición
• La atención
• La inhibición de la producción de la prolactina
• El sueño
• El humor
• El aprendizaje
DOPAMINA
• La dopamina y memoria
• Corteza prefrontal
• ↑ capacidad de la memoria a
corto plazo.
• Requiere equilibrio
– niveles aumenten o disminuyan
a niveles anormales, la memoria
empeora.
ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO
(GABA)
• Neurotransmisor
inhibitorio, que calma y
reduce la actividad de las
neuronas.
• modula los procesos de
consolidación de la
memoria.
ACETILCOLINA
• Debilita conexiones
sinápticas entre las
neuronas
– ↓ formación de recuerdos
a largo plazo.
• Disminuye excitabilidad
neuronal
FISIOPATOLOGIA
HIPÓTESIS DE LOS NEUROTRANSMISORES
• Se basa en el hallazgo de valores plasmáticos elevados de sustancias anticolinérgicas, dopamina y serotonina asociados a disminución de la actividad cerebral.
HIPOTESIS NEUROTRANSMISORES
DÉFICIT COLINÉRGICO CEREBRAL:
• Actividad sistema colinérgico del prosencéfalo y el tronco
encefálico
– Esencial para la activación y funcionamiento de la corteza cerebral
– Funciones cognitivas y de memorización.
– Déficit en acetilcolina predispone aparición de trastornos cognitivos
que pueden ser contrarrestados con el uso de inhibidores de la
colinesterasa.
HIPOTESIS NEUROTRANSMISORES
EXCESO DE TRANSMISORES MONOAMINÉRGICOS
• Dopamina, noradrenalina, serotonina:
• Dopamina puede activar x estimulación receptores D1
• Inhibir mediante estimulación de los receptores D2 el sistema colinérgico.
– El haloperidol, como antagonista de los receptores D2, estimula el sistema colinérgico y puede contrarrestar reacciones exageradas en el sistema dopaminérgico.
FISIOPATOLOGIA
HIPÓTESIS DE LA INFLAMACIÓN:
• Alteraciones inflamatorias del sistema nervioso central
– ↑ citocina proinflamatoria-interleuquina6 y de la prostaglandina
E2- en el líquido cefalorraquídeo
– después de intervenciones quirúrgicas no neurológicas ni
cardíacas, así como en cirugía cardíaca sin circulación extracorpó-
rea
HIPÓTESIS DE LA INFLAMACIÓN
MODELOS ANIMALES:
• Patrones histológicos inflamatorios en el hipocampo
• Cambios inflamatorios en esta zona cerebral pueden
predisponer a alteraciones de la esfera cognitiva, como el
aprendizaje y la memoria.
HIPÓTESIS DE LA INFLAMACIÓN
ACTIVACIÓN DE ASTROCITOS Y MACROGLIAS,
• Acción de mediadores proinflamatorios liberados QX
– ↑ citocinas (TNF, interleuquinas) y ciclooxigenasas.
– Interleuquinas ↑ liberación neuronal de dopamina e inhiben la de
acetilcolina.
• Neurodegeneración mediados por estrés oxidativo
generados por la isquemia transoperatoria,
FISIOPATOLOGIA
HIPÓTESIS DEL ESTRÉS
• Disfunciones cognitivas y el delirio se asocian con altos niveles
plasmáticos
– ß- endorfinas y cortisol,
– Trastornos en el ritmo circadiano.
– Hipercortisolismo después de grandes operaciones como posible causante
de deterioro cognitivo posoperatorio, probablemente debido a una
liberación aumentada de dopamina y un déficit regional de serotonina.
FISIOPATOLOGIA
HIPÓTESIS DE LA RESERVA COGNITIVA DISMINUIDA
• Explica mecanismos de compensación neurológica que ocurren
tras defectos cognitivos secundarios a afección cerebral.
– ↑ masa cerebral y formación de nuevas sinapsis
– Activación de sinapsis interneuronales ya existentes pero hasta el
momento inactivas
– Una disminución de esta reserva cognitiva podría predisponer a la
aparición de POCD.
FISIOPATOLOGÍA
EN GENERAL
Insuficiencia global del metabolismo cerebral
Etiología multifactorial: susceptibilidad individual + factores precipitantes
EEG: actividad cortical de fondo enlentecida
Intermittent slowing
Background slowing (7 Hz) Continuous slowing
FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES
• Demográficos: Varones >70 años.
• Status cognitivo: Demencia, delirium previo, depresión, Parkinson
• Deterioro funcional
• Déficits sensoriales
• Desnutrición, deshidratación
• Comorbilidad preoperatoria:
• Enfermedad renal o hepática
• Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas
FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES
• Ictus, enfermedad neurológica
• Fractura o trauma
• Enfermedad grave o terminal
• Insuficiencia cardiaca
• HIV
• Drogas:
• Fármacos: narcóticos, antipsicóticos
• Alcohol
FACTORES PRECIPITANTES
FACTORES INTRAOPERATORIOS
• Cirugía cardiaca (bypass cardiopulmonar prolongado)
• Cirugía torácica
• Cirugía de aneurisma aórtico
• Cirugía ortopédica (cadera y bilateral de rodilla)
• Pérdida sanguínea
• Hipoxia
FACTORES PRECIPITANTES
FACTORES POSTOPERATORIOS
• Dolor
• Hto<30%, transfusiones sanguíneas
• Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas
OTRAS COMPLICACIONES:
• Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia, patología neurológica primaria (más en hemisferio no dominante)
FACTORES PRECIPITANTES
FACTORES AMBIENTALES:
• UCI, Reanimación
• Sujeción mecánica
• Sonda urinaria
• Déficit prolongado de sueño
• Estrés emocional
FACTORES PRECIPITANTESFÁRMACOS Y DROGAS
- Anticolinérgicos: atropina, escopolamina- Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil- Neurolépticos: clozapina, tioridazina, clorpromazina- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina- Antiarrítmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida- Otros fármacos cardiológicos: digoxina, betabloqueantes- AntiH2: ranitidina, cimetidina
DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIÓN COLINÉRGICA EN SNC
Naproxeno, indometacina, ibuprofenoAINES
Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniraminaANTIHISTAMÍNICOS
Benzodiacepinas (lorazepam), barbitúricosHIPNÓTICOS-SEDANTES
Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfonaOPIÁCEOS
INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIÓN: Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína
BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM
Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients.
Anesthesiology 2006;104:21-6:
• Administración de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgoindependiente para presentar delirium
• Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol
Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning
to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6:
FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM
• No se ha encontrado asociación con complicaciones
hemodinámicas intraoperatorias (hipotensión, bradicardia,
taquicardia)
Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4
• Anestesia general vs regional:
• Globalmente no hay diferencias significativas
• A. Regional sí disminuye incidencia de delirium PO en cirugía
de fx de cadera
Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews
594 pacientes
Promedio de edad 73 años
–178 ( 30%) presento delirio 1er día POP
–176 (30%) delirio 2 do día
Factores predisponentes:
–Edad, mujeres, scores cognitivos bajos pre QX, tiempo de
QX
Impact of intraoperative hypotension and blood pressure fluctuations on early
postoperative delirium after non-cardiac surgeryBr. J. Anaesth. (2015) 115 (3): 418-
426 first published online January 23, 2015
Hipotensión relativa (20 , 30 o 40 % ) o hipotensión con
PAM ) < 50 mm Hg no se asociaron significativamente con
delirio postoperatorio.
Por el contrario , la variación extrema de la presión arterial
intraoperatoria se asoció significativamente con delirio
postoperatorio
Impact of intraoperative hypotension and blood pressure fluctuations on early
postoperative delirium after non-cardiac surgeryBr. J. Anaesth. (2015) 115 (3): 418-
426 first published online January 23, 2015
FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR
RIESGO DE DELIRIUM• Analgesia postoperatoria:
• Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí:
o Meperidina intravenosa o epidural aumentan incidencia de delirium
o No diferencias entre morfina, fentanilo e hidromorfona.
• Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural: no hay diferencias
significativas en incidencia de delirium o disfunción cognitiva PO
Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66
• Alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia.
Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos
Proconvulsivógenos:
• Alteración en catecolaminas de vías dopaminérgicas
Metabolitos neuroexcitadores:
• Morfina-3-glucurónido
• ¿Morfina-6 glucurónido?
• Nor-meperidina (anticolinérgico)
OPIÁCEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA
DAÑO CEREBRAL EN CIRUGÍA CARDIACA:
• Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos
• Encefalopatía/ Delirium
• Disfunción cognitiva
ETIOPATOGENIA:
• Microembolización de partículas
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Hipoperfusión (qx con y sin bomba)
Principales factores de riesgo:
• Edad avanzada
• HTA
• Bypass aortocoronario previo
• Enfermedad pulmonar
• Abuso de alcohol
• Ateroesclerosis y enf vascular
periférica
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACAPrecipitantes fundamentales:
• Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular
izquierda
• Alteraciones renales y electrolíticas
• Anemia
• Infección
• AIT, ACV, coma
• Temperatura nasofaríngea <33ºC.
Resultados contradictorios sobre disminución de delirium y
deterioro cognitivo en cirugía sin bomba
(Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 140—147)
MANEJO
CONFUSION ASSESMENT METHOD DIAGNOSTIC
ALGORITHM (CAM-ICU)
Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE: Información se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores:
• ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?
• ¿Fluctúa la conducta normal del paciente a lo largo del día (alteraciones de
conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de
estas)?
El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno
de los otros
CONFUSION ASSESMENT METHOD DIAGNOSTIC
ALGORITHM (CAM-ICU)
Criterio 2: INATENCIÓN:
• ¿Ha tenido el paciente dificultad para centrar la
atención• Facilidad para distraerse,
• Dificultad para atender a lo que se le ha dicho?
CONFUSION ASSESMENT METHOD DIAGNOSTIC
ALGORITHM (CAM-ICU)
Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO:• ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o
incoherente?• conversación confusa o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, cambios
impredecibles de tema?
CONFUSION ASSESMENT METHOD DIAGNOSTIC
ALGORITHM (CAM-ICU)
Criterio 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
• requiere una respuesta diferente de “alerta” para la siguiente cuestión: ¿En lo
referente al nivel de consciencia del paciente, cuál de las siguientes
opciones se ajusta más?
• Alerta (normal)
• Vigilante (hiperalerta)
• Letárgico (somnoliento)
• Estuporoso (difícil de despertar)
• Comatoso (no se le puede despertar)
MANEJO DEL DELIRIUM, DCPO
• PREVENCIÓN.
IDENTIFICACIÓN
PATOLOGÍA
PRECIPITANTE
• TRATAMIENTO DE
SOPORTE
PREVENCIÓN DEL DELIRIUM, DCPO
• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
• Protocolos de prevención de los 6 factores más asociados a delirium en
ancianos:
o Deterioro cognitivo
o Deprivación de sueño
o Inmovilización
o Deterioro visual
o Deterioro auditivo
o Deshidratación
Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 2009;340(9):669-676
CONCLUSIONES:Disminución significativa de incidencia y duración
de delirium con estas medidas preventivas
No efecto en severidad del delirium o tasas de
recurrencia
PREVENCIÓN DEL DELIRIUM, DCPO
• n=126 operados de fractura de cadera
• Consulta geriátrica proactiva diaria
enfocada a:
o Mantener transporte de O2 al cerebro
o Control del dolor
o Control hidroelectrolítico
o Disminución de psicofármacos
o Función intestinal y vesical
o Nutrición
o Movilización precoz
o Prevención de complicaciones po
o Estimulación ambiental adecuada
o Tratamiento de síntomas de
delirium
Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522
RESULTADOS:
Disminución de incidencia delirium (1/3). NNT 5
Disminución incidencia de delirium severo a la mitad
Más beneficioso si demencia o dependencia física
previas
PREVENCIÓN DELIRIUM, DCPO
• HALOPERIDOL PROFILÁCTICO• n=430 fx caderas, ≥70 años.
• Haloperidol 1,5 mg/día desde admisión hasta 3 días po vs placebo + consulta geriátrica
proactiva
Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66
CONCLUSIONES:
No disminución de incidencia delirium PO
Sí disminución de la duración y severidad del delirium
Disminución significativa en estancias hospitalarias
Sin efectos adversos
PREVENCIÓN DELIRIUM, DCPO
472 pacientes mayores de 65 años, llevados a cirugia mayor no cardiaca
137 pacientes ( 29 %) desarrollaron delirio en el primer día postoperatorio.
FR: edad , sexo, antecedentes de trastorno del SNC , disfunción cognitiva
preoperatoria y dolor, Transfusiones de sangre como factores de riesgo
independientes para el delirio postoperatorio.
Administración intraoperatoria de más de 1000ml (RBC) fue el predictor más
fuerte de DCPO en el primer día postoperatorio ( odds ratio , 3,68 ; intervalo
de confianza del 95 % , 1,32-10,94 ; p < 0,001 ) .
Behrends M, DePalma G, Sands L, Leung J. Intraoperative Blood Transfusions are
Associated with Early Postoperative Delirium in Older Patients. Journal of the
American Geriatrics Society. 2013;61(3):365-370. doi:10.1111/jgs.12143.
PREVENCIÓN DELIRIUM, DCPO
• Manejo multi disciplinario
• Uso de haloperiodol
• Uso de dexmedetomidina
• Tipo de anestesia no significancia en presencia de
patologia
Hao Zhang1. et all. Strategies for prevention of postoperative delirium: a
systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2013,
17:R47
TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM, DCPO
• Evitar sujeción mecánica
• Dar dosis menores efectivas de fármacos
• NEUROLÉPTICOS
• BENZODIACEPINAS
• COLINÉRGICOS
• COMPLEJOS VITAMÍNICOS
• OTROS: Gabapentina...
¡PRECAUCIÓN! La sedación en el delirium puede aumentar la confusión
NEUROLÉPTICOS • Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA2 de áreas
mesolímbicas y mesocorticales
Síndrome neuroléptico maligno (idiosincrático)
Disminución del umbral convulsivógeno
Alargamiento del QT→ Torsade de pointes
Galactorrea (bloqueo eje hipotálamo-hipofisario)
Sequedad de boca, confusión, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinérgico)
Hipotensión ortostática (bloqueo alfa-adrenérgico central y periférico)
Sedación (bloqueo receptores histamina H1)
Extrapiramidalismo (bloqueo dopaminérgico vía nigroestriada)
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS
NEUROLÉPTICOS
• De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales→ HALOPERIDOL:
• t ½ 18-54 h
• 2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitación
• Dosis máximo efecto: 20 mg/día
• Otros neurolépticos:
• Clorpromazina: >sedación, hipotensión, anticolinérgico
• Neurolépticos atípicos (Risperidona, Olanzapina..): o < efectos extrapiramidales
o >EA metabólicos y vasculares
• Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolépticos atípicos
NEUROLÉPTICOS
Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943
BENZODIAZEPINAS
• De elección en delirium porabstinencia alcohólica
• Precaución en el resto de delirium, en ancianos. Puedenaumentar confusión
• Mejor diazepam o midazolamque lorazepam para agitaciónaguda
• INHIBIDORES DE COLINESTERASA
• Fisostigmina
• Tacrina
• OTROS: GABAPENTINA
• ↓ incidencia de delirium en estudio de postoperatorio cirugía de
columna
OTROSHao Zhang1. et all. Strategies for prevention of postoperative delirium: a
systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2013,
17:R47
GRACIAS
GRACIAS