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Diseños de Estudios para
Investigacion sobre la
Deseminacion e
Implementación Maria E. Fernandez, PhD
Associate Professor of Health Promotion and Behavioral Sciences
University of Texas Health Science Center at Houston
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Plan
• Conceptos generales de las estrategias,
resultados, y contexto de implementación
• Características de investigación sobre la
implementación y diseños de estudio
alternativos
• Uso de métodos mixtos
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Definición investigación sobre la
Implementación Implementacion investigación es el estudio científico de
los métodos para promever la captación sistemática de los resultados de la investigación y ortras prácticas basadas en la evidencia a la práctica de runtina, y, por lo tanto, para mejorar la calidad y eficacia de los servicios de salud o salud comunitaria.
Incluye el studio de las influenciad sobre la salud comportamiento professional y organizacional.
(Eccles/Mittman, 2006)
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Objectivos de la Investigación sobre
la Implementación 1. Desarrollar estrategias fiables para aumentar la utilización
de servicios eficaces basados en la evidencia/ para
mejorar los resultados ; facilitar la adopción generalizada
(ampliación/ extensión ) de estas estragias
2. Producir conociemiento generalizable y una mayor
comprensión de los procesos de implementación ,
barreras, facilitadores, estrategias
3. Desarrollar, probar y refinar las teorías y las hipótesis de
aplicación; métodos y medidas
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5
Investigaciones de diseminación
e implementación: Estrategias,
resultados y contexto
(Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter)
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Figure 11–1. Stages of
research in prevention
research cycle” in Chapter
11 of: Implementation and
Dissemination of Prevention
Programs (2009) in National
Research Council and
Institute of Medicine.
Preventing Mental,
Emotional, and Behavioral
Disorders among Young
People. Washington DC:
The National Academies
Press, p. 326.
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Resultados de
Implementación
Viabilidad
Fidelidad
Penetración
Aceptabilidad
Sostenibilidad
Adopción
Costos
*IOM Standards of Care
Modelo Conceptual para las investigaciones de
Implementación
¿Qué?
QIs
PBE
¿Cómo?
Estrategias de
Implementación
Métodos de Investigación de Implementación
Resultados de
Servicio*
Eficiencia
Seguridad
Eficacia
Equidad
Centrado en el
paciente
Oportuno
Resultados de
los Pacientes
Condición
clínica o de la
salud Síntomas
Función
Satisfacción
Proctor et al 2009 Admin. & Pol. in Mental Health Services
CONTEXTO
CONTEXTO
CO
NT
EX
TO
C
ON
TE
XT
O
Lo Usual El núcleo de la
ciencia de
implementación
7
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ESTRATEGIAS DE
Implementación
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Las Estrategias de Implementación:
Definición
El proceso sistemático que se usa para adoptar e integrar innovaciones basadas en la evidencia al cuidado usual (o practica comunitaria usual)
*modified from Powell, McMillen, Proctor et al., Medical Care Research and
Review, 2012
9
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Implementation Strategies
…………the ‘how to’ component of changing healthcare (or public health) practice.
……….Key:
How to make the “right thing to do, the easy thing to do”…Carolyn Clancy
10
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Estrategias de Implementación:
(Complejidad) Discreto
• Usa un proceso o acción, como “juntas”, “recordatorios”.
Multifacético**
• Usa dos o más estrategias directas, como entrenamiento
y asistencia técnica
Combinación
• Varias estrategias entretejidas y empaquetadas con
protocolo ( “ARC”, “IHI Framework for Spread”)
Estrategias de implementación = Intervención de
implementación
*Powell, McMillen, Proctor et al., 2012
** Grimshaw et al., 2001, Grol & Grimshaw, 2003
11
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Una compilación o “menú”
68 estrategias agrupado por 6
procesos claves* *Powell, McMillen, Proctor et al., Medical Care Research
and Review, 2012
12
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Tipos de estrategias de
implementación
• Planificación
• Educación
• Estrategias de finanzas
13
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Tipos de estrategias de
implementación (cont’d)
• Reestructuración
• Manejo de la calidad
• Política
14
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Estrategias de implementación :
Especificación y reportaje * Estrategias de implementación tienen las mismas
demandas que tienen las intervenciones
• Definiciones operativas
• Protocolos y manuales
• Fidelidad
Definir estrategias de formas conceptuales y
operacionales
15
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Especificar estrategias de
implementación Definido conceptualmente y consistente con
la literatura
Definido operacionalmente
16
Actor ¿Quién?
Acción ¿Hace qué?
Objetivos del acción ¿En qué parte del contexto? (¿Intervención?
¿Organización? ¿Proveedores?)
Dosis ¿Cuánto?
Temporalita ¿Cuándo? ¿En qué orden?
Resultado de
implementación abordado
¿Para realizar cual resultado de
implementación?
Justificación ¿Razón teorética o empírica?
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Midiendo las estrategias de
implementación
• La manifestación: – Observacional
– Controlado
• Los tipos y fuentes de datos – Los informantes claves
• Entrevistas, grupos de discusión, lista de verificación
– Observación directa • Observación de los participantes
– De archivo • Anotación de Tx disseminator
• Registros del sitio de implementación (notas de las reuniones, memorias, políticas)
17
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Resultados de Implementación
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Resultados de la implementación: Medidas diferente de los resultados
clínicos/comportamentales/salud
Podría haber una intervención eficaz:
Que no se adopta
Con penetración mediocre en el
sistema de la salud
Implementado pero con
fidelidad mediocre
Que no se mantiene 19
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Resultados de Implementación:
Conceptos Claves
– Apropiado
– Factibilidad
– Aceptabilidad
• Adopción
• Implementación
– Fidelidad
– Costo de la Implementación
– Penetración
• Sostenibilidad/ Mantenimiento
20
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Medición: Hacia Estandarización &
Coordinación
• Seattle Implementation Research
Conference Proyecto de Medidas
– http://www.seattleimplementation.org/sirc-
projects/sirc-measures-project/
• Grid-Enabled Measures desarrollado por
el Instituto Nacional de Cáncer
– http://cancercontrol.cancer.gov/brp/gem.html
21
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Resultados de la Implementación:
¿qué sabemos? • Fidelidad = el resultado más medido
• Se evalúan frecuentemente las actitudes de los proveedores
• Resultados de la Implementación son interactivos: – Eficacia Mayor aceptabilidad
– Costo factibilidad
• No sabemos mucho de: – Sostenibilidad
– Ampliación y extensión
22
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Contexto de la Implementación
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El contexto incluye partes
interesadas
¿ Quiénes son? – Pagadores, legisladores
– Administradores
– Investigadores
– Clientes/Pacientes, Familias
– Proveedor de salud (médico clínico, consejeros/as, doctores, enfermeros/as, terapeuta ocupacional, terapeuta físico/a, trabajador/a social)
– Equipo de apoyo (unidad, laboratorio, historia médica)
– Supervisores, equipos de entrenamiento 24
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Contexto de la implementación
¿Hay alguna demanda para
implementar?
¿Hay un empujón?
¿Hay un tirón?
25
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Contexto de la implementación
Avanzando medidas de los constructos del contexto
• Medidas existen de varios constructos del marco consolidado para las investigaciones de implementación (CFIR)
• Para mas información en el Wiki: http://www.wiki.cf-ir.net/index.php?title=Main_Page
Entender como acomodar intervenciones basadas en pruebas dentro de un contexto cambiante* * Dynamic sustainability framework, Chambers et al., Implementation Science, 2013
26
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Contexto informa la
selección de estrategias
Evaluación de barreras Flottorp, S.A (2013) A checklist for identifying
determinants of practice: A systematic review and
synthesis of frameworks and taxonomies of factors
that prevent or enable improvements in healthcare
professional practice. Implementation Science 8:35
Antecedentes para la intervención Emmons, K. M., Weiner, B., Fernandez , M.E., &
Tu, S. (2012), Systems Antecedents for
Dissemination and Implementation : A Review and
Analysis of Measures, Health Educ Behav 39: 87
27
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Puntos importantes
• Estrategias de implementación conllevan
distintas
– Estrategias
– Resultados
– Contexto
• Las medidas de estos se están desarrollando
• Coordinación y estandarización mejora la
calidad y la rigurosidad de la ciencia de
implementación
28
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Research-implementation pipeline: Implementation and pre-implementation studies
Estudios de Implementación de intervención
Clínico
Conducta de salud
Servicios de Salud
Estudios de Efectividad
Brecha de implentatación?
Diadnóstico, documentación
Las guías de práctica
Estudios observaciones
de implementación
Efficacy studies
Los estudios [ara desarrollar medidas se
implemenación
Adapted from Mittman 2010 www.queri.research.va.gov/meetings/verc/Mittman.ppt
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Observaciones del “pipline”
• Procesos de Investigación/ Implementación raramente avanzan de manera lineal
• Invesitgación de Implementación puede (debe) ser aplicado a una amplia gama? De intervenciones, innovaciones, programas eficacs, etc.
• Los estudios observacionales de los procesos de Implementación (que ocurren naturalmente) permiten maximizar la relevancia de la policia/practica, la validez externa, y la capacidad de estudiar factores contextuales.
Adapted from Mittman 2010 www.queri.research.va.gov/meetings/verc/Mittman.ppt
![Page 31: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/31.jpg)
Ahora, en ingles…
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Key features of implementation trials
• Heterogeneity of settings, interventions
• Context dependence, weak main effects
• Process and mechanism (vs. outcome/impact) focus
• Protocol-driven intervention adaptation; adaptive designs
• External validity vs. internal validity
• Cluster randomization
• Sustainability, scale-up/spread potential, economic evaluation
Adapted from Mittman 2010 www.queri.research.va.gov/meetings/verc/Mittman.ppt
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Traditional and non-traditional study designs
![Page 34: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/34.jpg)
• Study designs are recipes that describe how observations are
systematically structured to allow for valid inference
• Study design ‘ingredients’ include the following:
Observation unit of analysis
Levels of:
– Selection/Randomization
– Intervention
– Measurement
Time (cross-sectional, retrospective, prospective)
Use of control/comparison group
Types of data and analyses (only loosely coupled with study design)
What is a ‘study design?’
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Study design categories for D&I research
• Experimental and quasi-experimental
• Non-experimental and observational
• Qualitative
• Computational modeling
• Hybrid, mixed-designs
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Experimental/Quasi-experimental designs
• Randomized controlled trial (RCT) • Controlled clinical trial (CCT) • Controlled before-and-after study (CBA) • Practical Clinical Trial (PCT) • Staggered enrollment trial (SET) Ix: 0 x 0 C: 0 x 0 x 0 • Regression-discontinuity design • Stepped-wedge design • Interrupted time series (ITS)
Ix must be introduced at clearly defined point in time Need multiple data points b/f and after ix
• Adaptive designs Dynamic endpoint SMART – sequential, multiple assignment randomized trial
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When might you choose quasi-
experimental designs? • When random assignment is not possible
• ethics
• expense
• infeasible because participants won’t accept randomization
• When external validity is very important and:
• intervention takes many forms and levels of quality
• diversity of the population requires multiple adaptations
• intervention is part of a complex, multi-level approach requiring
adaptations
• When control group contamination is likely
• When there are issues with the unit of analysis
• multiple units of analysis
• large unit where there is difficulty achieving adequate numbers
From Lobb, 2014
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Non-experimental & computational
modeling designs
• Non-experimental
Cross-sectional studies
Case-control studies
Longitudinal cohorts
Geographic mapping
• Computational modeling & systems science
System dynamics
Network analysis and modeling
Agent-based modeling
![Page 39: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/39.jpg)
When might you choose non-
experimental designs? • When there is no possibility of a valid control or comparison group
• When the main interest is in establishing base measurements of
behavior, health status, organizational functioning, etc.
• When the main interest is in hypothesis generation, rather than
hypothesis testing
• When the interest is in exploring important aspects of context and
temporality
From Lobb, 2014
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Study Designs for D&I Research
• Randomized controlled trials are clearly preferred for efficacy and effectiveness studies. For dissemination and implementation there is debate.
“in many clinical and community settings, and especially in studies with underserved populations and low resource settings, randomization may not be feasible or acceptable”*
Alternatives include: -interrupted time series or multiple baseline across settings*
-regression discontinuity*
-delayed treatment*
-randomization across time and place instead of person**
*Glasgow R, Magid D, Beck A, Ritzwoller D, Estabrooks P. (2005) Practical clinical trials for translating research to practice: design and measurement recommendations. Medical Care. 43(6), pp. 551-557
**Brown CH, Wang W, Kellam SG, et al. (2008)
Methods for testing theory and evaluating impact in
randomized field trials: intent-to-treat analyses for
integrating the perspectives of person, place, and
time. Drug and Alcohol Dependence. 95(Suppl 1),
pp. S74–S104
![Page 41: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/41.jpg)
Interrupted Time Series
Figure 2. Glasgow R, Magid D, Beck A, Ritzwoller D, Estabrooks P. (2005) Practical clinical trials for translating research to practice: design and measurement recommendations. Medical Care. 43(6), p. 554
Also called “multiple baseline across settings”
-Each setting serves as its own control -Provides control of secular trends, measurement reactivity, temporal effects, and other confounding factors -Allows for assessment of maintenance of intervention effects
![Page 42: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/42.jpg)
Other Alternative Designs
Delayed Treatment
-Randomization of setting or participant to intervention/control -All participants receive intervention eventually -Lessons learned before second deployment allow for refinement of intervention & more informed selection of a control group
Regression Discontinuity
-Intervention and control groups are selected based on a specific and measurable qualifying condition that provides a cut point on a continuum -Cut point variable becomes a control variable to model selection effects based on the outcome of interest
Glasgow R, Magid D, Beck A, Ritzwoller D, Estabrooks P. (2005) Practical clinical trials for translating research to practice: design and measurement recommendations. Medical Care. 43(6), pp. 551-557
![Page 43: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/43.jpg)
• Tradicionales estudian la efectividad de los tratamientos entrgados a las poblaciones selesccionadas cuidadosamente en condiciones ideales.
• Esto hace que sea difícil de traducer los resultados al mundo real.
• Ya cuando no implementamos en la práctica clínica cotidiana, a menudo vemos una “voltage drop” dramatica disminución en la eficacia.
“Si queremos más práctica
basada en evidencia,
Necesitamos más
evidencia basada en
práctica ” Green LW. Am J Pub Health 2006
Frecuentemente la investigación no es
relevante para la práctica
![Page 44: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/44.jpg)
Mixed-methods approaches for
enhancing cancer control research
Métodos mixtos para avanzar la investigación
sobre el control de cáncer
![Page 45: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/45.jpg)
La investigación cualitativa
-Un entendimiento detallado del
comportamiento humano y los
factores que lo gobiernan
-Investiga por qué y cómo
-Va mas allá de qué, adónde,
cuándo
![Page 46: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/46.jpg)
46
Los Métodos Cualitativos se
pueden usar para:
1. Refinar conceptos y modelos
conceptuales
2. Desarrollar y probar
cuestionarios
3. Desarrollar,evaluar, y adaptar
interventiones
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47
¿Qué son los métodos
cualitativos?
• Datos en texto, no números
• Ricamente descriptivo, abierto
• Enfoque analítica inductivo –
generar hipótesis
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48
¿Cuándo se usan métodos
cualitativos?
• Nuevas áreas de investigación
• Procesos complejos
• Cuando se necesita un conocimiento a
fondo, especialmente en poblaciones poco
investigadas
• En estudios de otras o múltiples culturas –
por la variabilidad en experiencias vividas y
contextos diferentes – y por que hay pocos
datos
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49
Métodos de investigación Cualitativo
•Observación
•Grupos focales
•Entrevistas
•Análisis textual/documental
Cuantitativo
•Encuesta
•Entrevista
•Biomarcadores
•Clasificación
•Tecnología/EMM
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Métodos cualitativos
• Observación
• Entrevistas individuales
• Entrevistas en grupo / Grupos focales
• Revisión de documentos y archivos
• Investigación Apreciativa (Apreciative Inquiry)
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Métodos cualitativos
• Observación
• Entrevistas individuales
• Entrevistas en grupo / Grupos focales
• Revisión de documentos y archivos
• Investigación Apreciativa (Apreciative Inquiry)
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52
Grupos Focales – Exploran
Conceptos
• Discusión de grupo abierta profundizando en las respuestas
• Facilitado por moderadores con experiencia; usualmente 1 a 2 horas
• Reclutamiento específico de 6 a 10 participantes similares por grupo
• Participantes estimulan comentarios de otros participantes
• Discusiones grabadas y transcritas
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53
Grupos Focales – Aspectos
Logísticos • Habilidades del moderador: escuchar,
comunicación, negociación, comparte
características culturales con los participantes
• Costos de grupos: $600 - $1000 por grupo
(incentivos, grabación, transcripción, traducción,
comida)
• Ambiente comunitario conveniente y cómodo
• Reclutamiento en persona funciona mejor con
recordatorios por teléfono o por correo.
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Métodos cualitativos
• Observación
• Entrevistas individuales
• Entrevistas en grupo / Grupos focales
• Revisión de documentos y archivos
• Investigación Apreciativa (Apreciative Inquiry)
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¿Qué es la investigación
apreciativa (IA)?
• “IA es una búsqueda de lo mejor de individuos, organizaciones y el mundo que les rodea.”
• “IA es un método relativamente nuevo para promover el mejoramiento y transformación organizacional que se desarrolla a través de la identificación de metas colectivas y motivaciones personales.”
• “IA invita participación a todos niveles de la organización y comunidad relacionada y despierta la creatividad y energía.” (Cooperrider, 2005)
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56
La investigación cualitativa– En la salud pública
• Obtener datos que son útiles en sí mismos – Datos detallados y basados en el contexto sobre los significados sutiles
asociados con actitudes, creencias, y comportamientos
– Qué, cómo, y por qué la gente conceptualiza problemas de manera
diferente en diferentes contextos
• Obtener datos que sirven como conceptos fundamentales – Datos preliminares para el desarrollo de instrumentos
– Probar encuestas y/o elementos de la intervención
• Investigación formativa – Ingresar al ámbito
– Desarrollar un marco conceptual, una intervención, o métodos de
evaluación
• Monitoreo de proyectos
• Evaluación de resultados
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57
Riqueza, Profundidad de los Datos
Cualitativos
Lo que significan
los eventos
Influencias
contextuales en
el comportamiento
Identificación de
procesos importantes
que causan relaciones
entre variables
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Los Metodos Mixtos
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59
Los métodos mixtos: Una definición
Una metodología para elaborar una investigación que implica:
la recolección, el análisis, y la integración de la
investigación cuantitativa y la investigación cualitativa
en un sólo estudio
o en un programa de investigación longitudinal
Componentes de MM
Recolección de datos tanto cuantitativos como cualitativos
Mezcla de los datos
Pragmatismo
Colaboración entre investigadores cuantitativos y
cualitativos
Reconocimiento de diferentes perspectivas filosóficas y
teóricas Creswell y Plano Clark, 2011
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60
Mezcla ¿Qué?
– Investigación CUAL y CUAN
– Suposiciones filosóficas
¿Cuando? – A lo largo del proceso de
investigación
¿Por qué? – Validez
– Totalidad
– Proceso
– Diferentes preguntas
– Elaboración de medidas
– Contexto
– Ilustración
Se considera “mixto” cuando:
1. Se usa por lo menos un método
CUAL y un método CUAN
2. Se usa cada método rigurosamente
3. Se integra la recolección de datos y/o
análisis y/o los resultados
(Johnson et al., 2007; Pluye y Hong, 2014)
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61
Mezclando los métodos (Cómo):
3 Métodos Primarios
Diseño convergente
Resultados CUAL CUAN
¿Qué causa que las mujeres con
mamografías anormales se hagan
seguimiento?
Entrevistas con mujeres que no se hicieron seguimiento
Encuestas de mujeres que no se hicieron seguimiento
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62
Mezclando los métodos (Cómo):
3 Métodos primarios
Diseño Secuencial
CUAL CUAN Resultados
CUAN CUAL Resultados
O
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63
Mezclando los métodos (Cómo):
3 Métodos primarios
Diseño secuencial
CUAL CUAN Resultados
Factores asociados con el fumar entre sobrevivientes de cáncer infantil (Emmons et al., 2002)
Grupos focales y entrevistas para entender los riesgos de salud percibidos de sobrevivientes de cáncer infantil (Park et al., 2003)
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64
Mezclando los métodos (Cómo):
3 Métodos primarios
Diseño Simultáneo (Incrustar los datos):
Datos CUAN
Datos CUAL Resultados
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65
Mezclando los métodos (Cómo):
3 Métodos primarios
Incrustar los datos:
Datos CUAN
Datos CUAL Resultados
Estudio del efecto de una intervención –
durante la implementación se hacen
grupos focales para explorar los niveles de participación,
procesos de pensamiento, actitudes, etc.
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66
Tipología de los diseños de métodos mixtos Tipo de diseño Propósito Tiempo de
recolección
de datos
Tiempo de
integración o
“mezcla”
Orden de
implementación
Convergencia Corroboración:
Analizar datos de
diferentes fuentes
relacionados al mismo
fenómeno
Concurrente Interpretación CUAL + CUAN
Complementación Entender un fenómeno
más completamente
Secuencial Análisis y
interpretación
CUAN cual
Exploratorio/
Desarrollo
Desarrollar un instrumento
o taxonomía/tipología
Secuencial Análisis y
interpretación
CUAL cuan
Expansión Evaluar diferentes
fenómenos utilizando
diferentes métodos
Incrustado-
Secuencial
Análisis y
interpretación
CUAN (cual) o
CUAL (cuan)
Transformativo Descubrir nuevas ideas y
significados relacionados a
un fenómeno
Concurrente Durante
CUAL + CUAN
Creswell y Plano Clark, 2007
![Page 67: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/67.jpg)
¿Cómo funcionan las
intervenciones...?
Sorensen et al (in review)
Demográficas
Riesgos percibidos
Normas sociales
Intervención
Resultados
![Page 68: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/68.jpg)
La caja negra…
Sorensen et al (in review)
Contexto social
Factores individuales
• Dificultades diarias
Factores interpersonales
• Roles y responsabilidades
familiares
Factores organizacionales
• Estrés laboral
Vecindario/comunidad
• Seguridad
Factores sociales
• Discriminación
Cultura
• Experiencia de vida
Demográficas
Riesgos percibidos
Normas sociales
Intervención
Resultados
![Page 69: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/69.jpg)
Entender el contexto social: Diseño
Simultaneo (incrustado) de métodos mixtos
Método de entrevista historia de vida
Encuesta
Áreas temáticas: - Descripción de día típico
- Hábitos alimenticios
- Actividad física
- Fuentes de estrés, mecanismos de enfrentamiento
- Preocupaciones sobre la salud y seguridad ocupacional
![Page 70: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/70.jpg)
Contexto social
• Influencia de las redes sociales
• Factores culturales e idiomáticos
• Barreras impuestas por el acceso restringido
a recursos sociales y materiales
• Experiencias de salud que impactan la
necesidad/habilidad de cambiar
![Page 71: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/71.jpg)
Intervención sociocontextual
Desafío al desarrollo de intervenciones:
– reflejar las realidades de la experiencia de la
clase trabajadora
–ser inclusivo y lo suficientemente flexible para
resonar con diversos antecedentes étnicos
![Page 72: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/72.jpg)
Grupos focales y entrevistas individuales para comprender mejor la complejidad de los factores culturales, económicos y sociales que influyen en la toma de decisiones sobre:
• Vacunación contra el HPV
– Grupos de padres de niños y niñas
– Grupos de niñas 16-25 anos de edad)
• Vacunación contra el HPV para niños (grupos de padres)
• Pruebas de cernimiento para cáncer de mama (mamografía)
• Pruebas de cernimiento para cáncer cervical (pap)
• Pruebas de cernimiento para cáncer colorectal (FOBT, FIT, sigmodoscopía y colonoscopía)
Adaptación de programas utilizando Métodos
de la Investigación cualitativa Outreach Program
![Page 73: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/73.jpg)
Cultivando La Salud (CLS)
Un Programa educativo sobre detección de cáncer
de mama y cáncer cervical
• Programa originalmente preparado para mujeres hispanas
trabajadoras del campo en Estados Unidos.
• Basado en teoría y evidencia.
• Propósito: Aumentar las pruebas de cernimiento para cáncer
de mama y cáncer cervical
Materiales:
• Guia de enseñanza
• Rotafolio
• Video
• Modelo de seno
• Panfletos
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• Propósitos:
• Evaluar la efectividad de Cultivando La Salud en Puerto
Rico
• Aumentar las pruebas de cernimiento para cáncer de mama
y cáncer cervical en las mujeres puertorriqueñas
participando en el estudio.
• Aumentar la capacidad de organizaciones de la comunidad
en la implementación y evaluación de intervenciones
basadas en evidencia en el área de prevención de cáncer.
Cultivando La Salud
![Page 75: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/75.jpg)
• Completamos 7 grupos focales/entrevistas (3 grupos
adherentes + 4 no-adherentes) con mujeres de 40+
años sobre cáncer de mama y pruebas de
cernimiento.
• Completamos 4 grupos focales/entrevistas (1 grupo
adherente + 3 no-adherente) con mujeres 26 a 39
años sobre cáncer cervical y pruebas de cernimiento.
• Resultados fueron comparados con las matrices del
CLS original y encontramos que eran muy similares.
Adaptación de CLS para PR
![Page 76: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/76.jpg)
Puerto Rico
• Bajos niveles de:
– Conocimiento sobre cancer de mama y cancer cervical y las guías para pruebas de cernimiento (no tan bajos)
– Conocimiento sobre disponibilidad
– Baja autoeficacia
– Baja percepción de riesgo (debido parcialmente a la confusión de que el auto examen es protector)
– Perspectivas de Barreras y Beneficios
– Actitudes (miedo a la detección, al procedimiento y creencia que el cancer es incurable)
*Algunos factores del ambiente difieren considerablemente debido al accesso a atencion con la Reforma.
Programa original (Mujeres de origen Mejicano)
• Bajos niveles de:
– Conocimiento sobre cáncer de mama y cáncer cervical y las guías para pruebas de cernimiento
– Bajos niveles de autoeficacia
– Expectativas de las pruebas
– Perspectivas de Barreras y Beneficios
– Actitudes (miedo a la detección, al procedimiento y creencia que el cancer es incurable)
– Disponibilidad y accesibilidad
Comparación de determinantes
![Page 77: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/77.jpg)
Adaptado:
• El equipo decide enfocarse en utilizar el rotafolio por ser mas culturalmente apropiado.
• Algunos términos y palabras fueron revisados.
• Sesiones educativas y materiales incluyeron información sobre el VPH y la vacuna contra el HPV.
• Se les proveyó a los participantes un listado de recursos locales y centros de salud que realizan las pruebas.
• El modelo de seno se utiliza para demostrar que el autoexamen por si solo no es una prueba de cernimiento protectora.
Igual al original:
• Adiestramiento ofrecido por el
Centro Nacional para la Salud
del Trabajador del campo
(NCFH)..
• Los mismos protocolos de
reclutamiento e intervención
fueron utilizados.
Adaptación de CLS para PR
![Page 78: Diseños de Estudios para Investigacion sobre la ... · (Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter) Figure 11–1. Stages of ... Eficiencia Seguridad Eficacia Equidad](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021804/5ba10ec209d3f2616b8b998f/html5/thumbnails/78.jpg)
• Implementación:
• Área de Canóvanas
• Meta de 484 participantes
• Elegibilidad:
• Mujeres mayores de 21 años no adherentes a las guías de
pruebas de cernimiento para cáncer cervical
• Mujeres mayor de 40 años no adherentes a guias de pruebas
de cernimiento de cáncer de mama.
• No historial de cancer, histerectomía o embarazadas al
momento
Cultivando La Salud
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• Entrevistadoras completaron encuestas individuales en las casas
de las participantes.
• Promotoras de Taller Salud ofrecieron las sesiones educativas.
• Reclutamiento inicio en julio del 2012
• Intervenciones iniciaron en agosto del 2012
• Encuestas de seguimiento fueron completadas 4 meses luego de
la encuesta de base para el grupo control y 4 meses luego de la
sesión educativa para el grupo de intervención.
Implementación de CLS
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Cultivando La Salud
Resultados
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Puntos claves • La investigación con métodos mixtos:
– es multifacética y versátil; se puede usar en
una variedad de formas
– puede contestar preguntas relacionadas con
varios tipos de personas involucrados en un
problema de salud, y múltiples sistemas,
niveles, y organizacionales
– refleja la idea que el resultado es mayor que
la suma de sus partes
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Conclusiones:
Usos de Métodos Mixtos
• VITAL para la investigación de inequidades en salud
• ENTENDIMIENTO más profundo en preguntas, temas, constructos
• EXPANDE nuestros conceptos de modelos de mechanisms of disparities-identify factores no anticipados
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Recursos NIH OBSSR Qualitative Methods in Health Research: Opportunities
and Considerations in Application and Review
http://obssr.od.nih.gov/pdf/Qualitative.pdf
Web-based Learning: Behavioral and Social Sciences Research Interactive Textbook
http://obssr.od.nih.gov/training_and_education/web_based_learning_opportunities.aspx#bssrit
Recursos para usar métodos mixtos: • http://toolkit4mixedstudiesreviews.pbworks.com