DISCUSIÓN CASO
GLIOBLASTOMA
•Félix Muñoz Boza •Residente oncología médica H.Sant Joan de Reus
Generalidades
•GBM es el tumor cerebral primario más frecuente en el adulto
•Grado IV de la OMS-> comportamiento muy agresivo
•Menos del 20% sobreviven más de 12 meses y menos de 3% más de 3 años.
•Constituido por células con grados variables de anaplasia, diferenciación glial y células pequeñas poco diferenciadas.
•Caracterísitca la existencia de necrosis, mitosis, proliferación vascular con patrón angiodisplásico y formaciones glomerulares.
Tumores del SNC, M. Benavides., MA Arraez, ISBN13: 978-84-7885-539-1
Factores pronósticos
• Clínicos:
• Edad-> SG 50% a 18 meses en <40 a y <10% en >60ª.
• IK-> SM de 4 meses con IK<70 vs 9meses con IK>70
• Radiológicos: localización, tamaño, necrosis, captación en anillo
• Histológicos: ki67, necrosis (controvertidos)
• Moleculares: pérdida 1p19q, hipermetilación MGMT, mutación IDH1 e IDH2
-Tumores del SNC, M. Benavides., MA Arraez, ISBN13: 978-84-7885-539-1 -Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with malignant gliomas; T.Batchelor -Lamborn KR, Chang SM, Prados MD. Prognostic factors for survival of patients with glioblastoma: recursive partitioning analysis. Neuro Oncol 2004; 6:227
Diagnóstico • Exploración física: detectar focalidades neurológicas…
• TAC: Craneal y toracoabdominal para descartar que se trate de un tumor secundario.
• RM CRANEO (difusión, espectroscopia y perfusion): prueba de elección.
• Localización frontal, temporal y “alas mariposa”. Realce en anillo.
• Heterogeneidad tumoral (necrosis, hemorragia, hipercelularidad), hipointensidad en T2
• Angiogénesis (estudios de perfusión). Edema perilesional y efecto masa
• PET: con FDG no útil por captación fisiológica del SNC, PET con metionina si detecta tumor pero no adecuada localización (no referencias anatómicas)
• Histología-> Gold standar
Valoración en comité multidisciplinar
Opciones de tratamiento
• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Tratamiento paliativo
Cirugía • Opciones:
• Biopsia
• Resección parcial
• Resección total
• Craneotomía frontal
• Para qué?
• Aumento supervivencia
• Mejor control síntomas
• Diagnóstico histológico
• Mayor eficacia de QT-RT adyuvante.
´Guias GEINO 2011
Cirugía
• Máxima resección con preservación de la función neurológica.
• Grado de resección se relaciona con mejoría clínica y aumento de supervivencia.
• Beneficio en SG es creciente a partir de 78% de resección (M: Nader
et al.)
• Realizar RM <72 horas postcirugía
• Técnicas intraoperatorias: RM intraoperatoria, sists de neuronavegación, resección esterotáxica, cirugía guiada con luz fluorescente-> permiten mayores resecciones.
-Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with malignant gliomas; T.Batchelor
-Salcman M. Surgical resection of malignant brain tumours; Oncology 1988; 2.47
-Lacroix M. A Multivariate Analysis of 416 GBM patiens: extent of resection and survival. J.Neurosurg 2001;190-198.
-Quigley MR, Maroon JC. The relationship between survival and the extent of the resection in patients with
supratentorial malignant gliomas. Neurosurgery 1991; 29:385.
Radioterapia
• Aumento de SG con RT adyuvante demostrada en múltiples estudios (Walker et al, Andersen et al)
• RT sobre volumen residual/lecho y márgenes de 3 cm
• DT 60 Gy, dividos en 2 Gy/sesión, fotones de 6 a 8 MV
• No beneficio con escalada de dosis (Chang et al Cancer. 1983 Sep 15;52(6):997-
1007; RTOG 7401/ECOG 1374 )
• IMRT útil para evitar radicación de estructuras sensibles (quiasma, ojos…)
• >65a o bajo IK, 45 Gy tiene similar SG.
• Braquiterapia endocavitaria,
no parece aumentar SG.
En estudio
Quimioterapia • Nitrosureas: beneficios modestos (aumenta 6% supervivencia a 1a)
(Metanálisis de Stewart et al 2002).
• Temozolamida (Stupp)-> GOLD STANDAR
• Gliadel (Polímeros de Carmustina implantables)-> Aumento de SG vs placebo (13.9 vs 11 m). No comparado con estándar TMZ-RT.
Toxicidad importante.
• Bevacizumab (Avaglio study-> mayorSLP pero no SG
para BVZ y sí más efectos adversos;
RTOG 0825-> no diferencias en SLP ni SG)
-Westphal M et al. A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine wafers in patiens with
prmary malignant glioma. Neuro Oncol 2003; 5:79
Temozolamida
573 ptes
• Methylation of the MGMT promoter was the strongest predictor for outcome and benefit from temozolomide chemotherapy.
Seguimiento
•RM 4-6 semanas post-RT.
•Control clínico cada 3 meses
•RM craneo cada 3 meses durante los primeros 3 años postcirugía
NCCN guidelines http://www.nccn.org/physician/guidelines
RECIDIVA
• Consideraciones para elegir tratamiento:
• Tratamientos previos
• Tiempo hasta la progresión
• Estado general
• Extensión y localización de la recaida.
NO EXISTE UN ESTANDAR DE TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
Valoración en comité multidisciplinar
Recidiva: Opciones de tto • Tratamiento paliativo
• Reintervenir-> permite diagnostico histologico, disminuye efecto masa y posible aumento de SG si buen PS (SG de 14 a 36 sems) (Ammirati et al,
Baker et al). Poca información disponible.
• Reirradiación local-> RT estereotaxica, braquiterapia y GliaSite (balon inflable con radioisótopo I-125 intracavitario). En estudio. Puede existir beneficio. Según RT previa.
• Ensayo clínico
• BCNU intracavitario (Gliadel)-> Aumenta SG comparada con placebo tras cirugía por recidivas (SM 31 vs 23 sems) (estudios fase III de Brem et al) . SM 39.9 sems para placebo vs 53.3 para gliadel (P = 0.008). (Estudio de Valtonen
et al).
• TTF (Tumor Treating Fields): similar SG comparado con QT pero mejor SLP a 6m (21.4% vs 15.1%).(Stup, wrong et al. NovoTTF-100A versus physician's choice
chemotherapy in recurrent glioblastoma: a randomised phase III trial )
• Quimioterapia: TMZ, carmustina, fotoemustina, irino+/-bvz, bvz
Recidiva: Quimioterapia
• PCV(Procarazina 60mg/m2+CCNU 110mg/m2+Vincristina 1,4 mg/m2) cada 6 semanas(Levin et al, NCOG 6G61)
• TEMOZOLAMIDA
• FOTEMUSTINA
• BEVACIZUMAB+/-IRINOTECAN
• OTROS: Enzastaurina, Lomustina, Temsirolimus, Cilengitida…
Recidiva: Temozolamida
• Fase II con 120 pacientes divididos en 3 grupos según si la PD es temprana, en curso de adyuvancia o tras fin de adyuvancia . Tratados con TMZ 50 mg/m2/día durante 1 año o hasta progresión.
• FASE III: 447 pacientes randomizados a PCV, TMZ-5 (200mg/m2 5 días cada 21 días) o TMZ-21 (100mg/m2 21 días cada 28d)
Recidiva: Fotemustina
• 43 pacientes tratados con Fotemustina 75mg/m2 días 1,8 y 15 seguidos de 100mg/m2 cada 3-5 semanas.
• SLP a 6 meses: 21%, 7.1% RP y 35% EE.
Recidiva: Beva+/-Irinotecan
• Fase II: 35 pacientes tratados
con BVZ 10mg/kg +IRINO 125-340
mg/m2
• SLP a 6m fue 46%, SG a 6 meses 77%,
RP 57%. SM 42 sems.
Recidiva: Beva-Irinotecan
• Fase II con 167 pacientes randomizados a BVZ monoterapia 10mg/kg o BVZ+IRI (125-340mg/m2).
• SLP a 6 meses: 42.6 vs 50.3%, Respuestas 28 vs 37%, SG media 9.2 vs 8.7meses
• Mayor toxicidad para la rama de combinación (43% vs 23% para BVZ): HTA, enf tromboembólica, comicialidad, neutropenia.
Algoritmo-Resumen GBM
CIR+RT-TMZ Control clínico y RM cada 3 meses Recidiva
Local Múltiple
Tratamiento sistémico
Ensayo clínico
Exéresis +/- Gliadel
TMZ-5 Nitrosureas, Beva,
Fotemustina
Tto Paliativo
Conclusiones • TRATAMIENTO QUE PROPONDRÍAMOS A ESTA PACIENTE:
• AL DIAGNÓSTICO: GOLD ESTÁNDAR Máxima resección posible + QT (TMZ)-RT adyuvante.
• RECIDIVA No existe un estándar de tratamiento establecido. Propondríamos Cirugía y retratar con TMZ 5 días cada 21 debido a:
• Edad y PS
• Existe respuesta a este esquema de tto
• Tiempo transcurrido desde el tto anterior
• No RT por recidiva en zona irradiada con dosis radical y toxicidad a RT previa
• Ensayo Clínico siempre que se posible.
MUCHAS GRACIAS!!!