DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
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AUDITORIA EN SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO
INTRODUCCIÓN
El acceso a una adecuada seguridad social y a la protección de la salud son dos derechos humanos fundamentales; sin embargo, a comienzos del siglo XXI, menos del 25%o de la población mundial tenía acceso a una cobertura de seguridad social adecuada.
El gasto en salud ha sido reconocido como un generador de pobreza, ya que los problemas de salud afectan a millones de personas que no pueden acceder a la asistencia médica, y los gastos generados por asistencia médica afectan significativamente a los hogares. Es por ello que la exclusión de la seguridad social tiene un importante impacto sobre la pobreza y el desarrollo del individuo y su familia.
Hasta el año 2007, en el Perú, el 57,7% de la población no tenía cobertura de salud por ningún tipo de seguro de salud, siendo la seguridad social (EsSalud) y el seguro público estatal denominado Seguro Integral de Salud (SIS) los principales aseguradores, con más de 40% de la población afiliada .
Una de las causas de la baja cobertura en el Perú, es la desigualdad social laboral, que limita el acceso a la seguridad social, constituyéndose dentro de América Latina en uno de los países con programas selectivos duales donde los asegurados eligen entre un sistema público (seguro social) y planes prepago total o principalmente privados.
El sistema de salud peruano se compone así, de cinco subsistemas principales: Ministerio de Salud (MINSA), Es Salud, Sanidades de las Fuerzas Armadas (FF AA) y Fuerzas Policiales e Instituciones Privadas (conocidas como Entidades Prestadoras de Salud o EPS). Este modelo tiene tres grandes segmentos de atención que corresponden a otros tantos grupos sociales.
Por un lado la población pobre, no cubierta por Es Salud ni seguros privados o EPS, con problemas de acceso a servicios de salud (básicamente estatales) y por otro lado, la población con capacidad de pago; que a su vez, forma dos grupos: los trabajadores formales, cubiertos por la seguridad social y que se atienden en Es Salud (dependiente del Ministerio de Trabajo), y las clases medias o altas, en su mayoría urbanas, no cubiertas por la seguridad social o no demandantes de servicios de atención de la seguridad social , que se atienden en el sector privado o tienen cobertura de las EPS.
Este modelo, limita el acceso universal a la salud, pues restringe la cobertura de la seguridad social al sector asalariado formal, concentrado en Lima y las principales ciudades del país y en los sectores de ingresos medios y altos; los sectores más pobres presentan altas tasas de informalidad y desempleo, sumado a modalidades de subcontratación que eluden las regulaciones, limitando la ampliación de la cobertura de la seguridad social en el Perú.
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El problema de la salud de la población pobre es complejo, pues son los que tienen mayor riesgo de enfermar y, contrariamente, son los que tienen menor probabilidad de acceder a servicios de salud.
Se observa que la población de alto riesgo, tiende a no atenderse en un servicio de salud debido a sus bajos ingresos y la carencia de un seguro de salud; por tanto, los pobres no asegurados evitan contactar el sector salud por dos tipos de temor de pérdida económica:
(a) gastos de bolsillo (costo monetario) para cubrir la enfermedad y (b) los ingresos que se dejan de percibir por enfermar (costo de oportunidad). Ello profundiza el problema sanitario de este estrato, donde la atención de salud se basa en el autocuidado y en la automedicación, y donde la búsqueda de atención en un servicio formal de salud es generalmente tardía. Con la promulgación de la Ley N.° 29344 Marco de Aseguramiento Universal
en Salud (AUS), se da inicio a uno de los acontecimientos más importantes
para la salud pública de las últimas décadas en el Perú.
Con el AUS, el Estado Peruano reconoce el derecho a la atención en salud,
con calidad y en forma oportuna, que tienen todos los peruanos desde su
nacimiento hasta su muerte. Este reconocimiento le da al AUS el carácter de
un profundo cambio social que nos conduce a una sociedad moderna, más
justa y equitativa.
ESTRATEGIAS DEL ASEGURAMIENTO
Para el logro de los objetivos de política del AUS, se requiere la definición de
estrategias efectivas que permitan, tanto extender la cobertura de asegurados y
la cobertura de beneficios, así como garantizar la calidad de la atención.
Ampliar la cobertura de asegurados significa ampliar el porcentaje de la
población que tiene acceso efectivo a los servicios de calidad y protección
financiera; ampliar la cobertura de beneficios se refiere a expandir
gradualmente los beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS); y, mejorar la calidad de atención significa la expansión gradual de las
garantías explícitas, que actualmente se refieren a aspectos materno –
infantiles, pero en los años siguientes se ampliarán a otras condiciones del
PEAS (Figura 1).
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Extender la cobertura de asegurados (acceso)
Ampliar la cobertura de beneficios (protección financiera)
Garantizar la calidad de la atención
Ejes de reformas requeridos para la implementación del aseguramiento universal
La expansión de los beneficios del aseguramiento se sustenta en reformas del
sector tales como mejorar el plan de beneficios, la definición de mecanismos de
financiamiento y mecanismos de pago modernos, mejor focalización de los
subsidios y la regulación del aseguramiento por el Estado.
DE LA GRADUALIDAD DE LA IMPLEMENTACIÓN
Un aspecto limitante en el corto plazo para la implementación del
aseguramiento universal es la poca disponibilidad de recursos humanos,
infraestructura y equipamiento, para garantizar la prestación de los servicios
contemplados en el Plan de Aseguramiento Universal de acuerdo con los
estándares definidos.
Asimismo, el SIS no cuenta con los recursos financieros requeridos para
financiar la atención de toda la población en situación de pobreza. En este
contexto, se plantea implementar gradualmente la política de aseguramiento
universal en los siguientes términos (Figura 2).
Incrementar el % de población que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y protección financiera frente a eventos de enfermedadprincipalmente en los segmntos nuevos.
Expandir los beneficios de salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un enfoque integral de la atención
Establecer garantías explicitas de la oportunidad (tiempo de espera) y de la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables
Plan de
beneficios
Financiamiento
y pagos
Focalización
de subsidios
Prestación
de servicios
Regulación
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La ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud que se sustenta en
diversos artículos de la Constitución de Perú, tales como, el Artículo 7° que
señala que todos los peruanos tienen derecho a la protección de su salud, la
del medio familiar y de la comunidad, así como el deber de contribuir a su
promoción y defensa, el Artículo 9° que establece que el Estado determina la
política nacional de salud, y los artículos 10° y 11° que reconocen el derecho
universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, garantizando el
libre acceso a las prestaciones de salud, a través de entidades públicas,
privadas o mixtas, supervisando su eficaz funcionamiento .
En el Perú, se necesitaba universalizar el aseguramiento en salud para reducir
las marcadas diferencias de acceso a los servicios de salud y mejorar la
rentabilidad social de los recursos que se asignan al sector salud, mediante
cambios en el financiamiento, regulación y gestión. Uno de los principales
desafíos de la reforma en el Perú ha sido la modificación de la organización
institucional del financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de
servicios.
Ahora ya existe consenso sobre la ventaja de separar las funciones de
financiamiento y provisión de servicios y que la mejor forma de financiamiento
del sector salud el aseguramiento. El aseguramiento universal tiene como
premisa fundamental la solidaridad y la cobertura universal de servicios de
salud con independencia de la inserción laboral de las personas.
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La precariedad del mercado de trabajo en el Perú, unida a la volatilidad del
ciclo económico, es la causa de la falta de aseguramiento de más de la mitad
de la población y que importantes grupos poblacionales pasen de una situación
de aseguramiento a estar nuevamente desprotegidos.
En consecuencia, se necesita un marco legal que establezca una obligación
financiera a lo largo del tiempo que fije un derecho social exigible. Con una ley
de aseguramiento universal, el Estado tiene la obligación de garantizar ese
derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo. Para que ese derecho
se pueda ejercer de manera efectiva es necesario que se defina un paquete de
beneficios garantizados con un conjunto de prestaciones a las cuales todos los
afiliados a algún tipo de seguro tienen derecho a acceder.
La Ley se crea porque se necesita una política que genere reglas de gasto
fiscal que permitan una inversión pública contra cíclica para que en épocas de
escasez de recursos no se reduzca el subsidio público de salud.
Además, la necesidad de incluir segmentos significativos de la población en los
sistemas de seguridad social hace imprescindible avanzar hacia la
universalidad de los beneficios. Para que el aseguramiento universal se
implemente se necesita las bases legales para ejercer la rectoría, implementar
una instancia supervisora y reguladora, articular a los prestadores, y establecer
los mecanismos de financiamiento y gestión del aseguramiento.
ANTECEDENTES
Los sistemas de protección social se han concebido como derechos sociales
porque tienen como objetivo combatir la pobreza, la discriminación y los riesgos
sociales.
Estos sistemas dependen de la forma en que se organiza la estructura de
financiamiento y provisión de servicios del sector salud porque influye
fuertemente en las demandas de recursos del sector y en el acceso a los
servicios de salud.
Por este motivo, uno de los principales desafíos de las reformas en el Perú ha
sido el establecimiento de las reglas y la organización institucional del
financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de servicios. En los
últimos años, se fue ganando consenso sobre las ventajas de separar las
funciones de financiamiento y provisión de servicios para mejorar la protección
social, y que los seguros sociales son una forma eficiente de organizar el
financiamiento del sector salud.
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Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los hogares en salud, es
decir aquel gasto que se hace por fuera de la cobertura del sistema de
seguridad social (gasto de bolsillo, copagos, etc.). Mientras mayor es la
participación del gasto de los hogares en el total del gasto en salud, más
excluyente e inequitativos son los sistemas de salud. En el Perú, los hogares
aportan el 34,2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera fuente de
financiamiento en una sociedad donde 50% de la población se encuentra en
situación de pobreza.
Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica aumentar el monto de
subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una mayor demanda de
recursos financieros. Fortalecer la protección social en salud implica acrecentar
la eficiencia, tanto en la asignación y gestión de los recursos para mejorar los
servicios como en los mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios
cruzados desde los sectores de altos ingresos hacia los de ingresos bajos.
La solidaridad en un contexto de seguros se introduce mediante la creación de
fondos de solidaridad encargados de distribuir subsidios que compensen los
diferentes riesgos individuales. Así, cada individuo contribuye en función de su
ingreso. El mayor aporte de los que tienen más ingresos, unido a la
recaudación de otros impuestos, proveen los recursos del fondo de solidaridad.
Este mecanismo introduce solidaridad en la medida que el asegurado recibe un
paquete de beneficios independiente de su contribución individual.
El grado de cobertura poblacional del seguro en salud está también
estrechamente ligado con la procedencia del financiamiento. Los seguros en el
país se financian principalmente a partir de aportes salariales, excluyen a la
población sin capacidad contributiva o a los trabajadores independientes. La
población pobre se atiende en la red de servicios públicos subsidiados por el
Seguro Integral de Salud. Este aporte financiero del Estado proviene de los
impuestos generales convirtiéndose en un mecanismo de solidaridad por parte
de los contribuyentes.
Las bajas coberturas y la discontinuidad en el empleo, se traducen en una baja
densidad de las contribuciones que crea serios problemas de sustentabilidad
financiera en el sistema de seguros. Por lo tanto, es fundamental contar con
mecanismos legales que aseguren el financiamiento del Seguro Integral de
Salud aun en periodos de recesión económica.
Un aspecto central para el funcionamiento de un sistema de seguros es el
financiamiento de un paquete de beneficios garantizados, esto involucra
factores éticos, políticos, culturales, médicos y económicos, para establecer
dicho paquete.
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Recién cuando se fija un conjunto de prestaciones a las cuales todos los
afiliados a un seguro de salud tienen derecho a acceder, entonces estas son
efectivamente exigibles por las personas y queda automáticamente establecida
una obligación financiera a lo largo del tiempo. Al fijar un derecho social
exigible, el Estado tiene la obligación de garantizar ese derecho, lo que
equivale a la obligación de financiarlo.
SITUACIÓN DEL ASEGURAMIENTO ANTES DE LALEY MARCO
El sistema de salud de Perú está compuesto por cinco subsistemas que
brindan servicios de salud:
a) el Ministerio de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de
Salud (SIS) como un asegurador público con autonomía administrativa;
b) El Seguro Social en Salud – ESSALUD adscrito al Ministerio de Trabajo;
c) las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscrita
al Ministerio de Defensa;
d) la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP) adscrita al Ministerio
del Interior; y
e) las instituciones del sector privado: entidades prestadoras de salud,
aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil
(OSC).
El Estado ofrece servicios de salud para la población no asegurada, a través de
los establecimientos de las regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El
Seguro
Integral de Salud (SIS) provee servicios a la población en situación de pobreza
y pobreza extrema a través de la red de establecimientos del MINSA. Las
sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los miembros de
dichas corporaciones y sus dependientes. EsSALUD brinda servicios a los
trabajadores formales y sus dependientes, así como a trabajadores informales
a través de los seguros potestativos.
Los servicios de EsSALUD pueden ser complementados a través de las
entidades prestadoras de salud (EPS), pertenecientes al sector privado. En el
sector privado lucrativo existen clínicas para personas con capacidad de pago
quienes hacen pagos de bolsillo; otra parte del mercado privado ofrece
servicios de medicina prepagada (compañías de seguros, auto seguros y
seguros de las clínicas) para una pequeña proporción de la población. En el
sector privado no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que atienden a
todo tipo de población. En este sistema de salud, actualmente, no existe
equidad de acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud.
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Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura “infinita”, es decir, este
seguro casi no tiene exclusiones en la práctica, en cambio todos los demás
subsistemas de aseguramiento tienen planes limitados.
COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
La cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las
últimas dos décadas. En el Tabla 1, se aprecia que en la década de 1980, 18%
de la población contaba con algún sistema de seguro.
Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento
públicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que
después se unificaron para conformar el SIS. En el año 2008, el SIS afilió a
18% de la población. EsSalud, tradicionalmente el principal agente asegurador,
cubre actualmente a 20% de la población total, mientras que el sector privado,
incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de menos de 4% de la
población.
Los resultados del Censo Nacional de Población del año 2007, revelan que en
el país, 43,3% de la población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es
decir, 11 millones 599 mil 971 personas, no obstante, 57,7% de la población se
encuentra aún desprotegida.
El reporte estadístico del SIS de mayo de 2008 revela que se cuenta con 8 749
052 afiliados al SIS. Según D.S. N. º 004-2007-SA, ya no existen planes de
afiliación, sino los componentes subsidiado y semisubsidiado. El componente
semisubsidiado es para trabajadores con ingresos hasta 1000 nuevos soles y
para trabajadores estatales contratados por servicios no personales con
ingresos hasta 1600 nuevos soles.
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La población beneficiaria del SIS proviene, en su mayoría, de zonas rurales y
urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y, por ende, sus
necesidades en salud también. Esta población beneficiaria reside en los
lugares de mayor pobreza según la distribución por quintiles, pudiéndose
observar que el perfil de los beneficiarios del SIS corresponde a una población
con marcadas características de pobreza y vulnerabilidad, tanto por el ámbito
geográfico en el que se desarrollan como por la zona donde viven .
El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y requiere, además, de la
configuración de un fondo sostenible, realizar la transición de una institución
pagadora al de una institución compradora, lo que implica anunciar
anticipadamente a los establecimientos de salud donde se requiere
incrementos de producción, lo que permitirá elevar la productividad de los
establecimientos públicos. La continuidad y expansión de las transferencias del
Ministerio de Economía y Finanzas, que deberían cubrir las cuotas de los
pobres, son requisitos básicos para su sostenibilidad, los que pueden estar
acompañados de diversos mecanismos de pago adecuados a las condiciones y
circunstancias.
Los principales beneficios del aseguramiento en los más pobres se ven
reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y del
parto institucional, que ha ascendido de 57,9% en el año 2000 a 70,4% en el
2004.
También, más gente tiene acceso a la seguridad social en EsSALUD, en este
subsector se encuentra la mayor proporción de la carga de enfermedades
crónicas de alto costo, produciéndose un fenómeno denominado selección
adversa, por el cual las personas con mayores problemas de salud se afilian a
este seguro lo que influye en su desequilibro. Se estima que de 100% de
pacientes en diálisis, 95% se atiende en seguridad social, lo mismo ocurre con
el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de
trasplantados de corazón, hígado y médula ósea.
SOBRE LOS PLANES DE BENEFICIOS DE LOSSISTEMAS DE
ASEGURAMIENTO EN EL PAÍS
EsSalud
Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y
sus familias, están afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de
atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud; sin
embargo, debido a la oferta insuficiente y las listas de espera, estos
trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen
que cotizar seguros privados.
Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
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Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud los trabajadores
formales pueden recibir servicios de la capa simple de atención en EPS. La
legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los
posibles daños o enfermedades que pueden tener los asegurados, formando
dos grupos: enfermedades de capa simple, que son sencillas y frecuentes, y
que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; y
enfermedades de capa compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que
requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de
tratamiento para su curación.
En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligadas
a brindar las EPS una “cobertura obligatoria” y que está referida a la
denominada “capa simple” establecido en el D.S. 009-97/SA. En la práctica, las
EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atención
integral.
En conjunto, la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo
que la Superintendencia de EPS ha denominado “Plan Base” y que las EPS
deben ofertar a todos los trabajadores y sus derecho habientes legales
(cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años
edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores pueden, si lo desean,
contratar también algunos “beneficios adicionales” conforme lo establecido en
la Resolución N.° 071-2003-SEPS/CD.
Así, el plan de salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS
y, en caso de contratarse, las coberturas de capa compleja u otras adicionales
o beneficios complementarios que otorgará la EPS, así como la forma en que
tales prestaciones se brindarán.
Aquí se incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los
establecimientos vinculados al plan.
Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y
de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su
reajuste.
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones de
recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto
ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y
tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias
descritas en la capa simple.
En la capa simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo de las
enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neuro psiquiátricas. Las
prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad
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y el cuidado de la salud del recién nacido. Como parte de la cobertura
obligatoria, también se otorgan prestaciones preventivas y promocionales entre
las que se incluyen educación para la salud, evaluación y control de riesgos,
programas de medicina preventiva e inmunizaciones.
Seguro Integral de Salud
La población carente de recursos recibe bienes y servicios de salud en los
establecimientos del sector público, con financiamiento del SIS que es parte de
una estrategia del MINSA, con el fin de reducir las altas tasas de mortalidad a
través de la eliminación de las barreras económicas, culturales y de
información que impiden a los hogares más pobres acceder a servicios de
salud.
El SIS fue creado el año 2001 en la Ley N.º 27657 como un organismo público
descentralizado adscrito al MINSA, con la misión administrar los fondos
destinados al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el resultado
de la integración de dos iniciativas anteriores: el Seguro Materno-Infantil (SMI)
y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). El SEG había sido creado en 1997 para
beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años de edad. Cubría cuidados de
salud relacionados con accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos
en establecimientos públicos.
El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el postparto y a todos los
niños desde el nacimiento hasta los cuatro años de edad cuando no estaban
afiliados a otros seguros de salud, públicos o privados. El SMI aseguraba
contra las principales enfermedades y riesgos de salud asociados con el
embarazo, e incluía controles periódicos, partos naturales y cesáreas, controles
de postparto, deficiencias nutricionales y salud dental.
En el caso de los niños, el seguro cubría controles de crecimiento y desarrollo,
inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias.
El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población.
Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus
predecesores. En la Ley N.º 28588, se incorporó con carácter prioritario, en
forma sucesiva y de acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la atención
de salud por medio del SIS, a:
a) mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema
pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y
b) varones mayores de 17 años, en situación de extrema pobreza y
pobreza, de las provincias rurales y urbanas, excluyó en los referidos
grupos a quienes tengan cobertura a cargo de EsSalud u otros
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regímenes de seguridad social y, asimismo, declaró prioritaria la
implementación del componente de salud mental.
En el Decreto Supremo N.º 003-2002-SA y en su modificación el Decreto
Supremo Nº 002-2004-SA, se estableció disposiciones referidas a las
prestaciones ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las
prestaciones agrupadas en los planes de beneficios Plan A: de niño de 0 a 4
años,
Plan B: de niño y adolescente de 5 a 17 años y
Plan C: de las gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de
las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros.
Los planes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG;
posteriormente se agregaron dos planes de salud con el objetivo de expandir la
cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la población. Mediante
Resolución Ministerial N.º 1090- 2002-SA/DM se incorporó prestaciones de
salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación
de emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en
el Plan D y Plan E respectivamente.
Se incorporaron cuatro grupos de población más, como beneficiarios del SIS,
sin tener definido los criterios de afiliación en los que se basan (14): líderes de
los comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de
Alimentación Suplementaria “El vaso de leche”, madres que trabajan en
guarderías infantiles públicas (Wawawasi), mujeres miembros de los Comités
Locales de Administración de Salud (comités de gestión) y limpiabotas.
Mediante Decreto Supremo N. º 006-2006- SA, modificado en los Decretos
Supremos N.º 015-2006-SA y 018-2006-SA, se dictaron disposiciones para
regular las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad las prestaciones
de los planes A y C y considerando como otros componentes a los planes B, D,
E y G, además, se incorporó los planes de beneficios E2.
En este sentido, las acotadas normas legales establecieron diversos planes y
prestaciones cubiertas por el SIS dirigidos a las personas que carecen de un
seguro de salud y que se encuentran en estado de pobreza y extrema pobreza,
con la finalidad de que tengan acceso a las prestaciones de salud en los
establecimientos de salud, priorizándose a la población materno infantil y a los
adolescentes; asimismo, incorporaron un componente de aseguramiento semi
contributivo (SiSalud) denominado Plan G, dirigido a grupos poblacionales con
limitada capacidad adquisitiva, se amplió la cobertura para la población de
“moto taxistas” que se encuentran en capacidad de efectuar un aporte
económico mínimo, por concepto del seguro de salud a través del Plan de
Beneficios Tipo Individual denominado GI-1.
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En el año 2007 el SIS inició un proceso de reorganización de su estructura y
funciones para adaptarse a la extensión del aseguramiento establecida en el
Decreto Supremo 04-2007-SA, que modifica los planes existentes (gestantes,
niños, adolescentes y atención de emergencias) ampliando la cobertura del SIS
al conjunto de la población no asegurada, mediante dos componentes: el
subsidiado, para la población pobre (quintiles 1 y 2), y el semisubsidiado para
la población con limitada capacidad de pago (quintil 3). El SIS oficializó además
el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) el 17 de marzo de
2007(Decreto Supremo N.º 004-2007-SA), que incluye un conjunto integral de
atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, estructurado con
base en la información existente acerca de las principales intervenciones de
salud disponibles a nivel nacional.
El año 2007 se introduce el concepto de intervenciones priorizadas para los
planes de beneficio del SIS (DS 004- 2007-SA) y se establecen 23
intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es garantizado por el SIS. Las
23 intervenciones priorizadas abarcan el campo preventivo promocional, el
recuperativo y el de rehabilitación de la salud.
El SIS ha contemplado en años anteriores una serie de inclusiones y
exclusiones, para definir su plan de beneficios. La última lista priorizada se
parece a la lista de exclusiones del SIS con excepción del retiro de la lista de
exclusiones al tratamiento de la infección por VIH y sus manifestaciones
graves. Antes, los planes del SIS no se vinculaban con una condición o daño
sino más bien a un contexto general de atención (atención ambulatoria, de
hospitalización, de emergencia o de cuidados intensivos). La definición anterior
conllevaba a financiar –en la práctica– una cobertura de prestaciones no muy
bien definida para el usuario, ofrecida en todos los contextos de atención, con
la posibilidad de que las acciones de auditoría ayuden a verificar la calidad de
atención ofrecida. La modificación introducida permite que tanto el proveedor
como el usuario tengan mayor certeza sobre la posibilidad real de que una
condición va a ser efectivamente financiada por el SIS. Así por ejemplo, se
sabe con certeza que las personas afectadas por caries dental, infecciones
respiratorias agudas, condiciones médicas agudas del aparato digestivo, entre
otras afecciones, van a recibir el financiamiento del SIS, sea mediante el
componente subsidiado o semisubsidiado. Esta definición permite que el SIS y
los proveedores de servicios puedan concentrarse más efectivamente en la
mejora de la eficiencia y la calidad de atención.
En las intervenciones priorizadas del SIS se incluye intervenciones preventivo-
promocionales, algo que no había sido considerado en la normatividad anterior.
Este giro es de suma importancia, ya que además de concretizar el
financiamiento hacia el modelo de atención integral del MINSA, introduce un
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incentivo directo a los prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de
servicios preventivo-promocionales, en comparación a lo históricamente
observado.
Las modificaciones introducidas en la normatividad ya no hacen mención a
poblaciones específicas como sujetas a la protección financiera proporcionada
por el SIS. Por ello, la incorporación de la población adulta, así como la
población adulta mayor refleja una clara orientación del SIS hacia la
universalización en el acceso a la salud. Considerando que la población
geriátrica es la que va acumulando una carga individual de morbilidad
discapacidad como producto de la agregación de afecciones crónicas, la
normatividad anterior del SIS tendía a excluir a la población más afectada por
las consecuencias de una mala salud. En tal sentido, el movimiento realizado
está dentro de lo política y socialmente deseable.
EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL COMO UNAPRIORIDAD NACIONAL
El aseguramiento universal fue declarado como prioridad nacional desde el año
2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones
políticas, religiosas, sociedad civil y gobierno. En la décimo tercera política de
Estado denominada “Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad
social” se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a
la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las
zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más
vulnerables. Asimismo, se compromete a promover el acceso universal a la
seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la población que
no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un
modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la
base de EsSalud, el SIS y la participación del sector privado.
Esta prioridad fue también expresada en los lineamientos de política del MINSA
para el periodo 2002-2012, donde establece en el segundo lineamiento, la
extensión y universalización del sector salud, es decir lograr el aseguramiento
universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a servicios de salud y
prevenir la desatención delas familias en contingencias (principalmente la
población pobre y extremadamente pobre).
El año 2005, se consolidó esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Políticos en
Salud realizado con el objeto de construir consensos y fortalecer la
institucionalidad democrática en el país, así, 16 partidos y agrupaciones
políticas, antes de las elecciones presidenciales, desarrollaron entre marzo y
diciembre de 2005 reuniones de trabajo con el propósito de dialogar sobre
aspectos trascendentales de la salud de todos los peruanos.
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Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para universalizar
progresivamente la seguridad social en salud partiendo de las condiciones de
aseguramiento actual, tomando como punto de partida los avances realizados
a la fecha.
Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el mecanismo de
presupuesto protegido, el financiamiento fiscal al aseguramiento público para
ampliar la cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de seguros de
salud para trabajadores independientes e informales como una de las
estrategias para alcanzarla universalización de la seguridad social; constituir
una Superintendencia Nacional de Salud que regule y fiscalice el uso de los
fondos del Sistema de Salud y garantice el cumplimiento de estándares de
calidad del prestador al usuario y definir en el corto plazo, sobre la base de un
consenso de prioridades de salud nacionales y regionales, un plan garantizado
de beneficios, que incluya promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación
para los problemas más importantes de salud, incorporando progresivamente
prestaciones sociales.
El aseguramiento universal también fue priorizado en el Plan Nacional
Concertado de Salud del MINSA del año2007; en el Lineamiento de Política 3,
se establece lograr el aseguramiento universal en salud otorgando
prestaciones con garantías de oportunidad y calidad.
Las metas de este lineamiento para el año 2011 son: incrementar el
aseguramiento en salud a través del SIS de 4 millones a 11 millones de
ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza y que 40% de la
población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con
cobertura de un plan garantizado.
Para implementar estos acuerdos, mediante Resolución Suprema N.º 002-
2008-SA, en febrero de 2008, se constituyó la Comisión Multisectorial,
conformada por el MINSA, quien la preside, el Ministerio de Defensa, el
Ministerio del Interior, ESSALUD y un Presidente Regional, esta comisión
estuvo encargada de proponerlos mecanismos necesarios que permitan
consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementación del
aseguramiento universal.
La Subcomisión de Aseguramiento Universal recomendó la creación de un
sistema coordinado de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría del
MINSA y estableciendo estándares de atención, cobertura, resultados y otros
iguales para todas las instituciones. La subcomisión elaboró un Proyecto de
Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementación que contiene
actividades para el intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional, la
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
16
implementación del Plan Esencial de Atención en Salud (PEAS), desarrollo del
sistema informático de afiliación y padrón único de beneficiarios.
LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTOUNIVERSAL EN SALUD COMO
EXPRESIÓN DECONSENSOS
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha sido producto de
consensos políticos, técnicos y sociales realizados en los últimos siete años,
recoge los principales acuerdos realizados en diferentes foros y espacios de
debate, también ha sido producto de un análisis comparativo y de las lecciones
aprendidas de modelos de aseguramiento en otros países.
Durante el año 2008, el Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de
USAID brindaron asistencia técnica y recursos para sistematizar la discusión y
buscar los consensos. En actividades con amplia convocatoria se analizaron
los diversos proyectos de ley que se propusieron para la discusión.
En la Tabla 2 se muestra la comparación de siete proyectos de ley:
a) Del Partido Nacionalista-UPP,b) Unidad Nacional,
c) Congresista Balta del Partido Aprista,
d) Consejo Nacional de Salud,
e) Foro Salud,
f) Congresista Wilson del Partido Aprista,
g) Colegio
Médico del Perú (Tabla 2).
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
17
Como se puede observar, hay consensos con relación al objeto de la Ley, los
principios, el régimen subsidiado y la entidad supervisora. Luego se distingue
que las grandes diferencias de los proyectos analizados se encuentran en el
Proyecto de Ley del Partido Nacionalista-UPP que propone un sistema de
aseguramiento no viable por el momento, debido a que en un mismo proyecto
de ley incluye la seguridad en salud y las pensiones.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
18
Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico son similares y se
diferencian del resto por proponer un seguro único y un sistema único de salud
y cuestionan un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que estos
planteamientos pueden implementarse en el futuro, debido a que existe
consenso en que el aseguramiento universal en el Perú sea gradual y
progresivo para hacerlo viable.
Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisión de Salud del Congreso y que
sirvieron de base de la Ley promulgada fueron:
a) Proyecto de Ley N. º 786/2006-CR, presentado por el Grupo
Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú; b) Proyecto de Ley N.º
789/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Unidad Nacional;
b) Proyecto de Ley N. º 855/2006-CR, presentado por la Célula
Parlamentaria Aprista;
c) Proyecto de Ley N. º 869/2006-CR, presentado por la Célula
Parlamentaria Aprista;
d) Proyecto de Ley N. º 915/2006-CR, presentado por el Grupo
Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú;
e) Proyecto de Ley N. º 967/2006-CR, presentado por la Célula
Parlamentaria Aprista;
f) Proyecto de Ley N. º 1221/2006-CR, presentado por el Colegio Médico
del Perú;
g) Proyecto de Ley N.° 2150/2007-CR, presentado por iniciativa ciudadana.
Durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión de Salud, Familia y
Personas con Discapacidad del Congreso de la República, con el objetivo de
dictaminar el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
formó una mesa de trabajo encargada de elaborar el documento que serviría
como base para la elaboración del dictamen correspondiente, a cargo del
congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de coordinar las actividades de la
mesa, se desarrollaron dos reuniones previas en las cuales se definió la
metodología de trabajo, así como también se acordó por unanimidad solicitar el
apoyo técnico del Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias (PRAES).
Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunión final; en las primeras, se
identificaron los puntos de consenso así como las diferencias en cuanto se
refiere a las posiciones sobre los temas a tratar. Culminada esta etapa, se
procedió a elaborar una fórmula legal consensuada con los asesores de los
congresistas de la Comisión de Salud del Congreso. A estas reuniones
asistieron representantes de los grupos políticos con representación en el
Congreso de la República, del Colegio Médico del Perú y de Foro Salud. El
texto final fue presentado a la Comisión para su debate.
Esta fórmula legislativa abordó la definición del Aseguramiento Universal en
Salud entendiéndola como un proceso gradual, sostenido y continuo destinado
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
19
a dotar a todos los peruanos de un seguro de salud sobre la base un plan o
paquete de atenciones definido por Ley; igualmente, se definieron los principios
rectores sobre los cuales este proceso descansa así como sus características.
Seguidamente, se definieron los actores vinculados en el proceso, destacando
la función rectora del MINSA así como la creación de la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se definió el Plan
Garantizado en Salud o Paquete Esencial de Aseguramiento Universal en
Salud como base del proceso.
También se regula las fuentes de financiamiento del régimen subsidiado así
como la existencia de planes complementarios y el Fondo de Enfermedades de
Alto Costo de Atención que deberá estar destinado a la atención de
enfermedades de alto costo de atención y baja ocurrencia. En la reunión final
se propuso la unificación de fondos de aseguramiento y la adscripción del
Seguro Social de Salud EsSalud al Ministerio de Salud, estas dos propuestas
no fueron aceptadas por la mayoría de los participantes del grupo de trabajo.
En septiembre del año 2008, se inició el debate del pre dictamen de esta Ley
en la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, con este fin se
realizaron eventos públicos con organismos del ejecutivo, académicos y
sociedad civil, así como audiencias públicas descentralizadas para recibir los
aportes de la ciudadanía. El dictamen del proyecto deLey fue aprobado en la
Comisión de Salud en diciembre del año 2008.
A su vez, en ese mismo mes, por iniciativa del Ministro de Salud Óscar Ugarte,
el Consejo de Ministros aprobó el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de Ley del ejecutivo
fue muy similar al aprobado por la Comisión de Salud del Congreso y fue
trabajado junto con EsSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales,
y el sector privado. El Ministro manifestó que “Se trata entonces de un proyecto
de ley que tiene un amplio consenso político y social”.
En marzo del año 2009, luego de un amplio debate en el pleno del Congreso
de la República, se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
con 62 votos a favor, 21 en contra y una abstención. Finalmente, en abril del
mismo año fue promulgado por el Presidente de la República.
BENEFICIOS DE LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD En la Tabla 3 se muestra una comparación resumida de la situación del
aseguramiento antes y después de la Ley Marco de Aseguramiento Universal.
Se analizan los beneficios de la Ley en la población y en el sistema de salud.
Se destaca que con la Ley se benefician tanto los que están afiliados a algún
tipo de seguro como los que no lo están. El principal beneficio es el respaldo
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
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legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios
garantizado en calidad y oportunidad. La Ley Marco promoverá la
modernización del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando
funciones y servicios, y favoreciendo la unificación del sistema de salud para
lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Finalmente, el
aseguramiento universal tendrá un impacto positivo en el bienestar y desarrollo
de la población peruana
BASE PARA LA FORMULACION E IMPLEMENTACION DEL PLAN
ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD:
Entre los objetivos del aseguramiento se encuentran:
• Proteger a la población del riesgo de empobrecimiento que implica la
ocurrencia de un evento de enfermedad. Para ello, se establece que toda
persona residente en el país deberá estar afiliada a algún tipo de seguro
(público o privado). El
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
21
Estado se responsabiliza del financiamiento de las necesidades de salud de la
población en situación de pobreza. Esto implica una mejora en la equidad para
el acceso universal a la atención de salud, con independencia de la capacidad
de pago de las personas.
• Garantizar los derechos a la atención de salud de toda la población,
clarificando el alcance de estos derechos y estableciendo mecanismos para
que la población demande su cumplimiento a través de:
1. La definición de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) que
actuará como un contrato social explícito, respecto de las prestaciones
mínimas y la calidad de las mismas que todo afiliado a un seguro público o
privado tendrá derecho a recibir.
2. La creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud,
instancia de supervisión sectorial encargada de velar por el cumplimiento de los
requerimientos de financiamiento y la provisión del PEAS por parte de las
instituciones administradoras de fondos de aseguramiento y los prestadores de
servicios de salud, sean estos públicos o privados
LA CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERÚ Y LAS PRIORIDADES DEL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL LA CARGA DE ENFERMEDAD MEDIDA EN AÑOS SALUDABLES
PERDIDOS
Se define carga de enfermedad a la medida de pérdidas de salud que para una
población representan las consecuencias mortales y no mortales de las
diferentes enfermedades y lesiones. La carga de enfermedad atribuible a una
enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a
partir de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine. La carga de
enfermedad dependerá de los determinantes más distales y de las situaciones
de riesgo más próximas, así como de los resultados de las intervenciones
realizadas en cualquiera de los niveles. Las intervenciones deberán repercutir
en una reducción de la frecuencia de la enfermedad o una reducción de la
discapacidad o prematuridad de las muertes.
Para medir la carga de enfermedad se utilizó un indicador de salud basado en
años saludables perdidos (AVISA o AVAD o DALY en inglés). Los AVISA
miden los años saludables perdidos en el futuro como resultado de la
mortalidad precoz y la incidencia y duración de la discapacidad en la población.
Así, los AVISA resultan de la suma de los años de vida perdidos por muerte
prematura (AVP) y los años perdidos por discapacidad(AVD) que son
ponderados por la gravedad de la discapacidad.
Se estimaron los años de vida saludables perdidos (AVISA) de 135
subcategorías de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
22
patología que sufrieron los habitantes del Perú el año 2004. El cálculo de los
AVISA se han realizado con base en parámetros epidemiológicos nacionales
(incidencia, edad de inicio de la enfermedad, duración de la enfermedad, nivel
de discapacidad y mortalidad) y se ha seguido la metodología de la
Organización Mundial de la Salud, que a su vez se basa en la metodología
desarrollada en el Estudio Global de Carga de Enfermedad realizada porMurray
y López.
Con el fin de obtener estimados epidemiológicos para este estudio se elaboró
una guía que desarrolla la metodología paso a paso. Esta guía fue aplicada por
los epidemiólogos que estuvieron a cargo de las estimaciones. Los pasos que
se siguieron para cada causa de enfermedad fueron:
1) revisión sobre el conocimiento actual de la enfermedad,
2) construcción del diagrama de la historia natural de la enfermedad,
3) identificación de los indicadores epidemiológicos, revisión de los datos, y
descripción metodológica para estimar los valores de los indicadores no
disponibles,
4) estimación de los indicadores epidemiológicos a partir de la información
disponible,
5) comprobación y ajuste de la consistencia de los indicadores con juicio de
expertos, y
6) aplicación de los parámetros epidemiológicos consistentes en el cálculo de
los AVD y AVISA.
LOS AÑOS SALUDABLES PERDIDOS EN EL PERÚ POR ENFERMEDADES Y LESIONES En este estudio se ha estimado que durante el año 2004 se han perdido 5 052
866 años saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones en el Perú. Estos
años saludables perdidos fueron calculados a partir de parámetros
epidemiológicos nacionales de 135 grupos de diagnóstico de todas las
enfermedades y lesiones que afectan a la población peruana. Esta medida
resumen de la salud de la población se hace en el curso de la vida y se
representa en años perdidos. Estos años perdidos indican la brecha que existe
entre el nivel de salud del Perú comparado con la mayor esperanza de vida al
nacer y con la ausencia de discapacidad. Así, para cada enfermedad o lesión
en cada individuo se calcula cuántos años se han perdido por muerte
prematura o cuántos años vive con la discapacidad atribuida a la enfermedad o
lesión. La sumatoria de todos los años perdidos debidos a enfermedad o lesión
corresponden a la carga de enfermedad.
El 52,6% (2 657 513) de la carga de enfermedad afecta a los hombres y 47,4%
(2 395 354) a las mujeres. La carga de enfermedad es mayor en los hombres
que en las mujeres (191,8 AVISA por mil en los hombres y 174,9 AVISA por mil
en las mujeres).
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
23
La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no
transmisibles (58,5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles,
maternas y perinatales (27,6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el
14,7% de la carga de enfermedad (Figura 4).
La carga de enfermedad es mayor cuanto más grande es la población, por este
motivo para comparar la carga de enfermedad con otros países o regiones se
necesita dividir los AVISA entre la población correspondiente a fin de obtener
una razón de AVISA por mil habitantes.
La razón de los AVISA calculado en este estudio es de 183,4 por mil
habitantes. En la Figura 5 se muestra la razón de AVISA según grupos de
causas de carga de enfermedad. Se aprecia mayor carga de enfermedad por
enfermedades no transmisibles (107 AVISA por mil habitantes). El grupo de
transmisibles, maternas y perinatales tiene una carga de 49 AVISA por mil y el
grupo de accidentes y lesiones de 27 AVISA por mil.
Las enfermedades no transmisibles tienen mayor carga debido a que duran
más, incluso puede durar toda la vida, y sus secuelas se van haciendo más
gravesconforme avanza la edad. En tanto, si se incrementa la esperanza de
vida y aumenta el grupo de población de mayor edad este tipo de
enfermedades y sus secuelas aumentan en magnitud (13). La mayor
expectativa de vida también provoca mayor exposición a factores externos
nocivos y hábitos poco saludables que aumentan el riesgo de adquirir estas
enfermedades. El impacto de esta situación es más grave en personas con
menos recursos.
La carga de enfermedad afecta más a los menores de 5 años y a los mayores
de 60 años, y en estos grupos de edad el estado de salud es menor en los
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
24
varones. En el grupo de 0 a 4 años, se han perdido 436 AVISA por mil varones
y 401 por mil mujeres y en el grupo de más de 60 años se han perdido 438
AVISA por mil varones y 391 AVISA por mil mujeres. La menor carga se
observa en el grupo de 5 a 14 años. La Figura 6 también sirve para ver que la
carga de enfermedad se reduce a los 5 años de edad y que a partir de esta
edad comienza a incrementarse de manera progresiva, de tal forma que la
salud se deteriora en la medida que avanza la edad.
En la Figura 6 se observa que la mayor carga de enfermedad en el grupo de 0
a 4 años se atribuye a las enfermedades del grupo I: transmisibles y las
enfermedades maternas y perinatales (311 AVISA por mil), en cambio en el los
mayores de 15 años predominan las enfermedades del grupo II (no
transmisibles) y del grupo III (los accidentes y lesiones).
La carga de enfermedad por las causas del grupo I se reducen de 311 AVISA
por mil a 14 por mil entre las edades de 0 a 5 años y a partir de esta edad las
enfermedades no transmisibles se incrementan de 23 AVISA por mil a 327 por
mil. La mayor carga por lesiones y accidentes se presenta en el grupo de 15 a
44 años (34 AVISA por mil habitantes) y la mayor carga por enfermedades no
transmisibles se encuentra en el grupo de mayores de 60 años (327 AVISA por
mil).
En la Figura 7 se muestra que el perfil epidemiológico de la carga de
enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son
más afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las
mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las
enfermedades no transmisibles.
Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad por enfermedades
externas que las mujeres.
LA CARGA DE ENFERMEDAD AGRUPADA EN 21 CATEGORÍAS DE
DIAGNÓSTICO
En las seis primeras causas de carga de enfermedad se encuentran
enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 años
saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad).
En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños que causan mayor
carga de enfermedad en el país son las enfermedades neuro psiquiátricas. Con
datos nacionales de mortalidad y morbilidad se ha estimado que estas
enfermedades producen 826 253 AVISA y que representan 16% de todos los
AVISA y 28% de los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo
de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a que son
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
25
enfermedades crónicas con mayor duración de la enfermedad y que producen
mayor discapacidad.
El segundo lugar lo ocupan el grupo de las lesiones no intencionales que
incluyen principalmente los accidentes de tránsito y las caídas. Estas lesiones
contribuyen con667 130 AVISA, es decir 13% del total de AVISA.
El tercer grupo con mayor carga son las condiciones perinatales, por esta
causa se han perdido 491 336 AVISA que representan 10% de la carga de
enfermedad.
Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas
enfermedades y a la gran pérdida de años de vida perdidos por muerte
prematura.
Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de
enfermedad en el país. Por esta causa se han perdido 390 121 AVISA, es decir
8% del total deAVISA. En el Perú, estas enfermedades se caracterizan por
producir mayor mortalidad.
El quinto grupo con mayor carga de enfermedad son los tumores malignos.
Durante el año 2004 se han perdido 378 050 años saludables por el cáncer, o
sea 7% de la carga de morbilidad. El cáncer en el Perú produce alta mortalidad
y tiene un periodo relativamente corto de sobrevivencia.
En el sexto grupo con mayor carga son las enfermedades osteomusculares que
tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el año 2004 se han
perdido308 804 AVISA que representan 6% de la carga de enfermedad. El 98%
de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los años de vida
perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son
causa directa de muerte.
En orden de magnitud de los AVISA, después de los seis primeros grupos con
mayor carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales
(séptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades
infecciosas y parasitarias (noveno lugar).
Estas causas de enfermedad pertenecen al grupo I ysuman 785 625 AVISA
(16% de la carga de enfermedad).
Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519 573
AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor
mortalidad que discapacidad.
Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que
afecta a los niños menores de 5 años (266 052 AVISA). El 5% de la carga de
enfermedad en el Perú se debe a la desnutrición infantil; esto se explica por la
elevada prevalencia de esta enfermedad (24%) (15), y por la prolongada
duración de las secuelas.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
26
Luego siguen en orden de magnitud otro grupo de enfermedades no
transmisibles: las enfermedades del aparato respiratorio (décimo lugar), las
enfermedades del aparato digestivo (decimoprimero lugar), la diabetes
(decimosegundo lugar), enfermedades genitourinarias (décimo tercer lugar),
anomalías congénitas (décimo cuarto lugar) y las enfermedades de la cavidad
oral (décimo quinto lugar).
Todas estas enfermedades suman936 635 AVISA (19% del total de AVISA). De
este grupo, las enfermedades que mayor mortalidad producen son las
enfermedades del aparato digestivo, las enfermedades del aparato respiratorio,
las enfermedades genitourinarias y las anomalías congénitas. En cambio, los
daños que tienen mayor carga por discapacidad son la diabetes y las
enfermedades de la cavidad oral.
Las condiciones maternas ocupan el décimo sexto lugar de las causas de
carga de enfermedad y es responsable del 2% del total de carga de
enfermedad. El motivo principal de la baja magnitud de AVISA, a pesar de la
incidencia de este grupo de daños (77 por mil mujeres en edad fértil), es la baja
mortalidad por estas causas (28 591 años perdidos por muerte prematura)
comparado con el resto de enfermedades, así como por la corta duración de
cada una de estas enfermedades y el bajo coeficiente de discapacidad que se
le atribuye a sus secuelas.
Finalmente, en este orden por AVISA se encuentran las lesiones intencionales
(décimo séptimo lugar), las enfermedades endocrinas y de la sangre (décimo
octavo lugar), enfermedades de los órganos de los sentidos (décimo noveno
lugar), otros tumores (vigésimo lugar) y las enfermedades de la piel (último
lugar).
LA CARGA DE ENFERMEDAD EN EL PERÚ Y LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA El estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones en el Perú ha mostrado la transición demográfica y epidemiológica que ocurre en la población, porque muestra un nuevo orden de prioridades que se caracteriza por cambios de las causas de muerte que pasan de las causas infectocontagiosas hacia las crónico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente a una transición demográfica que se caracteriza por mayores tasas de supervivencia de lactantes y niños e incremento de la edad promedio de la población, en consecuencia, se intensifica la exposición a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y los accidentes. La población peruana se encuentra en una transición demográfica porque se
ha determinado que existe 1,6% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de
60 años.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
27
Para el año 2007 la tasa de crecimiento demográfico se redujo a 1,5%, la tasa
bruta de natalidad a 23,3 por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6,2 por mil y la
esperanza de vida al nacer alcanzó los 72 años.
En el estudio de carga de enfermedad en el Perú, la mayor carga de
enfermedad se debe a las enfermedades no transmisibles que generan una
mayor utilización de los servicios de salud, encarecen la atención y exigen
mayor capacidad resolutiva de los establecimientos.
Cabe destacar que el envejecimiento de la población no sólo ocurre en la zona
urbana sino también en la zona rural y en las áreas pobres; en consecuencia,
las enfermedades no transmisibles y los accidentes también se están
incrementando en esta población vulnerable.
Actualmente, los pobres del país sólo tienen acceso a la atención primaria en
servicios de salud con limitada capacidad resolutiva y que atienden
principalmente enfermedades transmisibles y materno-infantiles.
El impacto de esta situación es más grave en personas con menos recursos.
Casos de hipertensión arterial, obesidad, diabetes, depresión, alcoholismo,
asma, ostoeartritis requieren de un diagnóstico y manejo adecuados, y si estos
no se dan de forma oportuna o con calidad, las secuelas de la enfermedad son
mayores.
Las consecuencias no fatales de estas enfermedades afectan directamente la
productividad y generan mayor pobreza. Este tipo de enfermedades, por lo
general, requieren el uso intensivo de servicios y de medicamentos, si el
paciente no tiene algún tipo de seguro entonces tiene que afectar la economía
familiar. En estos lugares las personas que no reciben atención para estas
enfermedades reproducen la historia natural de la enfermedad, haciendo que
las secuelas y complicaciones se instalen de forma más precoz y los niveles de
discapacidad son mayores.
La evidencia acumulada en los países desarrollados muestra que la
prevalencia de enfermedades crónicas y los niveles de discapacidad entre las
personas mayores pueden reducirse adoptando medidas apropiadas de
promoción de la salud y estrategias de prevención de las enfermedades no
transmisibles.
Un hecho especialmente preocupante es el aumento de la prevalencia de
factores de riesgo de enfermedades crónicas, observado en los países en
desarrollo . Las oportunidades perdidas por los sistemas de salud para afrontar
o gestionar las enfermedades no transmisibles relacionadas con la edad se
traducirán en aumentos de la incidencia, de la prevalencia y de las
complicaciones asociadas a estas enfermedades.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
28
La mejora de los sistemas de salud y de sus respuestas al envejecimiento de la
población está justificada económicamente. Con unas razones de dependencia
de las personas mayores que están aumentando prácticamente en todos los
países del mundo, la contribución económica y los papeles productivos de las
personas mayores cobrarán mayor importancia. Ayudar a la gente a
mantenerse sana y a asegurarse una buena calidad de vida para sus últimos
años de vida constituye uno de los mayores retos para el sector sanitario de los
países tanto desarrollados como en desarrollo.
En consecuencia, se necesita establecer un plan de beneficios que se ajuste a
este perfil epidemiológico y que orienten las intervenciones del sistema de
salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se
desarrollan medidas efectivas (preventiva promocionales, curativas y de
rehabilitación) para atender las primeras 50 causas de carga de enfermedad se
podrían aliviar más del 70% de la carga de enfermedad del Perú.
Los seguros excluyen o no cubren integralmente enfermedades crónicas, por
ejemplo las entidades prestadoras de salud (EPS), financiadas por seguros
privados, no cubren enfermedades psiquiátricas y que son las que mayor carga
de morbilidad ocasionan en la población peruana. Esto genera una gran
participación del gasto de bolsillo en el gasto en salud, de tal forma que el
sistema de salud no está otorgando un nivel de protección adecuado sobre
todo desde el punto de vista financiero. Así, la asignación de recursos está
sesgada a servicios menos costo-efectivos que los servicios preventivos.
Por esta razón, un primer paso es establecer un plan que incluya un mínimo de
intervenciones de salud que cubra la mayor carga de enfermedad que sea
cubierta por todas las instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios de
salud tanto públicas, privadas o mixtas.
La definición de un paquete de servicios requiere de una evaluación periódica
de las prioridades de atención de la salud. Esta evaluación debe hacerse a la
luz de los avances científicos y tecnológicos, la actualización de los
profesionales, la disponibilidad de recursos para invertir en salud, las
condiciones económicas de la población, los cambios en el perfil
epidemiológico y el cambio de las preferencias sociales. De esta forma, el
Estudio de Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú se constituye en la
línea de base del aseguramiento universal que tendrá que ser nuevamente
realizado para medir el impacto de esta reforma del sistema de salud y para
ajustar las prioridades del PEAS.
ELEMENTOS Y CARACTERÍSTICAS DEL PEAS
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) puede definirse como una
lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que las
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
29
instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas
públicas, privadas o mixtas, están obligadas a financiar, como mínimo, a todos
los asegurados, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para
todos los beneficiarios.
De acuerdo a la norma, se entiende como condiciones asegurables a los
estados de salud que se busca mantener, en caso de la población sana, o
recuperar, en caso de la población enferma, y son susceptibles de ser
financiados mediante esquemas de aseguramiento. Asimismo, se entiende por
intervenciones a las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud (de
carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación) orientadas al
manejo de las condiciones asegurables.
Finalmente, las garantías de calidad y oportunidad, asociadas a cada tipo de
prestación incluida en el plan de beneficios, hacen referencia a los estándares
de calidad de la prestación y los tiempos máximos de espera que toda red
prestadora de servicios de salud está obligada a ofrecer a sus usuarios.
En este marco, el PEAS tiene las siguientes características:
• Es universal: Beneficia a toda la población cubierta por un seguro de
salud, incluyendo a los afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS), así
como a los cotizantes de la Seguridad Social y de los seguros privados y
sus derecho habientes.
• Es explícito: Contiene listas positivas de las condiciones asegurables y
de las prestaciones de salud que, como mínimo, todas las instituciones
aseguradoras están obligadas a financiar a sus afiliados, a diferencia de
los planes de beneficios actuales que se basan en listas negativas o
exclusiones. La definición de este plan busca romper con la asimetría
actual, en virtud de la cual, el Estado otorga un subsidio o el asegurado
cotiza una cantidad de dinero, sin que el asegurador esté obligado a
explicitar su cobertura, ni a otorgar garantías de acceso y de calidad
sobre esa cobertura.
• Está garantizado: El Estado asignará los recursos para financiar las
prestaciones contenidas en el PEAS a la población bajo los regímenes
subsidiado y semi contributivo, y supervisará el cumplimiento del
financiamiento y la provisión del PEAS por parte de las instituciones
administradoras de fondos de aseguramiento y los prestadores de
servicios de salud, públicos y privados.
• Es integral: Considera todas las fases de evolución clínica de una
enfermedad o condición asegurable mediante esquemas de manejo
integral que cubren: prestaciones de carácter promocional, preventivo,
de diagnóstico y también aquellas prestaciones recuperativas y de
rehabilitación.
• Es auditable: Las garantías de calidad y oportunidad definidas en el
PEAS se expresan mediante indicadores cuantificables que permitirán a
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la Superintendencia Nacional de Aseguramiento el seguimiento y la
verificación del cumplimiento por parte de los prestadores de salud.
• Es incremental: El PEAS se evaluará, por norma, cada dos años para
incluir progresivamente más condiciones de salud. Su aplicación no
afecta los derechos adquiridos a través de otros planes de salud que
actualmente recibe la población afiliada a otros regímenes de
aseguramiento.
FUNDAMENTOS DEL PEAS
Existen diversos argumentos que fundamentan la necesidad de un Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud con las características mencionadas,
entre los cuales se puede señalar los siguientes:
• Epidemiológicos: La formulación del PEAS está basada en la existencia de un
grupo de enfermedades que producen un daño mayor en la población, en
términos de muertes prematuras o en suma de años de discapacidad. Este
grupo de enfermedades exige tratamiento prioritario y una garantía total en
prevención, control o recuperación.
• Financieros: La formulación del PEAS parte de reconocer que las
restricciones presupuestales del sector salud, principalmente el subsector
público, impiden que todos los derechos en salud puedan ser garantizados bajo
las mismas condiciones de acceso, financiamiento y calidad. En este escenario
de restricción presupuestaria, el reto del Estado está centrado en definir un
conjunto mínimo de derechos en saluda garantizar para toda la población; un
conjunto mínimo que sea socialmente aceptable y financieramente viable.
• Legales: Los derechos en salud y las garantías que se explicitan en el PEAS
son legalmente vinculantes, constituyendo un derecho exigible por el
ciudadano.
• Sociales: El carácter explícito y vinculante de los derechos en salud que se
estipulan en el PEAS reduce el riesgo de que el sector salud, principalmente el
sector público, se vea afectado por potenciales ajustes fiscales que,
eventualmente, pudieran reducir la provisión y calidad de los servicios de salud
en los segmentos de menores recursos.
• Eficiencia: La implementación del PEAS permitirá impulsar
perfeccionamientos en procesos clave que posibiliten, a su vez, mejorar la
eficiencia del financiamiento y aseguramiento en salud. Por ejemplo aquellos
vinculados a la afiliación y prestación, también los sistemas de información, los
mecanismos de pagos y de logística de medicamentos, entre otros. Así, para
garantizar las prestaciones contenidas en el PEAS, de acuerdo a los
estándares definidos, se requiere que el sector cuente con un sistema de
monitoreo así como un sistema de pago a prestadores; monitoreo y pagos en
base a resultados1 como instrumentos que permitirán, al financiador, llevar
adelante procesos eficientes y efectivos de compras de servicios.
EL PROCESO DE FORMULACIÓN TÉCNICA La formulación técnica del PEAS abordó dos dimensiones de análisis: clínica y
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Financiera.
FORMULACIÓN DE LOS CONTENIDOS CLÍNICOS DEL PEAS En esta dimensión se busca responder a las siguientes interrogantes:
• ¿Cuáles son las condiciones asegurables prioritarias cuyo tratamiento integral
resulta obligatorio financiar para todas las instituciones aseguradoras (públicos
o privadas)?
• ¿Cuál es el conjunto de prestaciones mínimas, por cada condición asegurable
priorizada, que deberán ser cubiertas por todos los financiadores?
• ¿Cuál es el conjunto de garantías de calidad y oportunidad cuyo
cumplimiento, por parte de todos los prestadores de servicios de salud, debiera
salvaguardar el Estado?
Para este proceso la DGSP requirió definir criterios y algoritmos de priorización
de condiciones asegurables. También fue necesario realizar el análisis del ciclo
de enfermedad para cada una de las condiciones asegurables, con el fin de
identificar variantes clínicas que debieran ser incorporadas en el PEAS.
Asimismo, procedió a la revisión de la literatura para identificar los
procedimientos costo-efectivos y sobre esa base formular esquemas de manejo
integral para la atención de las condiciones asegurables. Finalmente, desarrolló
una metodología para definir los estándares de calidad y de oportunidad para
un conjunto de condiciones asegurables.
En el proceso de formulación de los contenidos clínicos del PEAS se incluyó
una etapa de validación clínica y social, donde se socializaron los avances en
la formulación PEAS con expertos clínicos y representantes de diversas
instancias sociales, con el propósito de recibir comentarios y realizar ajustes a
los contenidos clínicos.
FORMULACIÓN DE LOS CONTENIDOS FINANCIEROS DEL PEAS (ANÁLISIS ACTUARIAL) En esta dimensión de análisis se buscó generar los sustentos financieros que
permitiesen movilizar los recursos necesarios para garantizar la cobertura del
PEAS a la población afiliada al régimen subsidiado. Así, en esta etapa:
• Se estimó los costos estándar unitarios de cada una de las prestaciones
priorizadas en el PEAS.
• Se estimó el costo total por evento asegurable, es decir el costo total
correspondiente a la atención integral de cada una de las condiciones
asegurables contenidas en el PEAS y sus respectivas variantes clínicas.
• Se llevó a cabo proyecciones de la demanda de servicios de salud para cada
una de las condiciones asegurables priorizadas sobre la base de información
disponible con respecto a:
(a) niveles de prevalencia y/o incidencia de cada condición asegurable
(probabilidad de ocurrencia de un evento de enfermedad) y
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(b) probabilidades deacceso a los servicios de salud de la población en
situación de pobreza.
• Se calculó la prima de riesgo del PEAS para la población en situación de
pobreza, es decir el subsidio per cápita que el Estado debiera aportar para
garantizar el financiamiento de las condiciones y prestaciones contenidas en el
PEAS a la población afiliada al régimen subsidiado (población en situación de
pobreza)
• Finalmente, en esta etapa se estimó la brecha financiera por cada una de las
fuentes de financiamiento del régimen subsidiado.
FORMULACION DE REQUERIMENTOS FINANCIEROS DEL PLAN
ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD:
El costo de la provisión del PEAS La medición de los costos de provisión del PEAS, se realizará sobre la base del
cálculo del valor bruto de producción (VBP), es decir la valorización a costos
totales del conjunto de beneficios prestacionales que podrían ser demandados
por la población afiliada durante un año determinado. El costo de provisión
(CP) está compuesto por dos elementos (a) el volumen probable de beneficios
prestacionales a ser demandado por la población afiliada al SIS y (b) el precio
de referencia.
Respecto al volumen de beneficios prestacionales, este indicador está
reflejando la demanda de uso de los servicios de salud por parte de la
población afiliada al SIS y no las necesidades de atención de salud por parte
de esta población. Desde una perspectiva financiera, el primer concepto es
más relevante por cuanto hace referencia a los servicios que efectivamente son
utilizados por la población; mientras que el segundo hace referencia a los
servicios de salud que se requerirían para atender las necesidades de salud.
Ambos conceptos serían equivalentes si, ante la ocurrencia de un evento de
enfermedad, en todos los casos, la población acudiese a los servicios de salud
para su atención. Esto último implicaría que la probabilidad de demandar
servicios de salud fuese unitaria, lo cual es improbable para la realidad peruana
actual por cuanto existen “barreras de entrada” de carácter geográfico y
cultural, entre otras. Se espera que con el AUS, la barrera principal para el
acceso -el gasto para el usuario- disminuya.
El precio de referencia incluye:
• Costos unitarios fijos, relacionados al costo de recursos humanos,
equipamiento y la infraestructura, gastos de administración.
• Costos unitarios variables, relacionados al costo de los insumos, material
médico y quirúrgico, medicamentos, servicios de mantenimientos de equipo y
otros costos que permiten la operatividad de los establecimientos de salud.
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El resultado de dividir el costo total de la provisión del PEAS entre el valor
esperado de la población afiliada al SIS en un año determinado representa el
subsidio per cápita que debiera cubrirse por toda fuente de financiamiento.
Considerando la metodología empleada, se trata de un subsidio mínimo.
Metodología de cálculo del volumen probable de beneficios prestacionales
Como se ha indicado en el acápite anterior, el volumen probable de beneficios
prestacionales está compuesto por tres elementos. El primero, referido al
númerode personas afiliadas al SIS expuestas a riesgo de ocurrencia de cada
uno de los eventos asegurables contenidos en el PEAS, y por lo tanto
susceptibles de demandar de servicios de salud. Para ello, se ha empleado las
tasas de incidencia y prevalencia contenidas en el Estudio Nacional de Carga
de Enfermedad (MINSA, 2004) para cada una de las condiciones asegurables
(incluyendo variantes clínicas). En el caso de no contar con información, se
utilizó las tasas de incidencia o prevalencia de países similares.
El segundo elemento es la probabilidad de que cada una de las poblaciones
expuestas a riesgos efectivamente demande servicios de salud, indicador que
permite aproximarse a la demanda de uso. Esta probabilidad fue estimada
utilizando la información de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y
definida a partir del producto de la tasa de auto reporte de enfermedad (E/P) y
la tasa de utilización de los servicios de salud por parte de la población enferma
(U/E).
Metodología de costeo unitario de procedimientos
Se trata de definir las garantías de protección financiera que se van a brindar a
la población en relación al paquete básico de aseguramiento. Aquí es
fundamental la definición del valor para las intervenciones identificadas. El
proceso de costeo es crítico pues proporciona los cimientos sobre los cuales se
pueden iniciar las estimaciones de tipo actuarial. La definición de la
metodología de costeo a ser empleada es igualmente importante por esta
misma razón. Diferentes metodologías de costeo de un mismo proceso
productivo pueden conducir a diferentes resultados. Así, por ejemplo, los
costos observados (o costeo por absorción) proporcionan información
importante para la gestión de los servicios de salud, ya que son costos que se
dan en condiciones cotidianas de funcionamiento del proveedor. En contraste,
los costos de naturaleza estándar proporcionan información de carácter
normativo (para propósitos de diseño normativo). Una de las principales
diferencias surge a partir de la incorporación de costos de ineficiencia
prestacional (de nivel micro) u organizacional (de nivel macro). El costeo
estándar tiene como supuesto una organización eficiente de los servicios, así
como una dinámica de producción de servicios que es igualmente eficiente. En
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otras palabras, la metodología de costeo estándar hace uso de un enfoque de
“tolerancia cero” (traducido en la ausencia de subsidios) hacia la ineficiencia.
En consideración a esto último es que se ha optado por emplear el enfoque
estándar de costeo de servicios.
Otro elemento importante para el proceso de costeo corresponde a la
perspectiva de costeo que se va a emplear. Tal como en el caso precedente, la
utilización de diferentes perspectivas tiene un correlato directo sobre los
estimados de costos correspondientes. Para propósitos de diseño del paquete
esencial de aseguramiento universal se ha tomado la perspectiva del
comprador, función que estará siendo asumida por el sector público.
PILARES PARA LA AUDITORIA DE SEGUROS:
RIESGOS DEL SISTEMA ASEGURADOR
RIESGO: Puede definirse como la posibilidad de un suceso infausto.
Algunos tienen consecuencias insignificantes, otros son tratados con
preocupación y se busca la manera de evitarlos, pero cuando no hay
modo alguno de conseguir evitar el riesgo, al menos se trata de mitigar
sus consecuencias.
LA INCERTIDUMBRE: Un problema común en las decisiones es la
incertidumbre. En Salud, los usuarios, los médicos, los dueños de
hospitales y las aseguradoras enfrentan incertidumbre cuando toman
decisiones. Ejem: Los usuarios no saben exactamente cuál es su
situación de salud, cuál es el mejor tratamiento para su enfermedad,
cuándo se enfermará
FINALIDAD: Conocer los riesgos que pueden provocar el
incumplimiento de nuestros objetivos.
AUDITORÍA CON ENFOQUE DE RIESGOS: Ejecutar las auditorías
considerando los riesgos que amenazan nuestro sistema asegurador.
TIPOS DE RIESGO
Riesgo inherente
Riesgo de control
ALGUNOS RIESGOS DE NUESTRO SISTEMA ASEGURADOR
Asegurados sin derecho y no asegurados que penetran nuestro sistema
asegurador.
Débil sistema de control, supervisión y monitoreo de las auditorías de
seguros.
Siniestralidad no medida, suponemos “alta siniestralidad”.
Algunos seguros (coberturas) son más siniestros, ejm: Trabajadoras del
Hogar, Agrarios Independientes, etc.
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CONSECUENCIA
Progresivo desfinanciamiento del sistema de la aseguradora.
Altos niveles de riesgo moral y selección adversa.
RIESGO MORAL
Por riesgo moral se entiende que es la utilización de una cantidad mayor de
servicios sanitarios a la que se consumiría en caso de no estar asegurados.
Es una conducta basada en la racionalidad económica: se utilizan más
servicios sanitarios porque su precio en el momento del consumo es bajo (y en
algunos sistemas de salud incluso es cero para algunas prestaciones).
Lo practican los asegurados quienes sobre consumen servicios de salud. Ejm
Paciente diabético que consume una dieta alta en carbohidratos (azúcares) se
complicará su estado de salud y consumirá mas servicios de salud.
Lo practican los agentes prestadores de salud (médicos) quienes prescriben
demasiado sin justificación. Ejm. Polifarmacia, o solicitan exámenes auxiliares
sin justificación.
SELECCIÓN ADVERSA
Existe selección adversa cuando las personas que tienen peor estado de salud
son las que con mayor probabilidad buscarán aseguramiento. Lo practican los
individuos que al conocer su estado de salud quienes tienen más información
que la aseguradora actúan en forma oportunista.
Lo practican las aseguradoras que no tendrían un buen mecanismo de
selección/afiliación, seleccionando a los más siniestros, es decir a los que más
se enferman o están ya enfermos. Ejm. Pacientes crónicos, como insuficiencia
renal aguda, esquizofrenia, Insuficiencia cardiaca congestiva, etc.
Existen tres (03) medios mediante los cuales se suele enfrentar al riesgo:
1. PREVENCIÓN DE, Y PROTECCIÓN CONTRA, EL RIESGO:
La prevención es lo recomendable por ser más barato y eficiente. Tomándose
las precauciones necesarias se evitan pérdidas, accidentales de tránsito
lamentable o incendios. Con esto no sólo se protege al individuo sino a la
sociedad en conjunto, al conservarse la vida, la salud y la propiedad.
Pero no siempre es posible y eficaz, e inclusive algunas veces el beneficio de
ello es interior al costo que implica tomar esta precaución.
2. LA TRANSFERENCIA DEL RIESGO: (Usuario => Asegurador)
Implica trasladar el riesgo y sus efectos, a un tercero. Por lo general, la persona
o entidad que acepta asumir el riesgo suele recibir ciertas consideraciones en
compensación por las consecuencias que implican tomar ese riesgo.
2.1 Totalmente: poco usual y muy costoso. Haciéndose efectivo mediante un
contrato o mediante un seguro.
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2.2 Parcialmente: se tendrá que asumir la parte del riesgo que no se está
transfiriendo, por lo que se estaría siendo co-participe del riesgo. En
consecuencia, estamos optando por un co-seguro.
3. ACEPTACIÓN DEL RIESGO POR CUENTA PROPIA:
Ahorro forzoso “seguro propio”. Cuando el riesgo es insignificante o se cree
que es más barato aceptarlo, el individuo decide aceptar el riesgo.
AUDITORIA DE SEGUROS
Es el procedimiento sistemático, ordenado e independiente implementado que
verifica y controla la correcta ejecución de los procesos de aseguramiento y las
atenciones administrativo-asistenciales de los seguros (coberturas) que
administra las Aseguradoras.
Es una herramienta de gestión.
Procesos del Aseguramiento
DIMENSIONES DEL ASEGURAMIENTO:
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1. La MEZCLA DEL RIESGO (“pooling”), o sea la asignación y
administración de los recursos para garantizar que el riesgo financiero
asociado a las intervenciones de salud sea asumido por todos los
miembros del “pool” y no por cada miembro individualmente
2. La ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN de servicios,
que en muchos casos incluye la COMPRA DE SERVICIOS mediante
establecimiento de compromisos de gestión o contratos de prestación de
servicios
3. La definición de los contenidos y modalidades de provisión de un
CONJUNTO GARANTIZADO DE PRESTACIONES, beneficios y
servicios de salud que reflejan las prioridades de políticas y los objetivos
sanitarios nacionales
Fallas o Situaciones No Deseadas del Mercado de Salud
Si bien los sistemas de seguros son la solución natural ante el riesgo de
intervenciones costosas, los mercados de seguros suelen presentar fallas que
afectan tanto la eficiencia como la equidad.
LAS FALLAS MÁS IMPORTANTES DEL MERCADO DE SEGUROS
se deben a que las transacciones en este sector se desarrollan en un contexto
de Información asimétrica. Esto origina los problemas de Selección adversa y
de Riesgo moral(o sobreconsumo).
En el primer problema, el asegurador desconoce la verdadera condición y
riesgos de salud del asegurado; como resultado, se genera un sesgo hacia una
mayor participación de asegurados con mayores riesgos de salud y potenciales
gastos futuros elevados en tratamiento. Esto encarece las primas que cobra la
aseguradora, impulsando a que los consumidores de menores riesgos salgan
del mercado de seguros, con lo cual se elevan aún más las primas.
De otro lado, el problema de Riesgo Moral se debe a que, una vez adquirido el
seguro, del asegurado tiene incentivos para demandar una mayor cantidad y
calidad de tratamientos de salud, elevando los costos de las prestaciones de
salud.
Ante estos problemas, la respuesta de las aseguradoras es la Selección de
Riesgo (Descreme), que consiste en incrementar los gastos administrativos
para identificar y luego excluirá los demandantes más riesgosos como los
adultos mayores o quien es poseen pre-existencias.
ElDescremeimplicainequidadenelaccesoalosserviciosdesaludporquepromuevel
asegmentacióndelosconsumidores,atenta contra el principio de solidaridad y es
socialmente ineficiente ya que genera pérdidas de bien estar que podrían ser
evitadas (costo de la prima en función no de riesgos individuales, sino en
función de riesgos masivos de la población).
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA. MODULO VII 2017
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Entonces, en un mercado de seguros de salud privado y no regulado, las
personas con
condicionescrónicasoconaltosriesgosdesaludprobablementeesténsubasegurad
as.Por otro lado, los costos administrativos pueden ser más altos de lo
necesario por el esfuerzos de las aseguradoras para detectara las personas
más riesgosas.
En términos de equidad, las personas de menores ingresos no logran acceder
aun seguro y se pone en riesgo su capacidad de respuesta ante la presencia
de enfermedades costosas.
FUNCIÓN ECONÓMICA DEL SEGURO DE SALUD
Función Económica:
La función económica de los seguros es en primer lugar la minimización del
costo o pérdida económica que asume la sociedad y sus individuos ante la
destrucción de (1) vidas o (2) bienes, como consecuencia de un hecho fortuito,
y, segundo, la transformación de estos riesgos inciertos e irreparables en
situaciones ciertas y reemplazables.
El Seguro:
En su aspecto legal es un contrato mediante el cual se acepta (asegurador)
pagar ciertas contribuciones, para remunerar a quienes (asegurado) sufren
pérdidas que pueden ser previstas o calculadas. Estas contribuciones
periódicas brindan recursos necesarios con los cuales se retribuirá a aquellos
que hayan sufrido pérdidas, es la aplicación de la ley de grandes números al
problema del riesgo. Como institución es un sistema de protección al (1)
hombre y su (2) patrimonio, frente a diversos hechos que amenazan su
integridad, su vida, su interés y su propiedad.
Principales Ramos de los Seguros:
a) Seguro de Vida: Cubre el riesgo de muerte que puede sobrevenir al
asegurado durante la vigencia del seguro. (Temporal o de vida entera)
b) Seguro de Incendios: Cubre los daños o pérdida que el fuego pueda
ocasionar a los bienes que son materia del seguro
c) Seguro de Automóviles: Cubre los daños y pérdidas como consecuencia
del uso de vehículos, como pueden ser choques, robos, accidentes de
pasajeros, etc.
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d) Seguro contra robo y asalto: Cubre la apropiación ilícita y violenta de
bienes y valores ocasionada por persona ajena en perjuicio del
asegurado.
e) Seguro de lucro cesante: Cubre pérdidas económicas por paralización
de negocio (paralización de producción)
f) Seguro de responsabilidad civil
g) Seguro de transporte
h) Seguro domiciliario
i) Seguro de aviación
j) Seguro de viajeros
k) Seguro contra accidentes personales …………….
FINALIDAD DE LAS AUDITORIAS DE SEGUROS
Reducir los niveles de riesgo moral y selección adversa
Mejorar los procesos de aseguramiento
Evitar el desfinanciamiento de nuestro sistema asegurador
OBJETIVOS DE LAS AUDITORÍAS DE SEGUROS
Determinar y detectar cuáles son los mecanismos que vulneran nuestro
sistema asegurador para comunicar a las áreas auditadas para que
mejoren sus procesos.
Detectar los niveles de suplantaciones, afiliaciones indebidas,
acreditaciones indebidas, adscripciones mal asignadas, etc.
Agregar valor a los demás procesos de aseguramiento.
Procurar el concepto de ahorro y recupero en las auditorías con
observaciones y/o no conformidades.