Desafíos en la Dietoterapia del paciente con Nefropatía
Pamela Hermosilla CastilloNutricionista Renal ASODI
Docente 20 - 04 - 2017
Habitantes con ERC
Estadio 5 Diálisis N: 20.203
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 1 N: 360.000
N: 300.000
N: 450.000
N: 30.000
XXXV Cuenta de HDC en Chile (al 31 de agosto del 2015). Dr Hugo Poblete
➢ Próximos 10 años la prevalencia de ERC crecerá en un 50%.
➢ La ERC se lleva un 20% del presupuesto salud del Plan Auge.
Estadios de la Enfermedad Renal
Etapa Descripción VFG
ml/min/1.73 m2
Plan de Acción
1 Daño renal con
VFG normal
> 90
Diagnóstico y tto.Tto
condiciones comórbidas,
reducir progresión y reducir
RCV.
2
Daño renal con VFG
levemente disminuida 60 – 89 Estimar VFG y enlentecer la
progresión
3 a
Ligeramente a la disminución
moderada de VFG 45 – 59Evaluación y tratamiento de
complicaciones
3 b
Disminución moderada a
severa VFG 30 – 44Evaluación y tratamiento de
complicaciones
4
Grave
disminución VFG 15 – 29
Preparación para Terapia de
Sustitución Renal
5
Enfermedad renal < 15 (o diálisis)
Terapia de Sustitución Renal
(Si hay uremia )
Kidney International, Vol 85, Enero 2014
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
PRONOSTICO DE RIESGO POR TFR
Y CATEGORIAS DE ALBUMINURIA
KDIGO 2012
Categoría de albuminuria
Descripción y Rango
A1 A2 A3
Normal a
ligeramente
incrementado
Moderamente
incrementado
Severamente
incrementado
<30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
<3mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol
Ca
teg
orí
as (
ml/m
in p
er
1.7
3 m
2)
De
scripció
n y
ra
ng
o
G1 Normal a alto >90
G2Ligeramente
disminuido60-80
G3A
Ligeramente a
moderadamente
disminuido
45-59
G3B
Moderadamente A
severamente
disminuido
30-44
G4Severamente
disminuido15-29
G5 Falla renal 1<15
Verde: Bajo riesgo Amarillo: Moderado incremento de riesgo
Naranjo: Alto riesgo Rojo: Muy alto riesgo
Kidney International, Vol 85, Enero 2014
Progresión de la ERC
• La disminución gradual de la función renal es inicialmenteasintomática.
• Sin embargo con disfunción renal avanzada se puedenobservar diferentes signos y síntomas:
✓Sobrecarga de volumen
✓Hiperkalemia
✓Acidosis metabólica
✓Hipertensión arterial
✓Anemia
✓Enfermedad óseo‐metabólica.
Riesgo
Cardiovascular
¿Que sucede con los nutrientes?
Metabolismo proteínas
- Acumulación de productos nitrogenados.
- Depuración extra renal de urea reducida.
- Concentraciones de aa esenciales disminuidas v/s aa no esencialespresentan concentraciones mayores al nivel de normalidad.
- Catabolismo proteico → Disminución de síntesis proteica muscularestimulada por la insulina.
Metabolismo CHO
- Intolerancia a la glucosa.
- IR en el musculo esquelético.
- Reducción de la depuración
de insulina.
Metabolismo Lípidos
- Aumento LDL, VLDL, TG
- Disminución HDL
Manejo del Paciente con ERC
1. Medidas para enlentecer la progresión de la ERC:
✓ Manejo nutricional
✓ Medidas farmacológicas
2. Prevención y manejo de las complicaciones:
✓ DM, HTA, Dislipidemia
✓ Obesidad
✓ Anemia
✓ Osteodistrofia renal
✓ Acidosis metabólica
3. Preparación para el tratamiento sustitutivo:
✓ Educación sanitaria y asesoramiento nutricional
✓ Información y elección de técnica dialítica
✓ Realización precoz de acceso vascular o implante de catéter peritoneal
✓ Evaluar ingreso a protocolo de trasplante renal
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
DE LA CONSULTA PREDIALISIS
Evaluación del Estado Nutricional
Evaluación Objetiva
Evaluación Subjetiva
Parámetros Bioquímicos
Ref. :Nephrol Dial Transplant 2007.(22);45-87
Adulto Mayor > 65 años
Evaluación Objetiva: IMC
IMC = peso (kg)/altura (m)2
Adulto < 65 años
✓ Considerar estado de hidratación
✓ Hacer corrección de peso y luegoestimar IMC.
✓ Para prediálisis y diálisis
Grado Edema Exceso de peso
hídrico (kg)
+ Tobillo 1,0
++ Rodilla 3,0 – 4,0
+++ Raíz de la pierna 5,0 – 6,0
++++ Anasarca 10 - 12
Grado Ascitis
(kg)
Edemas
periféricos (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0
Ref. Nutrición y Riñón.Riella .2004; Protocolo de Proc.Nutricionales:345
Fuente: Child-Pugh
Evaluación Objetiva: C. Cintura
Evaluación Objetiva: Composición corporal
AMB (cm) = (0.314 x PCT - CB)2 / 4π
AGT = CB2 / 4π
AGB (cm) = AGT - AMB
Bioimpedanciometria
*Agua corporal total y extracelular
(estado de hidratación)
➢ La circunferencia de la muñeca y la altura de una persona, determinanel tamaño de su estructura corporal.
➢ Es una medición en centímetros de la muñeca de la mano derecha delpaciente, sin presencia de edemas.
➢ Se mide con una cinta métrica flexible, en la parte distal de la apófisisestiloides del cubito y el radio.
Evaluación Objetiva:
Peso ideal por contextura
Contextura física
Clasificación Hombre Mujer
Pequeña r = > 10,4 r = > 11
Mediana r = 9,6 - 10,4 r = > 10,1 – 11
Grande r = < 9,6 r = < 10,1
Referencia: Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983
Fórmula para obtener contextura:
Contextura: r = estatura (cm) /circunferencia del carpo (cm)
Ecuación propuesta por GRANT JP. 1992.
Clasificación
contextura
física
Contextura física
< 65 años > 65 años
Pequeña 20 23
Mediana 23 26
Grande 25 28
Referencia: Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983
NKF. Pocket Guide(21)
Peso ideal por contextura
Fórmula para obtener peso ideal según IMC:
Multiplicar la Talla2 (mt) x Valor según contextura física y edad
Calculo de Requerimientos
Parámetros a evaluar
Historia Clínica:
• Alteración del peso
• Ingesta diaria
• Síntomas gastrointestinales
• Deterioro funcional
Exploración:
• Grasa subcutánea
• Masa muscular
• Edema / ascitis
Evaluación Subjetiva
EGS MISAplicar en diálisis
Parámetros a evaluar
Historia Clínica:
• Alteración del peso
• Ingesta diaria
• Síntomas gastrointestinales
• Deterioro funcional
• Comorbilidad incluido
• IMC
• Albumina sérica
• Capacidad total de transportar hierro
Exploración:
• Grasa subcutánea, masa muscular
• Edema / ascitis
✓ La albúmina valida y útil en la EN proteico en los
pacientes renales en etapa de prediálisis.
✓ En diálisis es un indicador de morbimortalidad.
Parámetros bioquímicos
Parámetro Meta
PA
Sin proteinuria <130/80 mmHg
Con proteinuria <125/75 mmHg
Microalbuminuria < 30 mg/g creatinina
Proteinuria < 200 mg /1 g Cr U
HbA1c < 7%
Colesterol LDL < 100 mg/dl
No fumar - Actividad Física
Detección, Manejo, y Seguimiento en ERC del Programa Cardiovascular
del Servicio Salud Metropolitano Oriente Stgo,Chile.
Consideraciones especiales en ERC avanzada
Mayor riesgo de hipoglicemia en pacientes con ERC estadios 4 y 5.
1. Disminución del aclaramiento de la insulina y de algunos de medicamentos orales.
2. Alteración del gluconeogénesis renal con masa renal reducida.
*1/3 de la degradación de la insulina es por los riñones y su deterioro se asocia con una vida media
prolongada de insulina.
*Los pacientes con DM tipo 1 que tienen importantes elevaciones de creatinina (media 2,2 mg/dL) tiene
un aumento de 5 veces en la frecuencia de hipoglucemia severa.
Requerimientos Nutricionales
individualizados
¿Que debemos
hacer?
Estrategia del Tratamiento
Lograr diagnóstico inicial de ERC en etapa precoz
Prevenir y/o enlentecer la progresión de ERC
Disminuir la incidencia de TRR
Disminuir Mortalidad Cardiovascular
Objetivos en la
prevención
Se asocia con un modesto, pero
significativo beneficio sobre la
progresión de la enfermedad renal.
Esta dieta es bien tolerada y no
conduce a la malnutrición.
Restricción Proteica
• Reducción de la presión intraglomerular y disminución de
hiperfiltración y activación SRAA.Woods, LL. Mechanisms of renal hemodynamic regulation in response to protein feeding. Kidney Int 1993; 44:659.
• Disminución de la hipertrofia glomerular.Kopple, JD, Levey, AS, Greene, T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in
Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52:778.
• Disminución de la generación de citokinas así como la
expresión de genes implicados en la producción de matriz
mesangial.Kopple, JD, Levey, AS, Greene, T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in
Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52:778
Reducción del Desarrollo de Glomeruloesclerosis
ESTUDIO DEL IMPACTO DE LA RESTRICCION PROTEICA MODERADA SOBRE LA
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA 3, EN PACIENTES
NEFRÓPATAS DIABÉTICOS ATENDIDOS EN CENTROS DE SALUD FAMILIAR DE LA
COMUNA DE MACUL, SANTIAGO DE CHILE
Lorca E , Aicardi V, Peña F, Hermosilla P, Matus A, Bunout D,.
EVIDENCIA CHILENA
Prevenir la malnutrición energética-proteica
Minimizar la acumulación de toxinas urémicas
Retardar la progresión del daño renal
Prevenir el hiperparatiroidismo secundario
Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del daño Renal como la intolerancia a los hidratos de carbono
Disminuir la aceleración en la progresión cardiovascular
Alcanzar cifras de presiones de normales
Evitar la acidosis metabólica
Objetivos del tratamiento nutricional en prediálisis
Hemodiálisis (HD)
Registro nacional de Hemodiálisis
XXXVI Cuenta de HDC en Chile (al 31
de agosto de 2016). Dr. Hugo Poblete.
Objetivos del tratamiento nutricional en diálisis
Recuperar o mantener el estado nutricional normal.
Mantener adecuados niveles de electrolitos plasmáticos.
Mantener un adecuado balance Ca y P para controlar lahormona Paratiroídea.
Reemplazo de pérdidas proteicas.
Mantener una adecuada ingesta de volúmenes.
Control periódico del paciente frente a signos de diálisis inadecuada y dieta.
Motivación y educación constante al paciente.
Exámenes deLaboratorio Ideal
Metas Evaluación Objetivas en HD
BUN 60 – 80
Albúmina > 4.0
Creatinina > 1 0
Fósforo 3.5 – 5.5
Potasio 4.5 – 5.5
Colesterol 180 – 200
Bicarbonato 20 - 26
Producto Ca * PO4 < 55
Ferritina > 200
Calcio 8,4 – 9,5
PTHi 150 – 500
Sodio 135 – 145
1. KT/V → 1,2 – 2,0
2. PRU → 65 – 70%
3. nPCR → 1,2 g/kg/dia
4. FRR → ORINA cuantificar
Adecuación de la dosis de diálisis
Guía Nutricional para Hemodiálisis, SCHN 2011.
Evaluación Nutricional:
Considerar los siguientes pesos
Peso postdialisís
• Peso de egreso.
• Estado de sobrehidratación:
✓ Pliegues cutáneos
✓ Circunferencia braquial.
• Peso utilizado para IMC.
Peso seco
• Variable y dinámico.
• Pac. Hemodinamicamente estable.
• Peso sin sobrehidratación
• Marcador de líquido extracelular.
• Menor peso de egreso bien tolerado.
• No se utiliza para evaluar IMC.
Recomendaciones Nutricionales
VFG (ml/min)
> 60
ETAPA2
59 – 30
ETAPA3
< 30
ETAPA 4 - 5
PROTEÍNAS0.8 – 1.0 g/kg/d 0.75 – 0.8 g/kg/d
> 50 % AVB
0.6 – 0.75 g/kg/d
> 60% AVB
ENERGÍA
Cal/kg/día
Mantención 30 - 35
Repleción > 35
Reducción 25 a 30
Mantención 30 - 35
Repleción > 35
Reducción 25 a 30
Mantención 30 - 35
Repleción > 35
Reducción 25 a 30
LÍPIDOS 25 – 35 % VCT 25 – 35 % VCT 30 – 45 % VCT
CHO 50 – 60% diferencia 50 – 60% diferencia 50 – 60% diferencia
European Renal Association – European Dialysis and Trasplant Association -EBPG 2007
VFG (ml/min)
> 60
ETAPA2
59 – 30
ETAPA3
< 30
ETAPA4 - 5
FIBRA > 20 g/d 10 - 15 g/d 15 - 20 g/d
SODIO (NaCl) < 6 g/d s / P.A) 2 – 4 g/d 1 – 3 g/d
CALCIO Sin restricción
1 – 2 g/d
1 – 1.5 g/d 1 – 1.5 g/d
FOSFORO 10-12 mg/kg /d 8 a 10 mg/kg/d 8 a 10 mg/kg /d
POTASIO
*Desmineralizar
Sin restricción
3 – 4 g/d
< 2 g/d
Si niveles
estan
elevados
< 2 g/d
Si niveles
estan
elevados
AGUA Sin restricción Sin restricción s/edema y/o HTA
European Renal Association – European Dialysis and Trasplant Association -EBPG 2007
Dieta DASH o Mediterránea
Aplicar restricciones según
exámenes bioquímicos
Procedimiento de desmineralización
1. Picar los alimentos.
2. Remojar los alimentos picados por 12 hrs.
3. Eliminar agua de remojo y cocerlos por 5 min (repetir 2 veces)
4. Eliminar el agua de cocción. No beber ni utilizar el jugo cocción de
frutas ni verduras.
6. Escurrir y servir.
**Ojo: El jugo de las conservas tiene alta cantidad de potasio y sodio, sólo
consumir el alimento sólido, No el jugo. Lavar bajo el choro de agua fría
para eliminar parte del sodio.
Elimina:
30 a 80%
Aplicar a:
✓ Legumbres
✓ Frutas y Verduras
moderadas y altas
✓ Conservas y
alimentos salados
J of Renal Nutrition, vol 11,Nº2 (April),2001:pp 90-96
Control de Potasio
Fósforo Orgánico
40 a 60 %
Fósforo Inorgánico
Mayor 90 %
Fósforo Ingerido
Alimentación
Absorción
Control de Fósforo
Fósforo orgánico:
Alimentos de origen vegetal
Fósforo orgánico:
Presente en las proteínas de alimentos de origen animal
Fósforo inorgánico:
Proveniente de aditivos de alimentos
procesados
Origen
Fosfato dicálcico, fosfato disódico,
fosfato monosódico, acido fosfórico,
tripolyfosfato, fosfato trisódico
Educación en etiquetado nutricional
DIETA Mg Na Meq Na g Na Cl
Severa 200 - 500 8,7- 21,7 0,5-1,25
Estricta 500 - 1000 22,0-43,0 1,25-2,5
Moderada 1000 -1500 43,0-65,0 2,5-4,0
Leve 1500 -2000 65,0-87,0 4,0-5,0
Control de sodio y líquidos
Ingesta
• Ingesta actual en Chile: 12 a 15 g NaCl/día.
• Recomendación en ERC: 1,7 a 5,1 g NaCl/día
El aporte depende
• Presión arterial
• Diuresis (orina)
• Presencia de edema
En hemodiálisis:
El aumento de peso no debe ser superior a un 2,5 % del peso post por día.
N= 28 pacientes sometidos a dieta baja en fructosa por 6 semanas.
Sin fructosa
Sin jarabe maíz alta fructosa
Libre de alimentos procesados
Alimentos de bajo Índice Glicémico
Reducción de parámetros inflamatorios
Importancia de la Colación
Intra diálisis en HD
Pérdida nutricional por sesión de Hemodiálisis:
✓ Aminoácidos: 10 – 13 g
✓ Glucosa: 10 – 20 g
✓ Calorías: 80 - 120 Kcal
Se debe considerar en
el aporte nutricional
Componentes nutricionales para el
manejo de la inflamación/oxidación
Curcuma/curcumina
Disminución del prurito urémico.
Disminución PCR.
Mejoría en marcadores de estrés
oxidativo.
Mejoria en P. Lipídico
Se considera que una suplementación con
curcumina en pacientes con ERC, pudiese
asociarse a un efecto positivo para mejorar
marcadores de estrés inflamatorio y
parámetros bioquímicos en el tratamiento de
los pacientes renales.
Prontocianidinas
Reduccion cistatina C.
Catequinas
Aumento en la capacidad antioxidante en ratas.
Mejor sensibilidad insulínica.
Enfermedad renal crónica y su relación con la ingesta de cúrcuma, catequinas, proantocianidinas
y omega-3, Marion Guerrero Wyss y cols. Nutr Hosp. 2015;32:1825-1829
Omega 3 → efecto favorable en la
disminución de los factores de RCV
Am J Clin Nutr 2006; 83 (supl): 1477s-82 s
4 g/d de EPA + DHA disminuyen de:
✓ 25 - 30% los TG
✓ 5-10% el LDL
✓ HDL aumenta de 1-3%.
3 a 5 g/d de EPA + DHA ha demostrado que:
✓ Reduce la presión arterial hasta 5.5/3.5
mmhg.
✓ Disminución de la agregación plaquetaria
✓ Mejora la reactividad vascular
✓ Disminuye la inflamación
Am. J. Clin. Nutr. 2008: 87 (supl): 1981 - 90
Probióticos
✓ Los pacientes con ERC muestran un aumento a nivel intestinal de bacterias aeróbicas
que generan toxinas urémicas y disminución de bacterias anaeróbicas como
bifidobacterias y lactobacilos. Estas últimas se pueden utilizar como probióticos.
✓ Existe una disminución > 10% de la concentración sérica de urea con el LcS en
pacientes con ERC 3 y 4.
Una dieta baja en fibra puede:
✓ Alterar la flora intestinal, aumentar la cargaácida, promover la constipación e inducirinflamación y traslocación bacteriana.
✓ Tiene bajo aporte de vitaminas yantioxidantes.
Fibra
Evenepoel P, Meijers BK; KI 2012; 81:227
Suplementos Nutricionales en
Prevención Renal
Bajo en proteínas y de alta densidad calórica
Aminoácidos : Se debe dar en conjunto con dieta baja en proteínas considerando el
aporte de este.
Efectos de los
Ketoanálogos más Dieta
baja en Proteínas
Reciclan nitrógeno-Producción desechosnitrogenados-↓niveles de BUN y Urea
Mejoran complicaciones
metabólicas
- Acidosis metabólica
- Alteración Metabolismo
óseo (↓ carga de
fosfatos)
- Hiperfiltración Renal
Mejoran el Estado Nutricional
- Aportan aa esenciales
- Mejora perfil aa del
paciente urémico
- Promueve síntesis proteica
- Reduce la excreción
urinaria de proteínas.
Retrasan el ingreso a diálisisNO mejora función renal, retrasa su avance
Suplementos Nutricionales y
Módulos en Diálisis
Altos en proteínas y de alta densidad calórica.
Bajos en potasio y Fosforo.Módulos Proteicos y Calóricos.
Gracias por su atención