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Diagnóstico actual de Sífilis y Tratamiento
Dr Leonardo ChanqueoJefe Unidad Infectología & Laboratorio Microbiología
Sábado 3 de Diciembre 2016
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Temario
• Introducción y epidemiología• Test directos • Test serológicos • Algoritmos de estudio de Sífilis• Tratamiento y alternativas• Conclusiones
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Primary and Secondary Syphilis — Rates of Reported Cases by Age and Sex, United States, 2014
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Microbiología• Ha sido difícil la determinación taxonómica de las
espiroquetas dado que son fastidiosas y no crecen en los cultivos.
• Utilizando 16S rRNA (Paster y cols) agruparon las secuencias de las en un sólo phylum que contiene 5 cluster:
– Treponema– Spirochaeta– Borrelia– Brachyspira– Leptospira
• Los 4 miembros del género Treponema son morfologicamente identicos y pese a los avances en biología molecular su diferenciación se realiza en base a distribución geográfica, epidemiología, manifestaciones clínicas y hospedero.
– Treponema pallidum subsp pallidum causa Sífilis– T pallidum subsp pertenue causa Yaws– T pallidum subsp endemicum causa Sífilis Endémica– T carateum causa Pinta
Foto Susan Lindsley, CDC
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Curso Natural de una Sífilis no tratada
11th Manual of Clinical Microbiology. Jorgensen JH et al. 2015
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Etapas Clínicas de la Sífilis
Normas de Manejo y Tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Ministerio de Salud, Chile, 2008.
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Etapas de la Sífilis
Sífilis Terciaria
•Sífilis cardiovascular: • Compromiso de grandes
vasos y válvulas cardíacas.
• Aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria
• Aneurisma aórtico con compromiso de las coronarias e insuficiencia valvular aórtica.
•Gomas sifilíticos:• Gomas cutáneos • Gomas mucosos
• Gomas óseos
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Neurosífilis
Normas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mayo 2016
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Indicación de punción lumbar
• En todo paciente con sífilis y síntomas neurológicos, oftalmológicos (uveítis, retinitis) u otológicos
• En pacientes cuya respuesta serológica después de un tratamiento adecuado no disminuye según lo esperado.
• En todo paciente VIH positivo con sífilis confirmada que presenta:
– CD4 < 350 cel/mm3– VDRL ≥ 1:16, o RPR ≥ 1:32– O signos neurológicos, oftalmológicos
u otológicos compatibles. • En pacientes con diagnóstico de sífilis
terciaria.
Normas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mayo 2016
Foto:Perivasculitis y placas de corioretinitisRev Chil Infect 2010; 27 (6): 525-532
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Epidemiología en Chile según etapa de notificación
• La mayor parte de los casos son notificados en etapas latentes de la infección (50%)
• Sífilis secundaria 32%
• Síf́ilis primaria 24%
• Sífilis sin especificar 20%
• Sífilis congénita ha descendido de un 2% (2007) a un 0,7% (2014)
Normas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mayo 2016
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Diagnóstico en pacientes con úlcera o lesion (“chancro”)
Peeling et al. / Bulletin of the World Health Organization / 2004 / Vol. 82 / No. 6Gayet et al. Emerging Infectious Diseases • Vol. 21, No. 1, January 2015
Dark field photomicrograph of a T. pallidum bacterium CDC
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Diagnóstico serológico de Sífilis
• El diagnóstico de sífilis sigue siendo la detección de Ac. no treponémicos (TNT) (cardiolipinas) y Ac. Treponémicos (TT)
– Test No Treponémicos (TNT)• Monitorización o seguimiento de la enfermedad
– Test Treponémicos (TT)• Confirmación la presencia de una infección
• La S y E de ambos tests varía:– Según test – Etapa de la enfermedad
Curr Opin Infect Dis 2015, 28:53 – 60
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Peeling et al. / Bulletin of the World Health Organization / 2004 / Vol. 82 / No. 6
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Test no treponémicos
• Todos son test de floculación cuya interpretación es subjetiva
• Miden los niveles de Ig G/M producidos por el hospedero en respuesta al material lipoideo (ppalmente cardiolipinas) liberado desde las células dañadas
• Cardiolipinas liberadas por la espiroquetas
• Baratas y laboriosas
Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number 2
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Test no treponémicos
• Todo lo test reactivo debiese ser informado con cuantificación• Los títulos
– se correlacionan con la actividad de la enfermedad y son utilizados para seguimiento
– descienden habitualmente después de una terapia exitosa– habitualmente van descendiendo progresivamente, sin embargo en
muchos pacientes permanecen reactivos (serología residual) en títulos bajos
• Pacientes con títulos más altos tienen una gran caída en los controles posteriores
• La evaluación de un paciente debe ser realizada con el mismo test y en el mismo laboratorio
Morales-Múnera CE, et al. FR - Sífilis: actualización en el manejo diagnóstico y terapéutico. Actas Dermosifiliogr. 2014 Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number 22014 European Guideline on the Management of Syphilis
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Interpretación de los cambios de los títulos de de las pruebas no treponémicas
• Error de RPR/VDRL tests: + 1 dilución• Cambio significativo es de 2 diluciones (o 4-
fold) en el cambio de título– ej,
• 1:2 a 1:4 o 1:1, no significativo • 1:2 a 1:8 es significactivo
Slide credit: clinicaloptions.com
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Efecto de prozona
• Corresponde a un “Falso Negativo” de la técnica
• Son muestras informadas como “no reactivo”, a menos que la muestra sea diluida
• Ocurre en muestras con altos títulos de Ac
• Principalmente en sífilis secundaria (alrededor de 1-2%), llegando a un 10% en pacientes VIH (+)
Arch Dermatol Vol. 116 Jan 1980Acta Med Colomb Vol. 39 No 1 2014South Med J 2004;97(4)
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Falsos positivos de los test no treponémicos
• FP agudas (< 6 meses)
– Enfermedades febriles– Inmunizaciones– Embarazo
• FP crónicos
– Infección por VHC– Infección por VIH/SIDA– Enfermedades
autoinmunes– Drogadicción EV– Cánceres– 3ra edad– Malaria– Enfermedad de Chagas– Tuberculosis– Lepra
Felman Y et al. Syphilis Serology Today. Arch Dermatol Vol 116 Jan 1980Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number 2
2014 European Guideline on the Management of Syphilis
Falsos positivos : 3 - 40%Títulos bajos < 1/8
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Interpretación de resultados de un TNT reactivo
• Va a depender de la población testeada
• El VPP de un TNT incrementa con la combinación de un TT
• Un TNT realizado en una población de bajo riesgo debe ser confirmado con un TT, dado que puede ser un falso positivo
• Un TNT debe ser también interpretado de acuerdo a la etapa de sífilis sospechada
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Test no treponémicos• Desventajas
– Poca Especificidad– Laborioso– Subjetivo– Manual / manipulacion– Deteccion de etapas
mas tardias– Efecto de prozona
• Ventajas– Alta Sensibilidad– Bajo costo– Requiere poco
equipamiento– Util en la
monitorizacion de los pacientes
– No detecta infecciones antiguas
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Test Treponémicos
TTHA /TPPA/ MHA -TP
FTA-ABS
Western Blot / LIA
ELISA / CIA / EIA /IC
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ELISA / CIA / EIA
• Utilizan antígenos recombinantes
• CIA (quimioluminiscencia) & EIA (multiplex bead enzyme immunoassay) son los que tienen un mayor rendimiento
• El desempeño de estos ensayos para screening difiere segun plataforma
• La reproducibilidad sería mejor con la CIA
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Normas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mayo 2016
![Page 30: Diagnóstico actual de Sífilis y Tratamiento · en Sífilis primaria, secundaria y latente precoz. En aquellos pacientes cuya duración de la infección sea indefinida, y por tanto](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042803/5f4659e7b881f2058d2c3334/html5/thumbnails/30.jpg)
Fig 1. Algoritmo Tradicional para el diagnostico
TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination testEIA: enzyme immunoassayCIA: chemiluminescence immunoassay
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Fig 2. Algoritmo Reverso para el diagnostico
TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination testEIA: enzyme immunoassayCIA: chemiluminescence immunoassay
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CID 2010:51 (15 September) • Sen ̃a et al.
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Fig 3. Algoritmo Reverso para el diagnostico segun recomendaciones del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)
TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination testEIA: enzyme immunoassayCIA: chemiluminescence immunoassay
2014 European Guideline on the Management of Syphilis
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Consideraciones para seguir un algoritmo
• Volumen de muestras recibidas• Carga del laboratorio y recursos humanos• Prevalencia e incidencia de sifilis en la
población• Costos• Desempeño del test a usar• Necesidades del clínico• Recomendaciones locales
www.aphl.orgCan J Infect Dis Med Microbiol Vol 26 Suppl A January/February 2015
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Diferencias en recomendaciones del CDC en tratamiento de sifilis en pacientes VIH+
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Sífilis en personas con VIH/SIDA
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Alternativas de tratamiento para Sífilis
• Doxiciclina: es la alternativa considerada equivalente en términos de eficacia para la cual existemás evidencia. Diversos estudios retrospectivos y ensayos clínicos avalan su uso en pacientes tantoportadores como no portadores de VIH. La dosis utilizada es de 100 mg cada 12 horas por 14 díasen Sífilis primaria, secundaria y latente precoz. En aquellos pacientes cuya duración de la infecciónsea indefinida, y por tanto se presume que sea más de un año, el tratamiento debiera extenderse a 28días.
• Ceftriaxona: Además de demostrarse equivalente comparada a penicilina, por su mejor penetraciónen SNC, podría tener un mejor efecto en términos de prevenir la progresión a SNC, particularmenteen paciente infectados con VIH. Los esquemas utilizados en los estudios son diversos, pero la dosisde 1 gramo cada 24 horas por 10 a 14 días es una alternativa adecuada.
• Azitromicina: en ensayos clínicos ha sido equivalente a la penicilina, sin embargo se ha descritoalta tasa de resistencia en EEUU, Europa y China por lo que en estas regiones no se recomienda su uso. Sin
embargo podrían ser una alternativa restringida a aquellos pacientes en que la adherencia alesquema con doxiciclina sea dudosa. La dosis a utilizar es de 2 gramos vía oral por 1 vez.
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Conclusiones
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Muchas Gracias