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DIABETES GESTACIONAL DIAGNOSTICO Y MANEJO
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ESPECIALIZACION EN MEDICINA MATERNO FETAL
DR. SAMUEL BAUTISTA
DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO
EVIDENCIA SOBRE EL MANEJO ACTIVO DE LA DIABETES GESTACIONAL
TAMIZAJE ÚNICO VS
DIAGNÓSTICO SERIADO
La Diabetes es una endocrinopatía que afecta entre el 2 al 4% de las embarazadas colombianas y tiene particular importancia para la salud de la madre y del feto
La Diabetes antes del embarazo corresponden al 10 % y la Diabetes gestacional al 90%
Casi el 4 % de las embarazadas en EE UU padecen de diabetes y de ellas 88% en forma gestacional y 12 % preexistente
DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO
CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS ASOCIADOS AL EMBARAZO
El Embarazo esta asociado con resistencia progresiva a la acción de la insulina
Hay una disminución de casi 50% en la sensibilidad de la hormona durante el 3 trimestre
Las pacientes que desarrollan una diabetes gestacional presentan bajas reservas de insulina
Pacientes con diagnósticos en el embarazo de diabetes gestacional tienen una mayor probalidad de desarrollar diabetes tipos 2 en el futuro
EFECTOS DIABETOGENICOS DEL EMBARAZO QUE FAVORECEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Producción de gonadotropina placentaria
Aumento de la producción de cortisol , Estriol y progesterona
Aumento d e la destrucción de la insulina por el riñón y por la placenta
Aumento de la lipolisis para cubrir necesidad maternas y guarda la glucosa para cubrir la del feto
Cambio en la gluconeogénesis
EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE
Pre eclampsia en un 10 – 25 % de las pacientes
Elevada incidencia de infecciones urinarias , corioamnionitis y endometritis post parto
Alta tasa de cesáreas por desproporción céfalo – pélvica
Hemorragia post parto debida a la excesiva distensión uterina
Placenta
HiperglicemiaMaterna
Hiperglicemia fetal
Hiperinsulinemia fetal
Insulina
diuresis
Polihidramnios
Macrosomía fetal
DisfunciónNeumocitos tipo II
Retraso en laproducciónsurfactantepulmonar
Diabetes Gestacional no controladaFisiopatología Efectos fetales
La diabetes gestacional no representa mayor riesgo de embriopatía diabética
Si se evidencia niveles de hemoglobina glicosilada son superiores al 8.5% se observa que hay un 20 -25 % de probabilidades que desarrollen anomalías fetales
Si es normal la probabilidad que se produzcan malformaciones mayores no llega al 2%
LA PRINCIPALES MALFORMACIONES FETALES
Cardiacas : transposición de grandes vasos , defectos ventriculares , coartación aortica y defectos auriculares
SNC : anencefalia espina bífida y microcefalia
Renales y urinarias : hidronefrosis y agenesia renal
Gastrointestinal : atresia duodenal y ano – rectal
POSIBLES COMPLICACIONES
Muerte súbita .
En diabéticas con enfermedad vascular y pre eclampsia el RCIU y el óbito pueden aparecer desde etapas muy tempranas como ha finales del segundo trimestre
Trauma durante el parto y mayores tasas de parto intervenido , hipoglicemia ,hipocalcemia
Efectos hiperglicemia materna sobre el embarazo
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En un 50% de las pacientes no se encuentran factores de riesgo
García, C (2008). Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex;24(2):148-56
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DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO
EVIDENCIA
• Estudio prospectivo, Aleatorizado, ciego
DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO
• 24 y 34 semanas con el diagnóstico de diabetes gestacional
• 1 GRUPO: med dietarias, monitoreo de glicemia e insulinoterapia si lo requería
• GRUPO DE CONTROL : control de rutina
• resultados primarios incluyeron complicaciones perinatales graves
• En la madre se evaluó inducción del parto, cesáreas, ansiedad, depresión y estado de salud
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¿Es posible reducir las complicaciones perinatales graves y mejorar la calidad de vida de las madres con el tratamiento de la
diabetes gestacional?
Consistió en controles obstétricos seriados.
Dieta diseñada por nutricionista para cada paciente.
Autocontrol de glicemia 4 veces al día hasta su compensación.
Uso de insulina si los niveles de glicemia sobrepasaban los:
99 mg/dl en ayunas
126 mg/dl postprandial antes de las 35 semanas
144 mg/dl después de 35 semanas o cualquier toma sobre 162 mg/dl
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INTERVENCIÓN
El grupo control recibió los cuidados prenatales habituales de la población sana. Se incluyeron 490 embarazadas en el grupo tratado y 510 embarazadas en el grupo control.
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INTERVENCIÓN
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RESULTADOS Y CONCLUSIONES
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• No se registraron muertes perinatales en los niños de las madres pertenecientes al grupo de intervención
• Se registraron cinco muertes perinatales en los niños nacidos de mujeres del grupo de cuidado rutinario:
.
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• Los recién nacidos de mujeres en el grupo de intervención tuvieron significativamente más bajo peso al nacer (P <0,001)
• En ellos se redujo la tasa de graves resultados perinatales definida como distocia muerte, hombro, fractura ósea, y parálisis de nervios del 4 a 1 %.
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• Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (enero 2009)
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RESUMEN
Evidencias demuestra un beneficio en pacientes
Principal resultados neonatales
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TAMIZAJE ÚNICO VS
DIAGNÓSTICO SERIADO
DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO
• 50 g glucosa screening
• 100 g glucosa TTG
• 50 g Glucosa
• 75 g Glucosa
• 75 g Glucosa
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The HAPO Study Cooperative Research Group*
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HAPO es un estudio que se realizó con el fin de responder varios interrogantes que se tenían hasta el momento y trata de determinar el nivel de intolerancia a los carbohidratos que se produce durante el embarazo; este estudio fue realizado con 25000 diabéticas
The HAPO Study Cooperative Research Group*
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Cada paciente fue sometida a una PTOG con 75 gr entre las 24-32 semanas, el estudio fue doble ciego, se recogió sangre de cordón umbilical y se analizó en el laboratorio : el péptido C fue elegido como un marcador de los niveles de insulina fetal
The HAPO Study Cooperative Research Group*
DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO
The HAPO Study Cooperative Research Group*
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HAPO
• El promedio de edad gestacional al momento del parto fue de 39.4 semanas
• El 6.9% de los partos fueron prematuros
• Las pacientes eran de diferentes etnias: 48% raza blanca, 12% negras, 29% Asia, oriente, 8% hispanas 3% otras,.
• la hipoglucemia neonatal solo se vio en el 2.1%.
• Los valores de la glicemia en ayunas se dividieron en 7 categorías siendo la menor en 75mg y la mayor 100 mg , las categorías mas bajas contenían el 50 % de las pacientes.
The HAPO Study Cooperative Research Group*
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HAPO
• Una de las observaciones más críticas del estudio HAPO fue la asociación de la hiperglucemia materna con varios resultados adversos fetales, el más importante la macrosomía y efectos adversos maternos
The HAPO Study Cooperative Research Group*
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HAPO
(IADPSG)
Grupos de estudio de la Asociación Internacional de Diabetes en Embarazo(IADPSG)
El IADPSG convocó a un taller / Conferencia en junio de 2008. Hubo presentaciones de los datos del estudio HAPO y otros estudios.
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
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(IADPSG)
consenso en torno a las recomendaciones internacionales:
• Para la 75-g, 2-hora son que cualquier : Uno de los siguientes umbrales se cumplan o se superado:
● Glucosa plasmática en ayunas 92 mg / dL
● Una hora de glucosa en plasma de 180 mg / dL
● Dos horas de glucosa en plasma 153 mg / dl
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO
ADA
Asociación Americana de Diabetes (ADA)
Recomienda para las mujeres de alto riesgo:
• Primer control prenatal
Se ha encontrado un 7% de las pacientes con diabetes que no habían sido diagnosticadas con un promedio de 1 a 14%, dependiendo de la población estudiada
• ADA, desarrolló recomendaciones para el diagnóstico de DMG. el grupo recomendó que todas las mujeres no sabían que tenían diabetes deberían someterse a PTOG con 75 g en las semanas 24-28 de gestación
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO
• Estos nuevos criterios significativamente van a aumentar la prevalencia de diabetes gestacional, sobre todo porque sólo un valor anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnóstico
• La ADA reconoce el significativo aumento de la incidencia de DMG.
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
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ADA
• Estos criterios de diagnóstico se están introduciendo por cambios en el contexto por el preocupante aumento en la obesidad en todo el mundo y las tasas de diabetes, con la intención de optimizar los resultados de la gestación las mujeres y sus bebés.
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
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ADA
Manejo• Dieta:
- IMC < 30: 35 Kcal/Kgr/día.- IMC > 30: 25 Kcal/Kgr/día.
20% proteínas. 35% grasas. 45% carbohidratos complejos.• Glucometrías pre y post.• Ejercicio: Posición sentada.• Parto: 38 semanas.
No se cumplen los objetivos en los niveles de Glucosa.
Insulinoterapia Intensiva
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CapilarGlucosa pre 92 mg/dl
Glucosa 1 hora post 140 mg/dl
Glucosa 2 horas post 120 mg/dl
Objetivos en los niveles de Glucosa
Diabetes Pregestacional y Diabetes Gestacional
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Previo al
embarazo
• Consejeria.
• Anticoncepción.
• Evaluar vasculopatía materna.
• Control glucosa.
Primer
trimestre
• Estudios para anormalidades fetales.
• Ecografía III nivel.
Segundo
trimestre
• Evaluar crecimiento fetal.
• Ecocardiograma fetal (22 semanas).
Tercer
trimestre
• Monitorizar Bienestar fetal.
• Madurez fetal.
• Tiempo del parto.
Diabetes Pregestacional
Manejo
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