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Diabetes Gestacional
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Definiciones
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Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009
Diabetes gestacional
“La diabetes mellitus gestacional es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse después de éste.”
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Diabetes pregestacional
• Diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan.
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Patogenia
• 2do trimestre aumento de resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por:
• Prolactina• lactógeno placentário• progesterona • Cortisol• Gonadotrofina coriónica humana Pico en la semana 32
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• Secundariamente a la insulinoresistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa
• Como respuesta a la insulinoresistencia hay un aumento en la secreción de insulina lo cual en algunas paciente falla.
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• La glucosa cruza la placenta por difusión facilitada, por lo que los niveles séricos maternos determinan transitoriamente los niveles fetales y una hiperglucemia fetal condiciona hiperinsulinemia.
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Hiperinsulinemia
• Macrosomía• Lipogénesis• organomegalia• Polihidramnios• disminución en la
maduración pulmonar• Hipoxia• Acidemia
• policitemia• Hiperbilirrubinemia• hipoglucemia
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Pregestacional Mayor riesgo de
Abortosmalformaciones congénitas
restricción del crecimiento intrauterino En algunos casos, se presenta progresión
de complicaciones crónicas pre-existentes.
Gestacional existe mayor riesgo
de macrosomía y polihidramnios.
En ambasriesgo de prematurez
preeclampsia-eclampsia trauma obstétrico
cesárea mortalidad perinatal.
Riesgo incrementado en 4 a 10% que las mujeres con embarazos normales
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Consejo preconcepcional
• HBA1c menor a 6.1%, evitando la presencia de hipoglucemia, para disminuir la probabilidad de malformaciones
• A mayor daño vascular mayor riesgo de complicaciones materno-fetales
• definir el riesgo estableciendo si existe daño por micro o macroangiopatía utilizando la clasificación de Priscilla White
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• Suspensión de hipoglucemiantes orales e insulina glargina, IECAS y ARA 2 y sustituir por alfametildopa, nifedipino, labetalol o hidralazina.
• En caso de DM1 realizar pruebas tiroideas (17%).
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no es recomendable el embarazo con los siguientes criterios
• >10%Cardiopatía Isquémica• Nefropatía avanzada (Depuración de
creatinina <30mL/min • creatinina >1.4mg/dl)• Retinopatía Proliferativa
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Riesgo para desarrollo de Diabetes Gestacional
peso normal al naceredad <25 años sin antecedentes de diabetes en familiares de primer gradocon peso normal (IMC < 25 kg/m2) antes del embarazosin historia de malos resultados obstétricos (todas las condiciones deben cumplirse)
Riesgo moderado Mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo
Alto riesgo: Pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: Obesidad severa, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosómicos (≥ 4kg al nacer) presentar glucosuria en el momento actual (cualquiera de ellos).
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Tamiz
• Riesgo alto: primera visita de control • Después de las semanas 12 a 14 • Mujer mexicana en riesgo moderado a alto
(14S)• Semanas 24 a 28 en mujeres con riesgo
moderado y mujeres q tuvieron primer test normal con riesgo alto
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Test ADA
• 50 g de glucosa no importando la hora o tiempo de ayuno o posprandio.
• Medicion en 1hr. • Positiva con >130mg/dl con curva de tolerancia
a la glucosa.• >180 mg/dl ya no requiere curva, pues es Dx de
DG.• En mayores de 30 años el dx se hace con cifra
>170 mg/dl
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Curva de tolerancia a la glucosa
• Mujeres con 3 o mas factores de riesgo, con antecedentes de DG o intolerancia a la glucosa en embarazos previos con glucosa en ayuno de 126mg/dl.
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Curva de tolerancia a la glucosa
• Grupos de alto riesgo• Mujeres con glucosas de 130 a 179 mg/dl • En semanas 24 a 28
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Curva de intolerancia a la glucosa
• Tamiz positivo• Ayuno de 8 hrs • Toma de sangre en ayuno • Ingesta de 100g de glucosa con tomas a los 60,
120 y 180 minutos.• O con 75g con tomas a los 0, 60 y 120 min.
(OMS).
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Diagnóstico
• Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL en dos ocasiones.
• Glucemia casual mayor de 200 mg/dL• Prueba de tamiz con 50g con resultado mayor o
igual a 180mg/dl (170 mg/dl en mujeres mayores de 30 años)
Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g realiza el diagnóstico al tener alterados dos o más de los siguientes valores
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Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009
• Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g realiza el diagnóstico al tener alterados dos o más de los siguientes valores
• En caso de tener solo un valor se diagnostica intolerancia a carbohidratos.
• No realizar curva de tolerancia a la glucosa en pacientes que en la CTG presenten cifras de glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl
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Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
ADA 2015 DM GESTACIONAL metas terapeuticas
• Preprandial >95 mg/dL (5.3 mmol/L)• ○One-hour postmeal >140 mg/dL• (7.8 mmol/L) or• Two-hour postmeal >120 mg/dL• (6.7 mmol/L)
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Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
ADA 2015 DM PREGESTACIONAL metas terapeuticas
• Premeal, bedtime, and overnight glucose 60–99 mg/dL (3.3–5.4 mmol/L)
• Peak postprandial glucose 100–129mg/dL (5.4–7.1 mmol/L)
• A1C ,6.0%
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Metas terapéuticas de glucosa
• Ayuno: 60 y 90 mg/dl • En 1 hr: <140mg/dl posprandial• En 2 hrs: <120mg/dl posprandial• Si el crecimiento fetal es igual o mayor al
percentil 90 se requieren los siguientes niveles:
• < 80mg/dl en ayuno y < 110 mg/dl a las dos horas posprandial
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Nutrición
• Lograr una ganancia de peso adecuada • Mantener el control glucemico • Evitar cetonuria y episodios de hipoglucemia • Carbohidratos 40-45%, proteinas 20-25%,
grasas 30-40% sin exceder 10% de lipidos. • Dieta fraccionada
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Ejercicio Físico
• Supervisado • Caminatas de 20-45 minutos tres veces por
semana • Recomendada la primera hora posprandial
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Hipoglucemiantes
• No recomendados por la ADA y el CAG• Categorias C y D • Suspenderlos en caso de padecer Diabetes
pregestacional y ser tratada con insulina y dieta.
• Gliburida y metformina (B)
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Insulina
Se debe considerar cuando la dieta y ejercicio no consigan las siguientes metas:
• <95mg/dl en ayuno y <120 mg/dl dos horas posprandial en un periodo de dos semanas.
• Lispro, aspart + NPH• humana de accion rapida • Seguras, no pasan la barrera fetoplancentaria • No provocan malformaciones
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insulina
Dos aplicaciones cuando:• Continúa glucemia en ayuno elevada a pesar
del incremento de la dosis de insulina matutina.
• Se requieren más de 20 unidades de insulina para lograr el control metabólico.
• Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia posprandial.
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• 30 minutos antes de desayuno y cena:• De 0.3 a 1.5 UI de acuerdo al peso real y
descontrol• 2/3 pre-desayuno y 1/3 pre-cena
Desayuno Cena
NPH RÁPIDA NPH RÁPIDA
2 1 1 1
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Bomba de insulina
• En pacientes con DM1 • Utilizan insulina lispro• Reducen riesgos de hipoglucemia • Mejoran calidad de vida
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Monitoreo
• 1 a 3 veces al día en pacientes ambulatorias • Revisiones cada 1 a 2 semanas hasta la
semana 34, después cada semana • Cuantificar cetonas en orina con tiras reactivas
en casa.
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Criterios de Hospitalización
• Glucemia en ayuno >140mg/dl• Posprandial en una hora mayor a 180 mg/dl
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Vigilancia materna
• Estadificacion por Criterios de Priscilla White • Historia Clinica completa • BH, Qs, Es, EGO, Grupo y Rh, USG.• Hb1Ac en el primer trimestre • Depuracion de Cr de 24 hrs y urocultivo
trimestral.
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Vigilancia Fetal
• USG 11-14 sdg y cada 4 semanas • USG 18-22 SDG para medición estructural y
medicion de perimetro abdominal a partir del 3° trimestre para identificar macrosomias
• hCG, inhibina, PAPP-A, uE3• Prueba sin estrés cada semana a partir de la
semana 32
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Trabajo de parto
• Parto pretermino en 23% de la pacientes.• HbA1c >7.7% en 1° trimestre aumenta riesgo
parto pretermino en un 40%• Se pueden utilizar esteroides para maduración
pulmonar, pero incrementa los requerimientos de insulina en 40%
• Se puede realizar tocolisis con BCC, Antagonistas de Oxitocina y prostagladinas excepto betamimeticos.
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Atención intra-parto
• Se ofrecerá parto programado posterior a semana 38 con inductoconduccion si existe normalidad de crecimiento.
• Informacion de riesgos de un parto vaginal con macrosomia
• Monitoreo de glucosa entre 80 y 120mg/dl cada hora.
• >120mg/dl se debe infundir insulina y dextrosa
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Retinopatia
• No es contraindicacion para parto • Valoracion desde la primera consulta con
oftalmologia • Valoracion inmediata si tiene 12 meses sin
valorar
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Nefropatia
• Disminución del crecimiento fetal en 15%• Parto pretermino en 25%• Sufrimiento fetal 30%• Pre-eclampsia en 40-60%• Síndrome de dificultad respiratoria en 23%• Proteinuria mayor a 2 gramos referir a
nefrología• 5g de proteinuria se indica tromboprofilaxis
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Posparto
• Retiro de insulina a pacientes con DG en puerperio inmediato
• Disminuir requerimentos en pacientes con DM 1 o 2.
• Se reintroduce el tx con hipoglucemiantes en pacientes que no lacten
• Pacientes con 20UI diarias se reiniciara el tratamiento con 24-48 hrs posteriores al parto con la dosis disminuida de 30 a 50%.
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Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009
• 70% de las pacientes con DG evolucionan a DM 2 en un lapso de 6 años
• Revalorar despues de 6 meses a pacientes con Dx de DG si estan utilizando insulina, si sale normal se valora cada año.