Deterioro global cognitivo, funcional, incluyendo alteraciones de la memoria, debidas a cambios en la estructura o funcionamiento del cerebro y que es suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Afecta 8% a 10%de mayores de 65 años y hasta el 40% de los mayores de 85 años.
Implica costos de $80 a $100 billiones de dll/año
Condiciona Sx de “burnout” en cuidadores
Causa común de institucionalización de adultos mayores
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Mini-Mental State Examination (MMSE)
General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG)
Abbreviated Mental Test (AMT)
Prueba de Dibujo del Reloj
Mini-cog, dibujo del reloj con 3 palabras para recordar
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Criterios NINCDS-ADRDA• Demencia establecida a por
clínica y por exámenes objetivos (ej MMSE).
• Deficiencia en 2 o más áreas cognitivas.
• Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.
• No alteración del nivel de conciencia.
• Comienzo entre los 40 y los 90 años.
• Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas.
Más común (55%-75%)
Dx Exclusión
Dx clínico 90% Dx Histopatológico 100%
Apoyo imágenes• TAC, RMN, PET
Genética• Presenilin 1• ApoE 4ε
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Segunda más frecuente (13-16%)
Trastorno cognitivo como resultado de una lesión isquémica o hemorrágica cerebral o por lesión anoxo-isquémica
Criterios
• Diagnóstico de demencia
• EVC definido por la presencia de signos focales al exámen neurológico y evidencia en imágen.
• Relación entre los dos criterios previos con inicio de la demencia hasta 3 meses después del EVC, con deterioro cognitivo abrupto o fluctuante
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Presencia de inclusiones citoplasmáticas similares a las encontradas en la sustancia nigra en Parkinson, pero en toda la corteza.
Autopsias de casos de Demencia15% a 25%
Criterios principales• Fluctuación en la función
cognitiva, atención y estado de alerta
• Alucinaciones visuales• Signos motores de
parkinsonismo
Criterios que apoyan• Caídas repetidas, síncope,
perdida transitoria de la conciencia
• Sensibilidad a neurolépticos (antipsicóticos)
• Delirio o alucinaciones sistematizadas
Sensibilidad <25% Especificidad >90%
- Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.- David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.
David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.
Criterios por consenso• Inicio incidioso
• Progresión gradual
• Deterioro temprano de conducta social
• Alteración de la regulación de la conducta
• Etapificación de emociones
• Pérdida de peso
Criterios que apoyan• Alteración del
comportamiento (mala higiene, rigidez mental, distraidos, hiperoralidad, cambios dietéticos)
• Comportamiento estereotipado
• Anormalidades del lenguaje (ecolalia, mutismo)
• Reflejos primitivos• Incontinencia• Acinesia• Rigidez y temblor• Presión arterial lábil o baja
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.
Hidrocefalia normotensa
Deficiencia vitamínica
Hipotiroidismo
Neurosífilis
VIH
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Ningún Tx altera la progresión histopatológica de EA
Control de DM, HTA, dislipidemia intentan retrasar progresión
Espectativa de vida 4 – 6 años
ESTIMULACION COGNITIVA
FARMACOS
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Ejercicios mentales
Estimulación intelectual
Intentan mantener la calidad de vida
Mantener ciclo del sueño
No se deberá forzar a los pacientes
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Inhibidores de Acetilcolinesterasa
• Mejoran MMSE• Para EA y demencia
vascular Leve a Moderado (MMSE 10 o más)
• Tacrine (hepatotóxico)• Donepecilo• Rivastigmina• Galantamina
Antagonista del receptor de N-methyl-D-aspartato
• Aprobado para EA moderado a severo (MMSE ≤ 10)
• No aprobado para casos leves (MMSE > 17)
• Memantina
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Depresión• Prevalencia 20%• Presentación atípica
(pobre comunicación)• Anorexia• Aislamiento• Insomnio• Agitación
• Primera elección: Inhibidores de la Recaptura de Serotonina
Psicosis• Delirio, alucinaciones• Descartar delirium• Descartar problemas del
ojo• No confundir
alucinaciones con confabulación
• Valorar necesidad de Tx• Se prefiere risperidona,
olanzapina, quetiapine, ziprasidone y aripiprazole
• Efecto anticolinérgico
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Disfunción ejecutiva• Demencia por enfermedad
de Huntington o HIV
• Sx de Disfunción Vagabundeo Gritos Arraigamiento Arrebatos explosivos
• Se recomienda ACIs, SSRIs, anfetamines, y agentes dopaminérgicos como amantadina.
Agitación
• Termino ambiguo• Gritar• Golpear• Vagabundear• No cooperativo• Irritable• Combativo
• Muchas opciones Tx: antidepresivos, neurolépticos, anticonvulsivos, benzodiazepinas, Bbloqueadores, anfetaminas, dopaminérgicos.
• La sedación como última opción
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
El médico debe mostrarse siempre optimista.
Explicar que incurable no significa intratable.
Si bien la demencia no es curable, tiene consecuencias tratables como la depresión.
Explicar el diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y las espectativas.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.
Numerosos estudios demuestran el aumento en la prevalencia en este grupo de edad
20% en caucásicos mayores de 75 años La mitad de ellos ignora el diagnóstico Mayor prevalencia en negros, hispanos,
indios nativos y de la micronesia.
Anhedonia: Es la incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades.
Apatía: Es la falta de emoción, motivación o entusiasmo.
Abulia: Es la alteración de la actividad voluntaria, y más concretamente de su fase preliminar, donde aparece perturbado el deseo o la decisión de llevar a cabo una acción
Disforia: Se caracteriza generalmente como un emoción desagradable o molesta, como la tristeza (estado de ánimo depresivo), ansiedad, irritabilidad o inquietud.
Entre los trastornos del humor la depresión es la causa mas frecuente de sufrimiento emocional en los adultos mayores.
-Disminuye la calidad de vida -Incrementa el déficit funcional -Disminuye la esperanza de vida.
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
El trastorno depresivo mayor es altamente prevalente en los adultos mayores.
Entre el 1-4% presentan trastorno depresivo mayor.
La prevalencia se incrementa entre el 6 -32% en las casas de reposo.
En la mayoría de las personas la edad de inicio es a los 20 años, aunque el primer episodio es común a los 40 años.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
Cerca del 40% de los casos de depresión en el adulto mayor, presenta episodios depresivos recurrentes.
30% representa el inicio de depresión tardía
Es difícil diferenciar en la mayoría de los casos entre depresión recurrente Vs de inicio tardío.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
La frecuencia de trastorno bipolar en el adulto mayor es baja de 0.5%
El trastorno distímico y la depresión menor tienen una frecuencia de 4-6% y 4% respectivamente.
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
Factores de riesgo: -Antecedente de depresión -Sexo femenino (2:1) -Soltería o viudez -Abuso de alcohol y drogas -Falta de red de apoyo -Perdidas recientes u hospitalizaciones -EVC, coronariopatías, cáncer, Parkinson, Alzheimer, enf. terminal
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
La depresión en el adulto mayor, se asocia por lo general con comorbilidades.
Cardiovasculares Neurológicas Oncológicas Endocrinas Metabólicas Hematológicas Hipovitaminosis
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
Criterios diagnósticos: DSM IV TR
-Animo deprimido y/o perdida del interés y placer ( > 2 semanas)
Además de 4 de los siguientes:
-Perdida o ganancia de peso-Insomnio o hipersomnia-Agitación o retraso psicomotor-Fatiga o perdida de energía-Minusvalía o culpa ( poco frecuente)-Dificultad para concentrarse-Ideación de muerte o suicida
El trastorno depresivo mayor recurrente y de inicio tardío , es asociado con perdida de volumen del hipocampo.
Lo que sugiere que los episodios depresivos recurrentes puede llevar ha alteraciones neuronales persistentes a nivel del hipocampo.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
El trastorno depresivo de inicio tardío (> 60 años)
-Se caracteriza por inicio temprano en:
Desordenes de la personalidad Antecedente familiar de
enfermedades psiquiátricas. Historia de problemas con el empleo
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
Hay evidencia que sugiere que la enfermedad cerebrovascular (ACV pequeños vasos)
Es un factor en la patogénesis en la depresión mayor de inicio tardío en el paciente geriátrico.
Se evidenciaron áreas de hiperintensidad en la substancia blanca, la cual ocasionaba cambios a nivel de lóbulos frontales.
Este subgrupo de pacientes ha sido nombrada como depresión vascular.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
La depresión vascular ha sido asociada con:
-Perdida de interés o motivación -Deterioro cognitivo -Atencion -Funciones ejecutivas
Consistente con disfunción del lóbulo frontal.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
La depresión vascular debe ser diagnosticada solo con la asistencia de imágenes cerebrales.
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
El deterioro de la memoria es asociado con disminución del volumen del lóbulo temporal es adultos mayores con depresión.
En otros estudios sugieren que la depresión puede causar déficit principalmente en la memoria episódica. ( Afección del lóbulo temporal medial)
El deterioro cognitivo a mostrado ser persistente en pacientes mayores deprimidos, incluso después del uso de antidepresivos.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
El deterioro cognitivo ha sido propuesto como una de las causas potenciales de depresión en adultos mayores.
Tensión crónica es muy común en el adulto mayor
Influencia genética esta presente en el 20% de los casos.
Disminución en la actividad de serotonina
Aumento en la secreción de cortisol -Inhibe la neurogenesis -Disminución del volumen
hipocampo
Depresión psicótica:
Es mas común el los adultos mayores Se presenta entre el 20 al 45% de
los adultos mayores deprimidos que son hospitalizados
Se acompaña de delirios o alucinaciones
Agitación psicomotriz
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
Trastorno Bipolar: Es poco frecuente en el adulto mayor Los síntomas no son típicos Hiperactividad Trastornos del sueño Hipersexualidad Pueden presentar manía con el
síntoma predominante de la paranoia y la fragmentación de ideas, la ira o irritabilidad
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
Los adultos mayores con depresión discuten poco sobre los riesgos de suicidio.
Usan métodos mas violentos
Son mas propensos a completar el suicidio
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429
El abuso de sustancias en el adulto mayor por lo general no es reconocido.
Afecta directa o indirectamente afectar la prevalencia y severidad de la depresión.
- Nicotina - Hipnóticos sedantes - Alcohol
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429
Antidepresivos Triciclicos. Se ha observado respuesta favorable.
Se debe de toma en cuenta sus efectos adversos.
Nuevos antidepresivos, muestran eficacia muy similar, menos efectos adversos.
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429
En la depresión de inicio tardío se recomienda iniciar tratamiento con ISRS.
Las benzodiacepinas son útiles para tratar los síntomas de ansiedad.
Lorazepam, oxazepam, temazepam. -Sedación, agitación, caídas,
deterioro cognitivo y depresión.
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429
Sigue siendo el tratamiento de elección de la depresión psicótica en el adulto mayor.
Pacientes que no toleran los antidepresivos Para en los que la terapia antidepresiva ha
fallado. - Es segura y efectiva con una cifra de
remisión en adultos mayores del 80 al 90%.
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429