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IV Rotación. Dr. Jorge Pineda Murcia
Cesar Salinas Ulloa- Estudiante de V año/UNAH
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Líquidos
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LOS ELECTROLITOS: Son sustancias químicas que
cuando están disueltas en una solución forman partículas
cargadas eléctricamente (IONES).
Los CATIONES son los iones con carga + como el:
Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺ y el Magnesio⁺.
Los ANIONES son electrolitos que tienen cargas (-): Clˉ
, HCO3
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Comportamiento y distribución de los líquidos en el
organismo
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Liquido extracelular
Liquido Intersticial 15%
(¾)
Plasma 5% (casi ¼)
Liquido Transcelular y Linfático 1-3 %
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Funciones del agua:
Posibilita el transporte de nutrientes a las
células
Contribuye a la regulación de la temperatura
corporal
Colabora en el proceso digestivo
Es el medio de disolución de todos los
líquidos corporales.
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Composición Iónica de los Líquidos
Corporales
IONES (Meq/L) Plasma Liquido
Intersticial
EIC
CATIONES
Na⁺ 142-144 142-144 6
K⁺ 4-5 4-5 154
Ca⁺⁺ 5 5 0
Mg⁺⁺ 3 3 40
ANIONES
Clˉ 105 118 0
HCO3ˉ 20-24 25-27 13
Proteínas 15 0 60
Fosfatos 5 6 106
Sulfatos 4 4 17
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Necesidades Basales Estrictas Diarias
de Calorías y Agua
Edad Peso (Kg) SC (m²) ml H2O/Kg
1-6 meses 3-8 0.2-0.3 65-70
6-12 meses 8-10 0.3-0.4 50-60
1-2 años 10-15 0.4-0.6 45-50
2-5 años 15-20 0.6-0.7 45
5-10 años 20-35 0.7-1.2 45
10-18 años 35-60 1.2-1.7 30-40
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Balance Hidroelectrolítico
Constituyente Agua en ml/Kcal
INGESTA NORMAL
Agua de Oxidación 10-15
Ingesta Variable
PERDIDAS NORMALES
Orina 50-70
Sudor 0-5
Insensibles 40-50
Heces 5-10
CRECIMIENTO 0-15
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¿Dónde se encuentra el agua?
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INTERCAMBIO DE AGUA DIARIO EN UN VARON
PROMEDIO (60-80 KG)
VÌAS VOLUMEN
/DIA PROM.
MÌNIMO
(ML)
MÀXIMO
(ML)
INGRESO
SENSIBLE
LÌQUIDOS
ALIMENTOS
INSENSIBLE
OXIDACIÒN
800-1500
500-700
250
0
0
125
1500/HORA
1500
800
PÈRDIDAS
SENSIBLES
ORINA
INTESTINO
INSENSIBLE
PULMON Y
PIEL
800-1500
0-250
600
300 ML
0
600
1400/HORA
2500/HORA
1500SABISTON,
18va ed.
2009 P. 156
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Balance de líquidos y electrolitos
ingresos y egresos
SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156
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BALANCE DEL LEC
p. Hidrostática 40
mm Hg
p. Oncótica
25 mm Hg
+ 10
p. Hidrostática
15 mm Hg
P. Oncótica
- 10
Arteria Vena
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MECANISMOS DE
REGULACIÓN
RENINA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
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CONCENTRACION
DE SOLUTOSOSMORECEPTORES
SNC
HADFLUJO RENAL
MEDULAR ↓
Na medular ↑
Na LEC ↑
AGUA DEL LIC
AL LEC
AUMENTA
VOLUMEN
L.E.C.
SOLUTOS
L.E.C.
AUMENTA LA
PERMEABILIDAD RENAL
AL AGUA
REABSORCION
DEL AGUA
SED
RECEPTORES
PRESION
SNC
HAD
ALDOSTERONA
ANGIOT.
ALT. RENAL
REABSORCION
TUBULAR Na
AUMENTO
ISOTONICO del
L.E.C.
CONCENTRACIÓN VOLUMEN
CONTROL
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EL RIÑON: Organo principal de regulación Hidroelectrolitica
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Necesidades De Agua
LAS NECESIDADES BASALES TANTO DE
ELECTROLITOS COMO DE AGUA DEPENDEN DE
LA TASA METABOLICA Y NO DEL PESO
La Academia Nacional de Ciencias,
sugiere en situaciones ordinarias. 1 ml de
agua por caloria ingerida en el adulto.
En base al peso, de 25 a 50 ml, promedio
30 ml por Kg en 24 horas.
Formula de Harris-Benedict
Formula de Holliday-Segar
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TASA METABOLICA
• Es mas alta en el periodo neonatal y
mas baja en la edad adulta.
• Hay varios métodos para relacionar las
necesidades basales con el peso
corporal:
1. Superficie corporal
2. Calorías basales
3. Holliday-Segar
SABISTON,
18va ed.
2009 P. 156
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FORMULA HOLLIDAY-
SEGAR
PESO(Kg) Kcal o ml/d Kcal/h o ml/h
DE 0-10 100/Kg por día 4cc/kg /hr
DE 11-20 1000 + (50/kg)
40 + (2cc/kg/hr)
> 20 1500 + (20/kg)
60 + (1cc/kg/hr)
SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156
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DESHIDRATACIÓN
La deshidratación puede definirse como el estado corporal
que resulta de la pérdida excesiva de
líquidos, invariablemente la pérdida de agua es acompañada
de electrólitos.
El trastorno de una o más vías por las cuales se ingieren o
se pierden líquidos suele conducir a la deshidratación.
Estado fisiopatológico en el que existe un balance negativo
de agua, generalmente debida a pérdida patológica. Puede
o no ser concomitante con alteración electrolítica y/o
desequilibrio ácido-base
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CAUSAS
1. Ingreso hídrico insuficiente: Falta de agua
2. Absorción insuficiente: Diarrea
3. Pérdidas por el aparato gastrointestinal:
vómito, fístula, etc.
4. Excreción renal excesiva: alteraciones en
la reabsorción tubular
5. Sudoración excesiva
6. Pérdidas por heridas, y quemaduras
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DESHIDRATACION
PERDIDAS AUMENTADAS INTESTINALES
Enfermedad diarreica
Síndrome emético
Succión o drenaje
intestinal
Fístula intestinal
Oclusión intestinal
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DESHIDRATACION
PERDIDAS AUMENTADAS
EXTRAINTESTINALES
Quemaduras Hemorragias Poliuria de diverso origen
Diuresis osmótica
Sudoración profusa
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DESHIDRATACION
MISCELANEASCONDICIONES PATOLOGICAS
• Fiebre
• Patología respiratoria
DROGAS
Diuréticos
Organofosforados
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
• Enfermedad de Cushing
• Hiperaldosteronismo
CONDICIONES ESPECIALES
• Cirugía
• Anestesia
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Etiología de las Deshidrataciones
Aportes
disminuidos Pérdidas aumentadas
1. Ingesta oral
Insuficiente
2. Alimentación
hiperconcentrada
3. Fluido terapia
insuficiente
1. DIGESTIVAS Vómitos, diarrea, aspiración GI
2. RESPIRATORIO Bronquitis, neumonía, asma
3. RENALES Diabetes insípida Nefritis intersticial,
tubopatias, Insuficiencia renal
4.CUTÁNEAS Golpe de calor Quemaduras
5. TOXICOS Salicilatos
6. IATROGENIA Diuresis osmótica (manitol)
SABISTON,
18va ed.
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GRADOS DE DESHIDRATACIÓN
La pérdida de agua corporal total, ocasiona unapérdida de peso. Esta disminución del pesocorporal se toma como base para la clasificacióndel estado de la deshidratación.
GRADO I: Se considera que una pérdida de pesohasta de un 5% se origina por una deshidrataciónleve
GRADO II: Una pérdida de peso del 10%
GRADO III una deshidratación grave o se originapor una pérdida de peso hasta del 15%. Se puedentolerar pérdidas entre el 10 y el 15% del peso enagua, pero pérdidas mayores conducen a lamuerte.
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CLASES DE DESHIDRATACIÓN
DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA.10% Estados en los cuales la deficiencia de agua excede a la de sal, sobresalen la falta de ingreso, la sudoración excesiva, y la diabetes insípida.
DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA. 5% Estados en los cuales la deficiencia de sal excede a la del agua; ocasionados por la deficiencia cortico suprarrenal, las enfermedades renales con pérdida de sal, y las enfermedades cerebrales con pérdida de sal.
DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA. 85% Estados en los cuales la deficiencia de agua y sal ocurre en proporción balanceada; ocasionados por los trastornos gastrointestinales la hemorragia, y la pérdida de plasma. Na 130=150 Meq
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De acuerdo con el tiempo que tarde el proceso patológico subyacente en desencadenar el cuadro clínico de la deshidratación.
AGUDA: Aunque no hay una definición precisa , se acepta que es la que se establece un lapso no mayor de 72 horas. El 85% del volumen perdido pertenece al líquido extracelular y sólo el 15% proviene del compartimiento intracelular, la corrección del déficit requiere un lapso aproximado de veinticuatro horas.
CRÓNICA: Mayor de 72 horas; el 65% del volumen perdido es extracelular y el 35% restante es intracelular; en consecuencia, la corrección del déficit requiere más tiempo, aproximadamente cinco días.
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SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156
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CLINICA= Sed: aparece con una pérdida del 3% del peso corporal
= Oliguria: pérdida del 5% del peso corporal.
= Hipotensión: la observamos con un déficit del 10% del
peso corporal.
= Compromiso del sensorio: evidente cuando el déficit es
del 15% del peso corporal.
= Temperatura ambiental arriba de 29.5 Cº a 35 Cº, de
500ml/día y mayor de 35.1 Cº, 1000ml /dia.
= Pérdidas insensibles: 0.7 cc/kg/24 horas. de 200 a 400
ml/día por cada grado por arriba de 38.3 Cº
= Pérdidas por sondas: naso- gástrica, Foley, Tubo en T:
se reponen volumen a volumen con solución salina normal más
potasio.
SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156
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Pacientes en riesgo de
deshidratación Adultos en coma ó niños que no
pueden manifestar la sed.
Px con alteración de la salivación.
Px con cáncer de cabeza y cuello.
Ancianos con limitación sensorial ó
física.
Px con diuréticos.
Px con Sondas Entero-Gástricas
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Estimación del grado de
Deshidratación clinicamente
Leve (<5%) Moderada (5-9%) Grave (>10%)
Aspecto
General
Inquieto
Alerta
Sediento
Somnoliento
Somnoliento
Hipotónica
Pulso Normal
Fuerte
Rápido
Débil
Rápido
Difícil palpar
Mucosas Húmedas Secas Muy secas
Sg pliegue Ausente Reposición lenta
del pliegue
Presente
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Porcentaje Perdido Signos/ Síntomas/ Laboratorio
Aproximadamente 10 % Sed Moderada
Lengua Pastosa
Diuresis Menor De 30 Ml/H.
Hemoconcentración:
Proteinas Tot.
Hematocrito
Aproximadamente 15 % Alteración De La Conciencia
Sed Intensa Mucosas Secas,
Signo Del Pliegue
Rodete Muscular
Ojos Hundidos.
Mayor Hemoconcentración.
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Clasificación de la deshidratación
según pruebas de laboratorio
Isonatrémica o isotónica (130-150 mEq/L)
Hiponatrémica o hipotónica (<130 mEq/L)
Hipernatrémica o hipertónica (>150 mEq/L)
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Preguntas
1. Cual es el Principal Órgano Regulador
de Líquidos y Electrolitos?
2. Cual tipo de deshidratación es la mas
frecuente? Y por que?
3. Cual es el principal Ion que participa
en la Regulación y Balance de Agua
entre el LIC y el LEC?
4. Que es osmosis?
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Clasificación de las
presiones Presión Osmótica: Es la cantidad de líquido requerida
para detener totalmente o prevenir el flujo osmótico del agua entre dos soluciones.
Presión Oncótica: Es la fuerza de tracción ejercida por los coloides (por ejemplo, albúmina en plasma) que ayuda a mantener el contenido de agua de la sangre en el espacio intravascular.
Presión Hidrostática: Es la presión ejercida por un líquido dentro de un sistema cerrado. Así pues, la presión hidrostática de la sangre es la fuerza ejercida por la misma en contra de las paredes vasculares.
Presión Osmolar: Depende de las partículas Disueltas en una solución.
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Osmolalidad
Es la relación entre los solutos y el
agua, en el liquido extracelular depende
de la concentración del Na+
Es un indicador del volumen corporal de
agua
Deficit de liquidos= peso del px (kg) x
0.6 x[ na (real del px)/ na+ ideal (140)]-
140
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La formula para hallar la
osmolaridad plasmática es:
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REGULACIÓN DE LA
OSMOLALIDAD
Osmorreceptores
Mecanismo de la sed
Estimulación e inhibición de la sed
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El mecanismo de regulación
del volumen comprende 1. Osmoreceptores, localizados en la región de la
mácula densa y en el hígado, los cuales son sensibles a los cambios de concentración sódica.
2. Receptores de volumen, localizados principalmente en la pared media de la arteriola aferente del corpúsculo renal, los cuales responden a los cambios de la presión arterial y los receptores de volumen, localizados en la aurícula derecha, los cuales desempeñan un papel importante en el control de la secreción de renina.
3. Un mecanismo secretor, que liben aldosterona en cantidades que dependen de las necesidades corporales de sodio.
4. Un órgano efector, localizado en el riñón que se encarga de dicha regulación.
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Receptores De Regulación
Del Volumen:
Receptores de volumen o de
estiramiento
Receptores de baja presión
Receptores de alta presión o
barorreceptores del arco aórtico y del
seno carotideo
Regulación del volumen plasmático
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Osmorreceptores de la
Regulación de volumen
Receptores de la mácula densa
Receptores hepáticos
Receptor vascular intrarrenal
Receptores de baja presión
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CLINICA Sed: aparece con una pérdida del 3% del peso
corporal
Oliguria: pérdida del 5% del peso corporal
Hipotensión: la observamos con un déficit del 10% del peso corporal
Compromiso del sensorio: evidente cuando el déficit es del 15% del peso corporal.
Temperatura ambiental arriba de 29.5 Cº a 35 Cº, de 500ml/día y mayor de 35.1 Cº, 1000ml /dia.
Pérdidas insensibles: 0.7 cc/kg/24 horas. de 200 a 400 ml/día por cada grado por arriba de 38.3 Cº
Pérdidas por sondas: naso- gástrica, Foley, Tubo en T: se reponen volumen a volumen con solución salina normal más potasio.
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SIGNOS CLÍNICOS DE DÉFICIT
EXCESO DE LÍQUIDO
Hipotensión postural.
Pérdida de peso.
Sequedad de mucosas.
Disminucion de la turgencia tisular.
Pulso débil y rápido.
Globos oculares hundidos.
Oliguria.
Palidez de la piel.
Hallazgos de laboratorio:a) Aumento de la
densidad urinaria.b) Aumento del
hematocrito.
Disminución de la PVC.
Edema periférico.
Ganancia de peso.
Dilatación de las venas del cuello.
Estertores crepitantes húmedos en los pulmones.
Dilatación de los venas periféricas.
Ascitis.
Pulso lleno.
Hallazgos de laboratorio:a) Disminución del hematocrito.b) Disminución del BUN debido a la dilución
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SOBREHIDRATACIÓNGanancia excesiva de líquidos y electrolitos secundaria a un aumento
del ingreso ó a una disminución de la pérdida.
= BALANCE HIDRICO POSITIVO =
1.- HIPOTONICA: El agua excede a la sal, por utilización de soluciones hipotónicas, hipersecreción de la hormona antidiurética, déficit de potasio y desnutrición.
2.- HIPERTÓNICA: La ganancia de sal excede al agua.
3.- ISOTÓNICA: La ganancia es balanceada.
CONSECUENCIA INMEDIATA1.- Produce aumento del volumen plasmático:
Aumento de la presión hidrostática. Que producirá salida de líquido al espacio intersticial.
2.- Disminución de la osmolalidad plasmática (Hiponatremia dilucional) que condiciona una mayor salida de líquido al espacio intersticial.
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METODOS DE
REHIDRATACIONLIQUIDOS DEFICIT
PREVIO
NECESIDADES BASALES
DEFICIT PREVIO
NECESIDADES BASALES
1ras 8 hrs después del bolo
½ deficitprevio rest+1/3 NB/día
Deficit restante:
400ml
Sgtes 16 hrs ½ deficitrestante
+2/3 NB diarias
Necesidades basales/día:500ml
total 900 ml 900ml
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METODOS DE
REHIDRATACIONReposicion del deficit :
15% -III: shock : 20 A 60 cc /kg en una hora ---
2 a 6 % deficit
9% : 10 cc/kg/hr por 9 horas.
Se completa la reposicion del deficit en 10 horas.
Mantenimiento 24hr/ 14 hrs = 1.4 x 100% basal
en las 14 horas restantes.
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COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS MÁS USADOS
SOLUCION
ES
Na+ K+ Cl- HCO3 GLUCO
SA
mOsm/l
Liq.
Extracel.
142 4 104 27 80-110 280-310
Ringer
Lactato
130 4 109 28 ---- 273
S. Fisiológ.
NaCl 0.9%
154 -- 154 -- --- 308
Dextrosa
5%
--- --- --- --- 50 252
S. Mixto
D5/NaCl
0.45%
77 --- 77 --- 50 406
Albumina al
5%
130-160 < 2.5 130-160 __ __ 330
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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
COMPOSICION Y CARACTERISTICAS HIDROELECTRICAS DE LOS
COLOIDES, COMPARADAS CON LAS DE LOS CRISTALOIDES
Na Cl K Ca Lact Osml pH
Ringer L 130 103 4 3 28 273 6-7
Salino 0.9 154 154 0 0 308 5
Dextran 40 150 150 0 0 255 4
Dextran 70 150 150 0 0 309 5
ELOHES 6%154 154 0 0 308 3-7
Hemacel 145 145 5.1 12.5
Gelafundina 154 120 - 0.4 274 7
SABISTON, 18va ed. 2009 P. 156
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Ventajas y desventajas de los cristaloides en la
resucitación de la hipovolemia
Ventajas
Composición electrolítica balanceada
Capacidad buffer (lactato o acetato)
Fácil de administrar
Sin riesgo de reacciones adversas
Sin disturbios de la hemostasia
Promueven diuresis
Bajo costo
Desventajas
Escaso soporte del volumen plasmático.
Requerimiento de grandes volúmenes.
Riesgo de hipotermia.
Reducción de la presión coloidosmótica.
Riesgo de edema.
Riesgo de sobre hidratación.
Desarrollo/contribución de la falla multiorgánica.
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Ventajas y Desventajas de los coloides en la
resucitación de la hipovolemia.
Ventajas
Adecuada persistencia intravascular
Prolongado soporte del volumen plasmático
Moderado requerimiento de volumen
Aumento del flujo micro vascular
Mantenimiento de la presión coloidosmótica
Mínimo riesgo de edema tisular
Moderación de la respuesta inflamatoria sistémica
Desventajas
Riesgo de sobrecarga de fluidos.
Efectos adversos sobre la hemostasia
Acumulación tisular
Efectos adversos sobre la función renal
Riesgo de reacciones anafilácticas
Costosos
Interfieren con los cruces de sangre posteriores
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Ventajas y limitaciones de las soluciones
hipertónicas
Ventajas
Excelente efecto expansor de volumen
Mejoría de la función cardíaca
Aumento del flujo sanguíneo al miocardio
Aumento de la diuresis
Reducción de la ganancia de peso
Reducción de la presión intracraneana
Reducción de la incidencia de íleo (?)
Limitaciones
Hipernatremia y aumento de la osmolaridad plasmática
Deshidratación celular
Deshidratación cerebral
Hipocalemia
Sobrecarga hídrica
Tromboflebitis
Agravamiento de la hemorragia incontrolable.
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Metodos no invasivos de
monitoreo
- Estado de conciencia.
- Orina= calidad y cantidad.
- Pulso= ritmo y fuerza.
- Oximetría Periférica.
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Métodos invasivos de
monitoreo
C.V.P. = SWAN GANZ.
- Depleción de volumen.
- Volumen en exceso.
- Función Miocárdica
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CLASIFICACIÓN DE LA AMERICAN
COLLEGE OF SURGEON
Clase I = Pérdida hasta el 15%, con una fase compensatoria , con vasoconstricción periférica y taquicardia
Clase II = Pérdida del 15 al 30%, con disminución de la presión y el pulso, presentan un estado de ansiedad ó apatía.
Clase III = Pérdida del 30 al 40%, signos marcados de hipovolemia, con trastornos del estado de conciencia, taquipnea e hipotensión sistólica.
Clase IV = Pérdida mayor del 40%, peligro de muerte inminente.