Desarrollo de nuevos fármacos, oferta de medicamentos y la
necesidad de la selección
Bernardo Santos RamosServicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío
IV Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos
Palma. 28-30 de Marzo 2006
Estructura de esta sesión
Del registro al uso clínico. ==> Necesidad de selecciónEl registro en la globalización: factores que determinan la oferta
Crisis de la Industria farmacéutica Pérdida de competitividad USA- UE Fijación de precios Otros aspectos heredados de la vieja España: me too / VINEs
NECESIDAD DE LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
– Criterios para justificar la selección de medicamentos
Selección en el sistema sanitario ==> La práctica La “cadena” de la selección en el sistema sanitario.
La selección por parte de las CCAA: el ejemplo de Andalucía– Comisiones centralizadas de tratamiento // Visado– Concursos centralizados de determinación de tipos.
La oferta de medicamentos
IV Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos
Palma. 28-30 de Marzo 2006
MITO: El mercado farmacéutico (la oferta)
está regulado con criterios científicos y sanitarios
REALIDAD
La oferta.........la crea la industria farmacéutica
y luego, ... la modulan las administraciones
sanitarias (como mucho)
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
BeechamSK
BMSquibb
Rorer
Sandoz
Roussel-Uclaf AventisRhône Poulenc
Pfizer
Hoechst
Medco
Ciba-GeygyRoche Holding
DuPont Pharmaceuticals
Novartis
Monsanto
ZenecaAstraZeneca
SanofiSynthelabo
Sanofi-Synthelabo
Astra ABAstra Merck
Astra
Sanofi-Aventis Rhône Poulenc
WellcomeGlaxo
Merck
Glaxo Wellcome
Smithkline Beecham
Roche Holdings
BMS
Genentech
Hoechst Marion Roussel
Pfizer
Pharmacia & UpjohnPharmacia
Bristol-Myers Squibb
GSK
PfizerWarner-Lambert
Merck
PharmaciaUpjohn
Industria “Innovadora”: Fusiones de la Industria Farmacéutica
Fuente: Thomson Financial Securities en L’Industrie pharmaceutíque en mutation 927
Las 10 primeras empresas
en el mercado USA
17
3,1
14,1
2,3
27,6
10,2
0
5
10
15
20
25
30
Ben
efic
ios
en %
.
sobre ventas sobre activos por acción
Mediana de IF Mediana de todas las Industrias de Fortune 500
Beneficios de la Industria farmacéutica durante el año 2002
Fuente: Fortune magazine, April 2003, Fortune 500
18,5
16,5
33,2Año 2001
Abraham J. Making regulation responsive to comercial interests: streamlining drug industry watchdogs Hacer sensible
la regulación a los intereses comerciales: perfeccionando los perros guardianes de la industria farmacéutica. BMJ 2002;325:1164-9
Menos del 4% de las NCEs han alcanzado estatus de ‘blockbuster’.
Las multinacionales farmacéuticas están en crisis
Las farmacéuticas están en crisis... ¿Qué hacer?
1.- Comercializar nuevos “me too”: (no necesitan mucho I+D+I) 2.- Vender más unidades de cada fármaco
– Alargar el periodo de vida de la patente Presionar a los gobiernos para aumentar el periodo legal Presionar a las agencias para acortar los plazos Comprar empresas de genéricos / Negociar retrasos
– Aumentar el mercado potencial Comercializar en más países
– Influir mediante un lobby en las macroagencias Aumentar el número de pacientes potenciales
– Investigar nuevas indicaciones – Investigar pautas más largas de tratamiento– Publicidad directa a los pacientes ……..
Estrategias innovadoras
Nuevos mecanismos de acciónPor ejemplo en la ICC: Sensibilizadores al calcio (Levosimendan) // Péptidos
natriureticos // Inhibidores de la vasopeptidasa (Omapatrila) // Antagonistas de la aldosterona (Eplerenona => estudio Ephesus)
Por ejemplo en VIHInhibidores de la fusión
Por ejemplo ...Inhibidores de las diferentes Tirosin-Kinasas en oncohematologíaInhibidores de la angiogénesis en oncología
Fármacos “PEGilados”. (Unidos a Polietilen-glicol)Otros Interferones pegilados // Etanercep pegilado
Nuevas vías de administraciónAnalgésicos transdérmicos con dispositivos PCA sin bombaInsulina inhalada
Contrastes para RMN basados en captación tisular de metalesVacunas (Antiinfecciosas y antitumorales)
Anticuerpos monoclonales anti-receptores de crecimiento celularTerapia fotodinámica. Verteporfin y otros
Causalidad infecciosa de enfermedades crónica
Terapia génica
Estrategias comerciales
Análogos al fin de la patenteEsteroisómeros al fin de la patenteFármacos glicosilados
Lenograstim y FilgrastimNuevos “me too” (áreas de mercado con posible cuota de mercado)
Inhibidores de la Cox-2Inhibidores de la fosfodiesterasa V para
disfunción eréctilAntiretroviralesAntiestrógenosetc......
El consumo. Los mercados
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Palma. 28-30 de Marzo 2006
Will US Remain the Growth Engine?
70 %US
18 % Europe
4 %Japan
8 % ROW
Sales of NCEs Launched 1st time between ‘98 – ‘02
Blockbuster Sales 2002 (US$)
U.S.A.72%
Top 5 Europe
12%
ROW12% Japan
4%
Blockbusters Sales
2002Source: IMS HEALTH: New Product Focus, Dec. 2002
Francia 16,7 5,9%
Alemania 16,2 5,7%
R. Unido 11,1 3,9%
Italia 10,9 3,9%
España 7,1 2,5%
Áreas de mayor crecimiento de mercado
¿qué va a pasar(II)?
El crecimiento del gasto en el hospital por encima del de atención primaria (en porcentaje)
El medicamento como bien industrial y de consumo
BenazepriloCaptopriloCilazapriloEnalaprilo
EspirapriloFosinoprilo
ImidapriloLisinoprilo
PerindopriloQuinapriloRamiprilo
TrandolapriloZofenoprilo
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
(Cerivastatina)
Mercado
+
globalización
Salud
+
regulación
E
S
T
A
T
I
N
A
S
I
E
C
A
S
Razones que justificarían la selección de medicamentos
De tipo.... * * * *
De tipo.... * * * *
De tipo.... * * *
Razones que justificarían la selección de medicamentosDe tipo terapéutico. * No todas las opciones son de elección clínica * Hay muchas opciones redundantes (me too) * Hay opciones injustificadas (VINEs)
Relacionadas con la Salud Pública * Hay medicamentos con perfil beneficio riesgo desfavorable frente a
otras opciones
De tipo económico * Se comercializan medicamentos con una relación de coste
efectividad muy dudosa * Determinadas opciones pueden poner en riesgo el presupuesto de
un hospital o de un sistema sanitario Disponibilidad OMS
De tipo logístico, docente y asistencial * Es imposible gestionar un hospital, una consulta, un protocolo sin
hacer selección de medicamentos.
La selección de medicamentos no es un ejercicio de
austeridad, sino de inteligencia clínica 1
1 Laporte JR. Principios de epidemiología del medicamento. 2º ed. Barcelona
1993
Nuevos medicamentos en España
26 principios activos 276 especialidades
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Nº DE P.A.
2.004
200220022.0012.001
85% 1 principio activo14% 2 principios activos 1% más de 2 princ. act.
0
5
10
15
20
25
30
Nº DE P.A.
NOVEDADEXCEPCIONAL
APPORTAALGUNAMEJORA
MEE TOO
20032003
0
2
4
6
8
10
12
14
Nº DE P.A.
Evolución del grado de novedad 1991-2001
05
101520253035404550
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
total
innovadores
innovadorexcepcional
Medicamentos mee too
IECAS (13)– Benazeprilo– Captoprilo– Cilazaprilo– Enalaprilo– Espiraprilo– Fosinoprilo– Imidapril– Lisinoprilo– Perindoprilo– Quinaprilo– Ramiprilo– Trandolaprilo– Zofrenopril
Inhibidores de HMGCo-A reductasa (6)– Atorvastatina– Fluvastatina– Lovastatina– Pravastatina– Simvastatina
•Aceclofenaco•Aspirina•Benoxaprofeno•Bufexamac•Bitibufen•Carbalsalato•Celecoxib•Clonixinato•Dexibuprofeno•Dexketoprofeno•DiclofenacoDiclofenaco•Droxicam•Etoricoxib•Felbinaco
•Fenbufen•Fenilbutazona•Fenoprofeno•Fentiazaco•Flufenamico•Flubiprofeno•IbuprofenoIbuprofeno•Ibuproxam•Indometacina•Isonixina•Ketoprofeno•Ketorolaco•Meclofenámico•Mefenámico•Meloxicam
•Metamizol•Morniflumato•Nabumetona•NaproxenoNaproxeno•Niflúmico •Piroxicam•Salsalato•Sulindaco•Sulprofeno•Tenoxicam•Tolmetina•Zomepiraco
AINES. Fármacos “me too”
Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94(1):13-18. Melero MJL, Burillo JMT, Marcet AZ.
Fármaco Incidencia/1000hab
Ketorolac 25.78 Indomethacin 23.17 Tenoxicam 11.22 Nifflumic 11.18 Piroxicam 10.29 Diclofenac 7.0 Ketoprofen 5.11 Dexketoprofen 4.98 Ibuprofen 3.23Nabumetone 3.82 Naproxen 3.09 Meloxicam 2.17 Aceclofenac 1.73
VINEs: un poco de historia
1983.- Laporte et al. Definen el concepto de valor intrínseco con una escala en 4 niveles: elevado, relativo, dudoso, nulo
1992.- El Ministerio de Sanidad organiza un grupo de trabajo para evaluar la calidad intrínseca de toda la oferta.
1994.- “Informe sobre indicadores cualitativos de la prescripción” que nunca se publica. Se clasifican principios activos
1997.- El SAS crea un grupo de trabajo propio. Se clasifican especialidades farmacéuticas
1998.- El SAS incluye el concepto VINE en el programa informático de prescripción, el Contrato Programa y en la productividad de médicos de APS.
2001.- El SAS incorpora el indicador como criterio de selección en Hospitales y a la evaluación dela oferta de recetas en atención especializada.
Medicamentos (VINEs)Cuantificación Servicio Andaluz de Salud1.- Especialidad farmacéuticas 1.170 (8,5%del vademecum)
2.- Principios activos (y asociaciones ) 670
VINEs /2004 10 % s/ Gasto Total (170.000 E =28.000 Mptas)
Prescripción media en nº recetas = 18% (aproximadamente)
[ Rango (6-25%); Tanto e AP como en especializada ]
Objetivo Contrato Programa: < 12 % Recetas VINE !!!!!!
Genovés et al. Atención Primaria 2002;30:163-170 La probabilidad de utilizar VINEs
es mayor en mujeres que en hombres(el doble entre 45-65 años)
Principales VINEs: ejemplos(I)
Butil escopolamina oral – Buscapina oral®
Armaya®, Difur®, Regender® (Calaguala) Propuesta para psoriasis y dermatitis atópica
Varidasa ® (estreptokinasa +estreptodornasa).
Feparil ® (Aescina).
principios activos sin evidencias de eficacia
FENTICONAZOL 200MG FENTICONAZOL 20MG OMOCONAZOL NITRATO 300MGOXICONAZOL NITRATO 600MGSERTACONAZOL NITRATO 500MG
Principales VINEs: ejemplos (II)
Vasodilatadores periféricos (excepto pentoxifilina)
– Derivados de vinca– Buflomedilo (Lofton ®)– Derivados del cornezuelo– Nicergolina (Varson ®)
Antivaricosos por vía oral y tópicos– Daflon® // Diosminil ® //
Insuven® (diosmina)– Favroben® (ruscus)– Venoruton® (troxerutina)– Venosmil® (hidrosmina)
Debridantes y cicatrizantes tópicos– Blastoestimulina® (extracto de centella asiática)– Biocatalase® (catalasa)
Grupos completos o casi completos
Costes (1): BortezomibCostes absolutos: Coste del tratamiento con Bortezomib (6 meses): 38.050 E (6.300.000
pts) Coste del tratamiento alternativo: - Talidomida (6 meses): 50 E (8.000 pts) - Dexametasona (6 meses): 150 E (25.000 pts)
Impacto para el hospital: Coste del tratamiento de 10 pacientes: 380.000 E (63.000.000 pts)
Coste/eficacia incremental: Coste para conseguir 2,7 meses más hasta la progresión por paciente =
37.900 E (6.300.000 pts). (Ensayo comparativo con Dexametasona)
Costes (2): Tiotropio
COMPARACIÓN COSTES TIOTROPIO – IPRATROPIOCoste paciente/ año tiotropio: 700 EurCoste paciente/ año ipratropio: 51EurDiferencia por paciente/año: 649 Eur
NNT (Vicken at al) Incremento de coste por evento alcanzado
Para evitar una exacerbación al añoNNT= 9 Coste= 5.841 Eur (975.000 ptas)
Para disminuir en 1 punto la escala de disneaNNT= 8 Coste= 5.192 Eur (867.000 ptas)
La selección de medicamentos no es un ejercicio de
austeridad, sino de inteligencia clínica 1
1 Laporte JR. Principios de epidemiología del medicamento. 2º ed. Barcelona
1993
SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Definición de la OMS
Un proceso ...continuo multidisciplinarparticipativo
Para asegurar la disponibilidad de los fármacos necesarios de un determinado ámbito
En base a criterios de ...eficaciaseguridadcoste
Así como impulsar su utilización racional
Agencias y sistema sanitario:Oportunidades de mejora
La decisión de comercialización se basa en evidencias muy limitadas
La decisión de comercialización se basa en evidencias, a veces, muy limitadas
Garattini S et al. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002;325:269-71
Analizan 12 medicamentos contra el cáncer aprobados por la EMEA entre 1995 y 2000
Miden:– los tipos de ensayos presentados=> Fase II y no inferioridad.
La eficacia comparada con las alternativas es nula o poco relevante
– variable final=> tiempo hasta la progresión
– Indicación solicitada => 2º o 3º línea de una tumor poco prevalente (en tres casos Kaposi en SIDA)
– Costes => extremadamente superiores a la alternativa.
Estrategiaspara la selección de
medicamentos en el sistema sanitario
La cadena de la selección de medicamentos
Registro selectivoClasificación legal
Financiación selectiva
Selección en el ámbito asistencial Distritos de Atención Primaria Hospitales
Selección por el médico en grupo - Protocolos individualmente
La selección en los servicios de salud
SERVICIOS DE SALUD// CONSEJERÍAS
Sistemas de decisión/compra centralizados
Centrales de compras //Concursos de determinación de tipo
Reciente normativa en Euskadi
Sistemas de selección por paciente centralizados: Esclerosis múltiple, hormona del crecimiento, bombas de insulina, etc...
Establecimiento de visado o modificación de condiciones de financiación:
En Andalucía:
– Visado para AINEs inhibidores COX-2 y otros fármacos
– Financiación de pildora postcoital y otros
Sistemas de recomendación o información independientes
– En Andalucía: Guía de Referencia de Atención Especializada del SAS
– Procesos Asistenciales (Mapas I y II)
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
E F M A M J JL A S O N D E F M A M J JL A S O N D E F M A M J JL A S O N D E F M A M J JL A S O N D
VISADO
Rofecoxib
Celecoxib
Año 2000Año 2001 Año 2002
ESTIMACIÓN AHORRO SEP2001-DIC 2003:
25,82 mill. euros
Año 2003
CONSUMO EN ENVASES DE ROFECOXIB – CELECOXIB. AÑOS 2000 - 2003
13,56
-17,35
21,31
20,15
25,46
13,2
20,6
18,08
20,35
-7,3 -6,4-2,77
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
EN FEB MAR ABR MAY JUN JUL AG SEP OCT NOV DIC
%
VISADO
EVOLUCIÓN DEL INCREMENTO EN EL CONSUMO ENVASES DE
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS. AÑO 2003
GUÍA TERAPÉUTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA BASADA EN LA EVIDENCIA
SEMFYC
FÁRMACO NO INCLUIDO EN LA GUÍA SEMFYC
Guía para la toma de decisiones
en la incorporación demedicamentos
a la Guía Farmacoterapéutica
(GINF)
VERSION: 1.2 Documento elaborado conjuntamente por la
Comisión de Farmacia del Hospital universitarioVirgen del Rocío y la Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias de Andalucía
GUIA FARMACOTERAPÉUTICA DE HOSPITAL: GUÍA DE REFERENCIA
• Objetivos: • Ajustar la selección a criterios de evidencia científica y
eficiencia.• Homogeneizar guías de hospitales.• Facilitar la edición de las guías propias de cada hospital
(cd-rom).
• Indicador: • % de formas farmacéuticas incluidas en la guía del
hospital que no tengan respaldo en la guía de referencia. • Medida:
• sistema de información farma hospitales.
• Novedad importante: inclusión del concepto de equivalencia terapéutica: antiácidos, IBP, epoetinas, peginterferones, hbpm en profilaxis y tratamiento antitrombótico, contrastes iodados de baja osmolaridad,…
CONCURSO DE DETERMINACIÓN DE TIPO Y PRECIO
• Por primera vez se utiliza el concepto de equivalencia terapéutica en un concurso público.
• Precedente: vacunas.• Equivalentes incluidos:
• peginterferones, • epo-darbo.
• Equivalentes próximos a incluir: • HBPM• contrastes iodados no iónicos.
CREACIÓN DE COMISIONES ASESORAS PARA EL USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS
• Tradicional: Hormona del crecimiento
• Nuevas:• Artritis reumatoide• Factores VIII• Palivizumab
• Objetivos:• Homogeneizar los pacientes subsidiarios de
tratamiento en Andalucía: equidad.• Seleccionar los fármacos a utilizar: equivalencia
terapéutica
EXPERIENCIAS DE OTRAS COMUNIDADES
• PAÍS VASCO: PROGRAMA SAAB.
• BOPV N.º 232 DE 3 DE DICIEMBRE DE 2004:
• ORDEN de 12 de noviembre de 2004, del Consejero de Sanidad, por la que se establece el procedimiento para la incorporación de tecnologías sanitarias en la práctica asistencial del sistema sanitario de Euskadi.
EXPERIENCIAS DE OTRAS COMUNIDADES
• DISPONGO: Artículo 1.– Objeto y finalidad.
• La incorporación en la práctica asistencial, del sistema sanitario de Euskadi, de las tecnologías sanitarias nuevas o emergentes que puedan suponer impacto organizativo o económico se somete a un procedimiento previo de evaluación sanitaria, de conformidad con lo que se prevé en la presente Orden y que tiene como finalidad determinar su eficacia, eficiencia, seguridad, utilidad terapéutica, coste-efectividad y demás principios a tener en cuenta en la elaboración de la cartera de servicios.
Resumen
Del registro al uso clínico. ==> Necesidad de selecciónLa globalización afecta a la oferta d emedicamentos
La Industria farmacéutica está en crisis y hay una pérdida de competitividad USA- UE presión sobre el mercado
La oferta no es de calidad novedades poco relevantes, me too y VINEs
NECESIDAD DE LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS– Justifica por mayor racionalidad
Selección en el sistema sanitario ==> La práctica Existe una cadena de selección previa a la selección en el
Hospital o la selección clínicaCada vez será más importante la selección por parte de las
CCAA: el ejemplo de Andalucía– Comisiones centralizadas de tratamiento // Visado– Concursos centralizados de determinación de tipos.
Desarrollo de nuevos fármacos, oferta de medicamentos y la
necesidad de la selección
Muchas graciasbernardo.santos.sspa@juntadeandalu
cia.es
IV Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos
Palma. 28-30 de Marzo 2006