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Manejo del VHB en Embarazadas y Recién Nacidos
Francisco Zamora Vargas
Unidad de Infectología
Servicio Medicina Interna
Centro Asistencial Barros Luco Trudeau
Departamento de Epidemiologia
Departamento de Enfermedades Transmisibles
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Virus Hepatitis B
• 350-400 mill personas viven en el mundo con VHB Crónica
• ~ 50% lo ha adquirido en periodo peri-neonatal
• 0,14-6% de las embarazadas se estima que tengan infección crónica VHB
• Cirrosis y Hepatocarcinoma son las complicaciones mas severas de la infeción cronica
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Transmisión VHB
• In útero (<10%)
• En el momento del nacimiento:
– Madre HBsAg (+) y HBeAg (+): 85%
– Madre HBsAg (+) y HBeAg (-): <10%
• Después del Nacimiento:
– Lactancia no esta asociada a la trasmisión
– Puede estar relacionada con escarificaciones o otras exposiciones parenterales
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Cronificación VHB según la Edad de infección
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Neonatos Pre-escolares Infantes Adultos
Cronicidad
Cronicidad
Chang MH. Hepatol Int (2008) 2:S28–S36
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Impacto de VHB en embarazo
• Asociación con diabetes gestacional y Apgar bajo
• Amenaza de parto pretermino
• HDA por varices esofágicas previo al parto
• Cirrosis Hepatica (Cirrosis con embarazo vs Cirrosis no embarazo):
– Aumento de descompensación
• (63,6% vs 13,6%; p=0,001)
– Mayor mortalidad materna
• (7,8 % vs 2,5%; p:0,001)
Tse KY Journal Hepatol . 2005 Lao TT. Diabetes Care. 2003
Rasheed SM. Int J Gynaecol Obstet 2013
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Impacto de VHB en embarazo
• Empeoramiento del daño hepático en la mayoría de las mujeres
• Incremento global de la mediana de cifras de DNA-VHB durante el embarazo
• Mediana de cifras de ALT disminuye durante el embarazo
• Incremento en ALT (x3) post parto
• Reporte de casos de hepatitis severa post parto
Terrault NA. Sem Liver Dis. 2007; supl 1): 18-24 Soderstrom A. J. Infect Dis 2003;35: 814-819
Borg MJ. J. Viral Hep 2008; 15; 37-41
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Screening
• El objetivo es la prevención de la transmisión perinatal
• Se recomienda tamizaje universal HBsAg
– En el primer trimestre
– En el momento del ingreso hospitalario para el parto
• Se requiere una apropiada implementación y monitorización de la practica hospitalaria para eliminar la transmisión perinatal.
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Drogas Antivirales VHB y Embarazo
Fármaco Categoría recomendación en Embarazo
Comentario
IFN Alfa C No recomendada
Peg-INF alfa C No recomendada
Adefovir C No recomendada
Entecavir C No recomendada
Lamivudina
C Datos de seguridad en humanos, Riesgo de resistecia
Telbivudina
B Seguro en embarazadas. Riesgo de Resistencias
Tenofovir
B Uso seguro en Embarazadas. Droga de primera linea
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Tenofovir y embarazadas
Brown RS. Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 953–959
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Telbivudina y Embarazo
Han GR. Journal of Viral Hepatitis, 2015
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Telbivudina y Embarazo
Han GR. Journal of Viral Hepatitis, 2015
• No hubo transmisión vertical en el grupo tratado con Telbivudina y 9,3% (8/86) en el grupo control (p<0.0001)
• No diferencias en grupo de madres tratadas en 2º y 3º trimestre
• Telbivudina fue bien tolerada, sin reportes de toxicidad severa en madres e hijos y no se reportaron anomalias congenitas
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Escenarios Clínicos
1. Mujeres con infección Crónica VHB que desea estar embarazada
2. Infección VHB crónica que se detecta durante el embarazo
3. Prevención de transmisión perinatal de VHB
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Caso 1
• Mujer 32 años
• HBsAg (+). HBeAg (-). Anti.HBe (+)
• DNA VHB: 1000 UI/ml
• ALT: 25 UI/ml
• Diagnostico VHB hace 5 años
• Expresa deseo de embarazo
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Opciones…
• Solicitar Biopsia Hepatica/Fibroscan
• Tratamiento con drogas Antivirales
• Tratamiento con Peg-INF
• Contraindicar el embarazo
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Mujer que desea embarazo
Mujer con VHB Crónica
Considerar Tratamiento No tratar
Fibrosis Avanzada Cirrosis
Portadora Inactiva Inmunotolerante
Fibrosis no Avanzada
Monitorizar Durante Embarazo
Kumar M. Clin Exp Hepatol 2012
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Mujer que desea embarazo
Kumar M. Clin Exp Hepatol 2012
Tratamiento con Peg-INF antes del embarazo
Diferir tratamiento hasta el embarazo, si se mantiene estable
Tratar con Tenofovir y planear el embarazo
Tratar a partir del 3º trimestre para reducir la trasmisión
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Caso 2
• Mujer 36 años en semana 24 de gestación
• Diagnostico de VHB Crónica
• HBeAg (+)
• ALT: 65 UI/ml
• DNA VHB (1° T): 40.000 UI/ml (106 cop/ml)
• DNA VHB (3°T): 2.000.000 UI/ml (107 cop/ml)
• Eco Abdominal: Normal (emb e higado)
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Opciones…
• No tratar, administrar Inmunoglobulinas HB + Vacuna VHB (3 dosis) post parto
• Realizar cesaria, Posteriormente IgHB + Vacuna (3 dosis) post parto
• Considerar Terapia Antiviral y administrar IgHB + Vacuna VHB (3 dosis) posterior al tratamiento.
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Prevención de la transmisión perinatal VHB
• RN de madre HBsAg (+) deben recibir:
– IgHB y Vacuna antes de las 12 primeras horas (IM en diferentes muslos)
– Dos dosis de vacuna al mes y 6 meses después de la primera dosis
Sin Inmunoprofilaxis IgHB y Serie de
Vacunas VHB
HBeAg POSITIVO 70-90% 5-10%
HBeAg NEGATIVO 10-40% <5%
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Trasmisión vertical VHB
DNA VHB Transmisión
106 cp/ml 3%
107 cp/ml 5,5%
108 cp/ml 9,6%
Iniciar terapia Antiviral en 2º o 3º trimestre con: DNA-VHB < 200.000 UI (106 cp/ml)
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Fallo en profilaxis
• Infección intrauterina
• HBeAg positivo (madre)
• Elevada CV VHB (<200.000 UI/ml)
• HBs mutante (mutante escape)
• Huesped inmunocomprometido
• Relacionado con Vacuna (mal conservada, esquema incompletos)
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Lactancia
• No incrementa el riesgo de infección en lactante
• IgHB y Vacuna VHB son protectoras
• La lactancia no esta contraindicada en madres NAIVEs a tratamiento
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Manejo de VHB en Embarazo
CV VHB a 28 sem embarazo
Seguimiento Tratamiento TDF
DNA-VHB < 100.000.000 (108 cp/ml)
DNA-VHB > 100.000.000 (108 cp/ml)
RN recibe IgHB +
Vacuna
Guia Clinica AUGE, MINSAL 2013
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Guia Clinica AUGE, MINSAL 2013
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Guia Clinica AUGE, MINSAL 2013
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GRACIAS