Download - DEMENCIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. Características Clínicas, diagnóstico y manejo
DEMENCIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD DEMENCIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD DE PARKINSONDE PARKINSON
Características clínicas, diagnostico y manejoCaracterísticas clínicas, diagnostico y manejo
Nilton CustodioNilton Custodio
Agenda
• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.
• Perfil clínico del paciente con EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo
real”.
• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.
Agenda
• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.
• Perfil clínico del paciente con EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo
real”.
• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.
Tasa de prevalencia e incidencia de EP
4
EP afecta 1.5% a 3.0% de la población > 65 años de edad1
1.1. Nussbaum RL, Ellis CE. N Engl J Med 2003;348:1356-1364. Nussbaum RL, Ellis CE. N Engl J Med 2003;348:1356-1364.
2.2. Van Den Eeden SK, et al. Am J Epidemiol 2003;157:1015-1022.Van Den Eeden SK, et al. Am J Epidemiol 2003;157:1015-1022.
200
160
120
80
40
00-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Edad (años)
Inci
denc
ia p
or 1
00,0
00
MasculinoMasculino
FemeninoFemenino
Incidencia de EP por edad y género2
Neuronas dopaminérgicas y degeneración nigro-estriatal
Estadio de cuerpos de lewy en EP según Braak
Braak H, et al. J Neurology 2002;249(suppl 3):1432-1459.Braak H, et al. J Neurology 2002;249(suppl 3):1432-1459.
Prevalencia de demencia de enfermedad de Parkinson
1.1. Aarsland D et al. Mov Disord 2005;20:1255-1263.Aarsland D et al. Mov Disord 2005;20:1255-1263.
2.2. Robbins JM et al. PARC Working Paper Series. 2001. University of Pennsylvania, Philadelphia.Robbins JM et al. PARC Working Paper Series. 2001. University of Pennsylvania, Philadelphia.
MasculinoMasculino
FemeninoFemenino
Estudios transversales: 24% a 31% de pacientes con EP 1
Causas de demencia en 103 casos: Cercado de Lima
Diagnóstico n %
EA Probable 51 49.5
EA Posible 7 6.8
Demencia vascular 9 8.7
EA con EVC 16 15.5
DEP 3 2.9
DCL 2 1.9
DFT 2 1.9
No determinado 13 12.7
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
Incidencia de demencia de enfermedad de Parkinson
Hughes T, et al. J Neurology 2000;54:1596-1602.Hughes T, et al. J Neurology 2000;54:1596-1602.
Aarsland D, et al. J Neurology 2001;56:730-736.Aarsland D, et al. J Neurology 2001;56:730-736.
Incidencia: 95-112/1000 personas por año
Riesgo de desarrollar demencia en EP: 4-6 veces
DEP en estudios de seguimiento longitudinal
83 % demenciados a los 20años
Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-392.Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-392.
Hely MA, et al. Mov Disord 2008;23:837-844.Hely MA, et al. Mov Disord 2008;23:837-844.
52 % demenciados a los 4 años
78 % demenciados a los 8 años
Factores de riesgo de demencia en EP
• Factores de riesgo demográficos: Edad.
• Antecedentes clínicos: Akinesia severa, antecedentes familiares.
• Predictores neuropsicológicos: Disminucion de fluencia verbal.
• Sintomas depresivos a repetición, diferentes de apatía.
• Ocurrencia temprana de psicosis relacionada a drogas.
• Factores de riesgo ambiental: Tabaquismo.
• Factores de riesgo genético: PARK1.
Impacto y carga de DEP
• Los sintomas de demencia de EP son los principales contribuidores del
distress del cuidador.
• Frecuentemente, ellos producen mas distress que los sintomas motores.
• Incrementa el riesgo relativo de ingreso a “casas de reposo” en mas de 3
veces.
• El riesgo de mortalidad se incrementa cuando los pacientes con EP
desarrollan demencia.
1.1. Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14:866-874. Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14:866-874.
2.2. Hughes TA, et al. Acta Neurol Scand. 2004;110:118-123.Hughes TA, et al. Acta Neurol Scand. 2004;110:118-123.
Agenda
• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.
• Perfil clínico del paciente con EP.Perfil clínico del paciente con EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo
real”.
• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.
Signos cardinales de EP
“Involuntary tremulous motion, with
lessened muscular power, in parts not in
action and even when supported; with a
propensity to bend the trunk forwards, and
to pass from a walking to a running pace:
the senses and intellects being uninjured.”
EP no es solo un desorden motor
Conducta Cognición y demencia Alucinaciones y psicosis Desordenes del humor Desordenes control impulsos
Función autonómica Gastrointestinal Genito-urinaria Cardiovascular Termorregulatoria Disfagia
Sueño Insomnio Desorden conductual sueño REM Somnolencia diurna exccesiva
Función sensorial Olfación Sistema visual Dolor
Progresión de la enfermedad de ParkinsonPu
nta
je U
PDR
S
2 3 4 5 10 12 14 16 18 20
Unilateral
Bilateral
Discapacidad
Sintomas No Motores
Demencia
Progresión de la enfermedad de ParkinsonPu
ntaj
e U
PDRS
2 3 4 5 10 12 14 16 18 20
Unilateral
Bilateral
Discapacidad
Sintomas No Motores
Demencia
Fluctuaciones motoras
Discinesias
Progresión de EP en la era post-Levodopa y era DBS
Coelho M, Ferreira J. et al. Nat Rev Neurol 2012: Coelho M, Ferreira J. et al. Nat Rev Neurol 2012: doi:10.1038/nrneurol.2012.126doi:10.1038/nrneurol.2012.126
El proceso diagnóstico de demencia es tardío
modificado de Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746modificado de Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746
EA DV DFT DEP DcLDemenciaUmbral Demencia
Estadios Pre-clínicos
Estadios Pre-demencia
(DCL)
Compromiso funcional en EP es multi-factorial
Meireles J, et al. Front Neurol 2012;3:1-15.Meireles J, et al. Front Neurol 2012;3:1-15.
Deterioro cognitivo en 25% pacientes con EP de novo
Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.
Características del compromiso cognitivo en EP sin demencia
• Alteración de las habilidades
ejecutivas:
– Planificación
– Toma de decisiones
– Formación de concepto
• Alteración de la memoria:
– Defectos de la evocación
• Alteraciones visuo-espaciales
• Disminución de la velocidad
psico-motora y atención
Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.
Deterioro Cognitivo Leve
Memoria Comprometida?
DCL Amnésico DCL No Amnésico
Sólo compromiso Memoria
Sólo compromiso dominio cognitivo
No-Memoria
DCL Amnésico dominio único
DCL Amnésico dominio múltiple
DCL No-Amnésico dominio único
DCL No-Amnésico dominio múltiple
Si
Si Si
No
NoNo
Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194
Agenda
• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.
• Perfil clínico del paciente con EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo
real”.
• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.
Perfil cognitivo de DEP
• “demencia sub-cortical”
• Predominio de disfunción ejecutiva, atención disminuida, y deficiencias
visuo-espaciales.
• Memoria menos comprometida.
– Reconocimiento mejor que recuerdo.
– Deficiencias en la recuperación más que en el depósito.
• Ausencia de afasia, apraxia o agnosia1.
• Alucinaciones, fluctuaciones cognitivas, DCSREM, SDE y depresión más
frecuente que en EA2.1.1. Meireles J, et al. Front Neurol. 2012;3:1-15. Meireles J, et al. Front Neurol. 2012;3:1-15.
2.2. Fenelon G, et al. Mov Disord. 2010;25:755-759.Fenelon G, et al. Mov Disord. 2010;25:755-759.
Perfil disejecutivo e inatento en DEP
Won Park K, et al. J Clin Neurol 2011;7:19-24.Won Park K, et al. J Clin Neurol 2011;7:19-24.
Perfil cognitivo en EA
• Alteración temprana del lenguaje:
– Dificultad para denominar objetos de uso poco frecuente.
– Alteración del contenido de la informacion en fluencia espontánea.
– Compromiso de la comprehensión de “conversaciones tediosas”.
• Predominio del compromiso de memoria:
– Alteración inicial de la memoria episódica; y luego, la semántica.
• Apraxia ideomotora, y luego constructiva.
• DEP y EA tienen declinación funcional progresiva.
Diagnostico diferencial entre EA y DEP
Claves diagnosticas EA DEP
Características clínicas
Presentación común Memoria episódica Disejecutivo, inatento y V-E
Sintomas psicóticos Usualmente tardío Asociado con exposición a farmacoterapia
Declinación de memoria Temprano, global y progresivo Memoria de trabajo
Compromiso del habla Afasia, parafasia Hipofonía, disartria
Características EP
Temblor de reposo Inicio tardío Presente en 75%
Rigidez Inicio tardío Común
Abnormalidad de marcha Inicio tardío Inicio temprano o tardío
Respuesta a levodopa NA Común
Weintraub D, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:844-851.Weintraub D, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:844-851.
Continum de sintomas psicóticos en DEP
• Ilusiones/Falsas percepciones visuales:
– De “seguimiento”
– De presencia
• Alucinaciones visuales”
– En movimiento y corta duración
– No perturbadoras.
– En el atardecer, o nocturnas.
• Delusiones:
– De persecusión y abandono.
– Pacientes con edad joven de inicio.
• Falsas identificaciones:
Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342. Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745.Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745.
Alucinaciones no visuales y sintomas menores son comunes en EP
Fenelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.Fenelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.
Sintomas psicóticos en DEP y DCLewy
• Similitudes:
– Presentación clínica:
• Demencia+parkinsonismo+psicosis+cognición fluctuante (atención).
– Neuropatología:
• Compromiso temprano de areas neocorticales y límbicas en DcLewy.
• Mayor patología tipo EA en DCLewy
• Diferencias:
– Psicosis suele ocurrir en etapas previas del inicio de la terapia
dopaminérgica en DCLewy.
McKeith I, et al. Neurology 2005;65:1863-1872.McKeith I, et al. Neurology 2005;65:1863-1872.
Evolución clínica de los sintomas psicóticos
• Las supuestas “alucinaciones benignas” son de curso “maligno”
– En el seguimiento longitudinal a 3 años, 80% de “alucinaciones
benignas” progresan a psicosis más severas1.
• 70% pacientes con psicosis, permanecen en ese estado
después de 2 años2.
• Los pacientes que responden a anti-psicóticos atípicos,
presentan “psicosis de rebote” luego de la descontinuación del
tratamiento3.1.1. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716.
2.2. Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761.Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761.
3.3. Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115
Agenda
• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.
• Perfil clínico del paciente con EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo
real”.real”.
• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.
El diagnostico de DEP en consultorio no es difícil
Dubois B, et al. Mov Disord 2007;22:2314-2324.Dubois B, et al. Mov Disord 2007;22:2314-2324.
Barton B, et al. Mov Disord 2011;27:248-253.Barton B, et al. Mov Disord 2011;27:248-253.
Listado para DEP probable en la evaluación de cribado
Dubois B, et al. Mov Disord 2007;22:2314-2324.Dubois B, et al. Mov Disord 2007;22:2314-2324.
Herramientas cognitivas breves en estudios de población
Custodio N, et al. Rev Arg Psiquiat 2012;23:165-172Custodio N, et al. Rev Arg Psiquiat 2012;23:165-172
Custodio N, et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34Custodio N, et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34
Custodio N, et al. An Fac Med 2008;6(4):233-238Custodio N, et al. An Fac Med 2008;6(4):233-238
Nitrini R, et al. Int Psychogeriatr 2009;21(4):622-630Nitrini R, et al. Int Psychogeriatr 2009;21(4):622-630
Visita 0: Evaluación de cribado para DEP en pacientes con EP
PFAQ PDR-M MMSE
PFAQ NPDR-M NMMSE N
PFAQ límitePDR-M NMMSE N
PFAQ NPDR-M N
MMSE límite
PFAQ AnPDR-M NMMSE An
PFAQ AnPDR-M AnMMSE An
PFAQ AnPDR-M An
MMSE límite
EP sin DC DCL - EP
ACE+IFS
Evaluación de “Demencia”
Visita 1
Puntos de corte de la evaluación de cribado para DEP
Considerar posibilidad de demencia, sí:
• PFAQ > 6
• PDR-M < 7
• MMSE según nivel de instrucción:
– MMSE < 26: Mas de 7 años de instrucción.
– MMSE < 22 : Entre 4 y 7 años de Instrucción.
– MMSE < 20 : Entre 1 y 3 años de Instrucción.
– MMSE < 16 : Analfabetos.
Visita 1: Evaluación para DEP probable
V 0 V 1BASAL
Cribado
Examenes Sangre
Medicación prescrita
Imágenes cerebrales
Descarte depresión
MMSE ACEIFS
HemogramaGlucosa
CreatininaElectrolitosTGO/TGP
VIHVDRL
T3/T4/TSHVitamina B12
Analgésicos opioides
“descongestionantes”
Anti-espasmódicos
Anti-colinérgicos
Antidepresivos
Antiarritmicos
Antipsicóticos
Antieméticos
Ansiolíticos
Valproato
Agenda
• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.
• Perfil clínico del paciente con EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo
real”.
• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.
Escasa evidencia para manejo de sintomas conductuales
• En depresion, ningun RCT. Series de casos para Sertralina y Citalopram.
Eventos adversos superiores con Venlafaxina y Bupropion.
• En psicosis, primero descartar infecciones, y luego descontinuar
medicacion:
– Anticolinergicos
– Inhibidores MAO-B
– Amantadina
– Agonistas de dopamina
– Levodopa
• Con ciertas condiciones, puede usar clozapina > quetiapina.
Descontinuar primero
Descontinuar ultimo
El deficit colinérgico es mayor en DEP que en EA
Adaptado de Tiraboschi, P et al. Neurology. Adaptado de Tiraboschi, P et al. Neurology. 2000;54:407-411.2000;54:407-411.
Deficits colinérgicos asociados con DEP y EA
0
50
100
150
200
250
300
Control DEP EA
Act
ivid
ad d
e Ch
AT
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mol
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00 m
g)
Efectos de los IChE sobre la cognición en DEP
Dubois B, et al. Mov Disord 2012;Dubois B, et al. Mov Disord 2012;DOI:10.1002/mds.25098DOI:10.1002/mds.25098..
Emre M, et al. N Eng J Med 2004;351:2509-2518.Emre M, et al. N Eng J Med 2004;351:2509-2518.
Resultados contradictorios con Memantina en DEP
Autores
(año)Diagnostico n
Duración
(Semanas)Diseño
Medicion
eficaciaResultado
Leroi et al
(2009)DEP 25 16 DC/CP * DRS NS
Aarsland et al
(2009)
DEP y
DCLewy72 24 DC/CP CGIC
M > P
(p=0.03)
Emre et al
(2010)
DEP y
DCLewy199 24 DC/CP NE
NS para
CGIC o NPI
Nilton [email protected]
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