DEFINICIÒN:
Enfermedad vascular de evolución crónica, dinámica y evolutiva que aparece por el curso de tres factores
principales: Disfunción endotelial, inflamación y trombosis.
JACC Vol. 60, No. 16, 2012
CONCEPTO:
Revestimiento interno arterial
No interacción plaquetaria
No trombosis intravascular
Células Metabólicamente activas
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
FUNCIÓN:
Contenedor sanguíneo
Barrera de Permeabilidad selectiva
Síntesis y secreción sustancias
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
FUNCIÓN:
Regula tono vascular
Regula crecimiento vascular
Regula respuesta inflamatoria e inmune
Regula actividad homeostática y trombótica
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
NO MODIFICABLES:
Edad Sexo Genética
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES:
Dislipidemia Hipertensión Tabaquismo Síndrome
Metabólico
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Factores de riesgo aterogénico
Oxidasa de NADPH
Donación de radicales súper oxido ( H2O2, peroxinitrito, O2-, OH-)
Inactivación del ON endotelial
Disfunción endotelialDisfunción endotelial
Expresión de protooncogénes
Hipertrofia vascular
Activación del FN KB Oxidación de LDL
Inflamación
Expresión de MMPs
Erosión Ateroesclerosis
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LESIÓN ENDOTELIAL
HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
Acumulación de esteres de colesterol en subendotelio
Adhesión de monocitos al endotelio
Migración de monocitos al subendotelio
Fagocitosis del colesterol
Células espumosas
ELAMsInterleucina 1-B
MCP
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Células espumosas en subendotelio
Oxidación de las LDL
InflamaciónInflamación
Musculo liso
Capa fibrosaCapa fibrosa
Síntesis de colágena
Mecanismo autoinmune
Linfocitos T
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Placa vulnerable
Ruptura o erosión
Cascada de coagulación
Trombo suboclusivo
Angina inestableAngina inestable
Factor tisular Factor tisular Sangre Sangre
Trombo oclusivo
Infarto del miocardio o muerte súbita
Infarto del miocardio o muerte súbita
Microrupturas
Progresión Progresión
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
METABOLISMO DE LAS VLDL
Ácidos GrasosÁcidos Grasos
ApoproteÍna C
ApoproteÍna E
Colesterol libre
Fosfolípidos
ApoproteÍna C
ApoproteÍna E
Colesterol libre
Fosfolípidos
Apoproteína C-II
Apoproteína E
Apoproteína C-II
Apoproteína E
Apoproteína 100
Apoproteína Cs
Apoproteína 100
Apoproteína Cs
VLDLVLDL
LDI
LDI
LDLLDL HDL
HDL
LPLLPL
Glicerol
Glicerol
Lipólisis
Lipólisis
TEJIDO ADIPOSOTEJIDO
ADIPOSO Triglicéridos
Triglicéridos
Colesterol estratifica
do
Colesterol estratifica
do
HígadoHígado
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
METABOLISMO DE LAS LDL
LDL (Colesterol plasmático)
LDL (Colesterol plasmático)
↓Actividad de Hmg-CoA
reductasa
↓Actividad de Hmg-CoA
reductasa
↑LDL (Colesterol plasmático)
↑LDL (Colesterol plasmático)
↓de receptores
LDL
↓de receptores
LDL
↑Ingesta colesterol↑Ingesta colesterol
↓Síntesis hepática de colesterol
↓Síntesis hepática de colesterol
↓Captación hepática de colesterol
↓Captación hepática de colesterol
↓de receptores
LDL
↓de receptores
LDL↑Síntesis
hepática de colesterol
↑Síntesis hepática de colesterol
↓LDL(Colesterol
plasmático)
↓LDL(Colesterol
plasmático)
↑Actividad de Hmg-CoA reductasa
↑Actividad de Hmg-CoA reductasa
↑ de receptores LDL
↑ de receptores LDL
↑Captación hepática de colesterol
↑Captación hepática de colesterol
VLDL
VLDL
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
METABOLISMO DE LAS HDL
Quilomicrones
Quilomicrones
Apo-CApo-E
ColesterolFosfolípid
os
Apo-CApo-E
ColesterolFosfolípid
os
VLDLVLDL
LDILDI
HDL-2
HDL-2
HígadoHígado
HDL3
HDL3
LCATLCAT
Remanentes
Remanentes
Apo-C Fosfolípi
dosColestero
l
Apo-C Fosfolípi
dosColestero
l
Metabolismo
Metabolismo
Excreción por ácidos
biliares
Excreción por ácidos
biliares
Colesterol
Colesterol
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
LDL-Colesterol
[Colesterol] plasmático ↔ [Colesterol] plasmático ↔ LDLLDL
*Pacientes Factores Riesgo: < 110 mg/dL
*Prevención secundaria:<100 mg/dL
VALORES NORMALES
VLDL < 30 mg/dL
LDL < 130 mg/dL
HDL > 40 mg/dL
Triglicéridos < 150 mg/dL
Colesterol < 200 mg/dL
GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESISLP- a Composición ApoB-100Composición ApoB-100
Similar Plasminógeno
Similar Plasminógeno
Proteasa Fibrinolítica
inactiva
Proteasa Fibrinolítica
inactiva
Inhibe Plasminógeno
Inhibe Plasminógeno
Estreptocinasa
Estreptocinasa
Compite con
Plasminógeno
Compite con
Plasminógeno
Sitios de Unión: Cél.
Endoteliales Plaquetas
Fibrinógeno Fibrina.
Sitios de Unión: Cél.
Endoteliales Plaquetas
Fibrinógeno Fibrina.
Inhibe Fibrinólisis
Inhibe Fibrinólisis
Inhibe Factor BInhibe
Factor B
Proliferación Células
musculares lisas
Proliferación Células
musculares lisas
TROMBOSIS INTRAVASCU
LAR
TROMBOSIS INTRAVASCU
LAR
IAMEVCCAD
IAMEVCCAD
GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
HDL-Colesterol
Incremento de A-I
Reducción Aterogénesis
Factor de Riesgo Aterogénico:
<35 mg/dL
VALORES NORMALES
VLDL < 30 mg/dL
LDL < 130 mg/dL
HDL > 40 mg/dL
Triglicéridos < 150 mg/dL
Colesterol < 200 mg/dL
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
Triglicéridos
Factor de riesgo aterogénico
1.- Reducción HDL
2.- Elevación ApoB
Hiperlipemia aterogénica del SM
VALORES NORMALES
VLDL < 30 mg/dL
LDL < 130 mg/dL
HDL > 40 mg/dL
Triglicéridos < 150 mg/dL
Colesterol < 200 mg/dL
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
Colesterol
Hipercolesterolemia Aterosclerosis
Transporte plasmático mediante LDL
Influencia por Dieta rica en grasas animales
VALORES NORMALES
VLDL < 30 mg/dL
LDL < 130 mg/dL
HDL > 40 mg/dL
Triglicéridos < 150 mg/dL
Colesterol < 200 mg/dL
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Proliferación células
musculares lisas
Proliferación células
musculares lisas
HIPERPLASIA
HIPERTROFIA
HIPERPLASIA
HIPERTROFIA
Dieta rica en Na
Dieta rica en Na
Fácil absorción Intestinal Colesterol
Fácil absorción Intestinal Colesterol
Depósito endotelialDepósito endotelial
Inicio proceso ATEROGÉNICOInicio proceso ATEROGÉNICO
Angiotensina II
Angiotensina II
Estrés Oxidativo
Estrés Oxidativo
Disfunción endotelialDisfunción endotelial
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
TABAQUISMO
TABAQUISMO
Monóxido de CarbonoMonóxido
de Carbono↑ [LPa]↑ [LPa]NicotinaNicotina
ACTIVA SISTEMA DE
COAGULACIÓN
ACTIVA SISTEMA DE
COAGULACIÓN
DEPÓSITO COLESTEROL
SUBENDOTELIAL
DEPÓSITO COLESTEROL
SUBENDOTELIAL
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
↓Vasodilatadores
(NO y Prostaciclina)
↓Vasodilatadores
(NO y Prostaciclina)
↑ Fibrinógeno plasmático
↑ Fibrinógeno plasmático
Daño estructural a
células endoteliales
Daño estructural a
células endoteliales
↑Vasoconstrictores (Endotelina y
TXA2)
↑Vasoconstrictores (Endotelina y
TXA2)
↑Producción Radicales
superóxido
↑Producción Radicales
superóxido
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Promueve agregación plaquetaria
Incrementa 3.5% Colesterol total
Incrementa 16% LDL
Reduce 5% HDL
*PX ATEROSCLEROSIS CORONARIA Favorece episodios Isquémicos
ISQUEMIA SILENCIOSA ANGOR PECTORIS
TABAQUISMOTABAQUISMO
DEFINICIÓN
Conjunto de alteraciones estructurales, funcionales y metabólicas que confluyen y favorecen la aparición de enfermedad vascular por ateroesclerosis
Obesidad abdominal Hipertensión arterial Resistencia a la insulina Hiperlipidemia aterogénica Microalbuminuria
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
EFECTO PATOGENICO DE LA OBESIDAD ABDOMINALEFECTO PATOGENICO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL
Tejido adiposo funciona como órgano endocrino
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
INSULINA INSULINA
Acciones vasculares
↑ONAnti-inflamatorio
↓NFkB↑FIkB↓MCP↓PCR
↓ICAM-1
Anti- trombotico↓FT
Profibrinolitoco↓PAI-1
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Efectos vasculares de la resistencia a la insulina Efectos vasculares de la resistencia a la insulina
Vasoconstricción↓ON
Inflamación crónica↑NFkB↓FIkB↑MIF
↑PCR ↑TNFα
Trombosis↑FT
Antifibrinolisis↑PAI-1
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
RESISTENCIA A LA INSULINA Y LÍPIDOS RESISTENCIA A LA INSULINA Y LÍPIDOS
Insulina
Adipocitos
↑ácidos grasos libres
hígadoTrigliceriosVLDL
↑ triglicéridos↑ lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
↓lipoproteínas de baja densidad (HDL)
↑ triglicéridos↑ lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
↓lipoproteínas de baja densidad (HDL)
• Resistencia a la insulina causa “hiperlipidemia aterogenica”
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME METABÓLICO HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME METABÓLICO
Adipocitos Adipocitos
Leptina
↑ actividad adrenérgica
↑ gasto cardiaco
↑ presión sistólica
Angiotensina
Angiotensina II
↑ resistencias periféricas
↑ resistencias periféricas
↑ presión diastolica
Hipertensión arterialHipertensión arterial
Resistina
↑ actividad ATPasa en bomba de
NA+
↓ ON
↑ NA+ y CA++ intracelular
↑ respuesta presora de
arterias
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
MEDIDAS DIETETICAS MEDIDAS DIETETICAS
Nutriente Ingesta recomendada
Grasas saturadas <7% del total de calorías
Grasas polinsaturadas Hasta 10% del total de calorías
Grasas monosaturadas Hasta 20% del total de calorías
Grasas totales 25-35% del total de calorías
Carbohidratos 50-60% del total de calorías
Fibra 20-30 g diarios
Proteínas 15% del total de calorías aprox.
Colesterol < 200 mg/día
Calorías totales Balance de ingesta y gasto acorde con mantenimiento del peso ideal
Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Estatinas
• Inhiben la HMG-CoA reductasa• Boquean síntesis hepática de colesterol• Aumenta síntesis de receptores de LDL• Aumenta HDL
LDL: ↓18-55%HDL: ↑5-15%TG: ↓7-30%
LDL: ↓18-55%HDL: ↑5-15%TG: ↓7-30%
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edición, 2007
FIBRATOS
• Aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado• Aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa y la captación de
ácidos grasos en el músculo.
LDL: ↓5-20%HDL: ↑10-20%TG: ↓20-50%
LDL: ↓5-20%HDL: ↑10-20%TG: ↓20-50%
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edición, 2007
Categoría de riesgo Objetivo (mg/dl LDL)
Estilo de vida (mg/dl LDL)
Farmacológico (mg/dl LDL)
Altísimo(SICA o CHD con / DM o CRF)
< 70 ≥ 70 ≥ 70
AltoCHD o equivalentes de riesgo. (RD > 20%)
< 100< 70 si ya está
≥ 100 ≥ 100. Considerar ≥ 70
Moderadamente alto2+ factores de riesgo. (riesgo decenal, 10-20%)
< 100 ≥ 130 ≥ 130. Considerar 100-129
Moderado2+ factores de riesgo. (factor de riesgo decenal <10%)
< 130 ≥ 130 ≥ 160
Bajo0-1 factores de riesgo
< 160 ≥ 160 ≥ 190
Harrison principios de medicina interna, Fauci, Braunwald, et.al, patogenia, prevención y tratamiento de la ateroesclerosis . P 1501-1509, 17 edición, 2009
PREVENCIÓN DE ATEROSCLEROSIS PREVENCIÓN DE ATEROSCLEROSIS
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.