Artículo de revisión
ORIENTACIÓN PARA CLÍNICOS • Numerosos trastornos sistémicos pueden afectar el inicio y la progresión de la
periodontitis, o pueden tener un impacto negativo en las estructuras periodontales.• Lanuevaclasificacióndelasrecesionesgingivalesestábasadaenlapérdidade
insercióninterproximalycombinaparámetrosclínicos,incluidoelfenotipogingival,ycaracterísticasdelasuperficieradicularexpuesta.
• Las fuerzas oclusales pueden dañar los dientes y el aparato de inserción periodontal.• Las condiciones asociadas al desarrollo o adquiridas asociadas a los dientes y las
prótesis pueden predisponer a enfermedades del periodonto.• Losabscesosperiodontalesylaslesionesendoperiodontalestambiénpuedenafectaral
periodonto.
ENFERMEDADESSISTÉMICAS Y OTRAS CONDICIONESPERIODONTALES.SØREN JEPSEN.
Søren Jepsen. Profesor y director del Departamento de Periodoncia, Odontología Operatoria y Preventiva de la Universidad de Bonn, Alemania. Ha participado en el comité ejecutivo de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) como director de su comité de investigación (2004-2010), miembro de la junta (2012-2017) y presidente (2015-2016). También fue codirector del AAP/EFP World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions (2017), y director del comité científico del EuroPerio9 (2018). Ha impartido conferencias y publicado de manera extensa, ha recibido numerosos galardones y es editor asociado de la revista Journal of Clinical Periodontology y miembro del comité de redacción de las revistas Clinical Oral Implants Research, European Journal of Oral Implantology y Chinese Journal of Dental Research.
Correspondencia a:
Søren Jepsen
Søren Jepsen
Nueva Clasificaciónde enfermedades periodontales y periimplantarias
Artículo de revisiónSøren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales
INTRODUCCIÓNLASENFERMEDADESPERIODONTALEShumanasabarcanunamplioespectrodecondiciones aparte de las enfermedades gingivales y la periodontitis. Algunas de ellas estánrelacionadasconlapresenciadeunbiofilmdeplacabacterianamientrasqueotrasaparecen independientemente del acúmulo de biofilmypuedensermodificadasporelbiofilmonoserinfluidasporél.
ElcometidodelGrupodeTrabajo3del2017WorldWorkshopfuerevisaryactualizarlaclasificaciónde1999sobrelasmanifestacionesperiodontalesdelasenfermedadessistémicasylostrastornosdeldesarrolloyadquiridos,asícomoelaborardefinicionesdecaso y consideraciones diagnósticas.
MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES Y CONDICIONES SISTÉMICASEXISTENENFERMEDADESSISTÉMICASRARAS,comoelsíndromedePapillon-Lefèvre, que conducen a la presentación temprana de una periodontitis grave. Tienen ungranimpactoenlapérdidadetejidosperiodontalesatravésdesuinfluenciasobrelainflamaciónperiodontal.Estascondicioneshansidoagrupadascomo“periodontitiscomomanifestacióndeenfermedadsistémica”,estandosuclasificaciónbasadaenlaenfermedadsistémicaprimaria(utilizandoloscódigosICD-10).
Existenenfermedadessistémicasmáscomunes—como,porejemplo,ladiabetesmellitus—quesonfactoresmodificadoresimportantesdeltranscursodeunaperiodontitis.Sinembargo,laperiodontitisasociadaadiabetesnodebeservistacomoundiagnósticoseparado—ahora,ladiabetesestáincluidaenlanuevaclasificaciónclínicadelaperiodontitiscomounelementodescriptordentrodelprocesodeasignacióndegrado—.Deformasimilar,eltabaquismo—enlaactualidadvistocomodependencianicotínicaycomountrastornomédicocrónicorecidivanteconimportantesefectosnegativossobreelperiodonto—ahoraestáincluidocomounelementodescriptordentrodelprocesodeclasificaciónporgrados.
Otrascondicionessistémicas,comolasenfermedadesneoplásicas,puedenafectaralostejidosperiodontalesindependientementedelainflamacióninducidaporelbiofilm. Tambiénsonclasificadassobrelabasedelaenfermedadsistémicaprimaria(utilizandoloscódigosICD-10)yahoraestánagrupadascomo“enfermedadesocondicionessistémicasqueafectanalostejidosdesosténperiodontales”.
Un caso de “periodontitis” en un paciente con diabetes mellitus no controlada. Este no es un caso de “periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica”.
01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15
Trastornos sistémicos que pueden conducir a una pérdida de tejidos periodontales independientemente de la periodontitis:
• Neoplasias(porejemplo,carcinomaoralepidermoide).
• Otrostrastornosquepuedenafectaralostejidosperiodontales(porejemplo,histiocitosisdecélulasdeLangerhans).
Enfermedades o condiciones sistémicas que afectan a los tejidos periodontales de sostén
Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica
Trastornos sistémicos con un impacto grande sobre la pérdida de tejidos periodontales mediante su actuación sobre la inflamación periodontal:
• Trastornos genéticos:
- Enfermedadesasociadasatrastornosinmunológicos(porejemplo,síndromedePapillon-Lefèvre).
- Enfermedadesqueafectanalamucosaoralyaltejidogingival(porejemplo,epidermólisisampollosa).
- Enfermedadesqueafectanalostejidosconjuntivos(porejemplo,síndromedeEhlers-Danlos).
- Trastornosmetabólicosyendocrinológicos(porejemplo,hipofosfatasia).
• Enfermedadesconinmunodeficienciaadquirida(porejemplo,infecciónporHIV).
• Enfermedadesinflamatorias(porejemplo,enfermedadinflamatoriaintestinal).
Otros trastornos sistémicos que influyen en la patogénesis de las enfermedades periodontales:
• Diabetesmellitus.
• Obesidad.
• Tabaquismo(dependencianicotínica).
Artículo de revisión
CONDICIONES MUCOGINGIVALESENLAACTUALIDAD,sehareconocidolaimportanciadelfenotipo—incluyendoelgrosorylaanchuragingival—ysehaintroducidounanuevaclasificacióndelasrecesionesgingivales.Estaclasificacióncombinaparámetrosclínicoscomoelfenotipogingival,lapérdidadeinsercióninterproximalylascaracterísticasdelasuperficieradicular expuesta.
RT = tipo de recesión (Cairo y cols. 2011).LAC/CEJ = límite amelocementario (clase A = LAC/CEJ detectable; clase B = LAC/CEJ no detectable).Escalón = concavidad en la superficie radicular (clase + = presencia de escalón cervical > 0,5 mm; clase – = ausencia de escalón cervical > 0,5 mm).(Pini Prato y cols. 2010).
Nivel gingival
Profundidad de la recesión
Grosor gingival
Anchura deencía queratinizada
Nivel dentario
LAC/CEJ(A/B)
Escalón(+/-)
No recesión
RT1
RT2
RT3
Clasificación de las condiciones mucogingivales (fenotipo gingival) y recesiones gingivales
Søren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales
RT1-RECsinpérdida
interproximal de PIC/CAL
-LAC/CEJinterproximalnovisible
RT2-RECconpérdida
interproximal de PIC/CAL
-Lapérdidainterproximalde PIC/CAL es menor o igual que la pérdida de PIC/CALvestibular
RT3-RECconpérdida
interproximal de PIC/CAL
-Lapérdidainterproximalde PIC/CAL es mayor que la pérdida de PIC/CAL vestibular
Una paciente con múltiples recesiones gingivales de diferentes tipos, fenotipos gingivales y condiciones de superficieradicular.Esnecesaria una valoración individual del caso (dienteadiente)parafacilitar la adecuada planificacióndeltratamiento(fotografía:K.Jepsen).
Gráficos RT1, RT2 y RT3 cortesía de H. Dommisch.
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TRAUMA OCLUSAL Y FUERZAS OCLUSALES TRAUMÁTICASLA“FUERZAOCLUSALTRAUMÁTICA”,quesustituyealtérmino“fuerzaoclusalexcesiva”delaclasificaciónprevia(1999),escualquierfuerzaqueproduceundañoenlosdientes(comoundesgasteexcesivoounafractura)y/oelaparatodeinserciónperiodontal.
“Traumaoclusal”esuntérminohistológicousadoparadescribirlalesióndelaparatode inserción periodontal.
Lapresenciadefuerzasoclusalestraumáticasytraumaoclusalpuedeestarindicadaporlapresenciadeunoovariosdelossiguientesfactores:(a)fremitus (movilidad dentariaadaptativa),(b)movilidaddentariaprogresiva,(c)hipersensibilidadtérmica,(d)desgasteoclusalexcesivo,(e)migracióndentaria,(f)molestia/doloralmasticar,(g)dientesfracturados,(h)ensanchamientoradiográficodelespaciodelligamentoperiodontal,(i)reabsorciónradicular,(j)hipercementosis.
Hayqueobservarquealgunosdelossignosysíntomasdelasfuerzasoclusalestraumáticasyeltraumaoclusaltambiénpuedenestarasociadosaotrascondiciones.Porello,hayquellevaracabounanálisisdiferencialapropiadoparadescartarfactoresetiológicosalternativos.Lasfuerzasoclusalestraumáticasconducenaunamovilidadadaptativaendientesconunsosténnormal(traumaoclusalprimario)yaunamovilidadprogresivaendientesconunsosténreducido(traumaoclusalsecundario),requiriendoporlo general una ferulización.
Nohayevidenciadeestudiosenhumanosdequelasfuerzasoclusalestraumáticasaceleren la progresión de la periodontitis o de que puedan causar lesiones cervicales no cariosas o recesiones gingivales.
Las proyecciones de esmalte cervicales son un ejemplo de factores relacionados con el diente que pueden predis-poner a la pérdida de tejidos de sostén periodontales —en este caso, una afectación de furca vestibular grave en el primer molar— (fotografía: K. y S. Jepsen).
Artículo de revisiónSøren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales
FACTORES PROTÉSICOS Y DENTARIOS
Clasificación de los factores relacionados con los dientes y las prótesis dentales que pueden afectar al periodonto
1.Factoresanatómicosdeldiente
2.Fracturasradiculares
3.Reabsorciónradicularcervical,lágrimasdecemento
1.Márgenesderestauracionescolocadosdentrodelostejidosdeinserciónsupracrestales
2.Procedimientosclínicosrelacionadosconlafabricaciónderestauracionesindirectas
3.Reaccionesdehipersensibilidad/toxicidadfrentealosmaterialesdentales
B. Factores localizados relacionados con restauraciones dentales
5. Erupción pasiva alterada
4. Proximidad radicular
A. Factoreslocalizadosrelacionadosconeldientequepuedenmodificaropredisponeraenfermedades gingivales/periodontitis inducidas por biofilm
EsteapartadohasidoampliadoenlaNuevaClasificación.Abarcatodoslosfactoresquepuedenmodificaropredisponeraenfermedadesgingivales/periodontitisinducidasporbiofilm. • Eltérmino“anchurabiológica”essustituidopor“insercióntisularsupracrestal”,
compuestaporelepiteliodeuniónyeltejidoconectivosupracrestal.• Unavulneracióndelainsercióndetejidoconectivosupracrestalconlosmárgenesdela
restauraciónestáasociadaainflamaciónypérdidadetejidodesosténperiodontal.• Eldiseño,lafabricación,colocaciónylosmaterialesusadosparalasrestauraciones
dento-soportadas/retenidasylosprocedimientosdeprótesisdentalfijapuedenserasociadosaretencióndeplacabacteriana,recesióngingivalypérdidadelostejidosperiodontales de sostén.
• Losfactoresrelacionadosconlaanatomíadentaria(esdecir,proyeccionesdeesmaltecervicales,perlasdeesmalte,surcosdedesarrollo),laproximidadradicular,lasanomalíasyfracturasylasrelacionesinterdentariasenlaarcadadentalestánrelacionadosconinflamacióngingivalinducidaporbiofilmdeplacabacterianadentalylapérdidadetejidosperiodontalesdesostén.
ABSCESOS PERIODONTALESDEFINICIÓNDECASO:unabscesoperiodontalesunacúmulolocalizadodepusubicadodentrodelaparedgingivaldelsurcogingival/labolsaperiodontal,resultanteenunadestruccióndetejidossignificativa.Lossignososíntomasprimariosasociadosaunabscesoperiodontalpuedenincluirunaelevaciónovoidedelaencía,alolargodelacaralateraldelaraíz,ysangradoalsondaje.Otrossignosysíntomassoneldolor,lasupuraciónalsondaje,lasbolsasperiodontalesprofundasyunamovilidaddentariaaumentada.
01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15
Unabscesoperiodontalpuededesarrollarseenunabolsaperiodontalpreexistente—porejemplo,enpacientesconperiodontitisnotratada,duranteeltratamientodemantenimiento,trasunraspajeyalisadoradicularotrasuntratamientoantimicrobianosistémico—.Laaparicióndeunabscesoperiodontalenunalocalizaciónquehastaentoncesestabaperiodontalmentesanasueleestarasociadaaunahistoriapreviadeimpactaciónohábitosperniciosos.
LESIONES ENDOPERIODONTALESLASLESIONESENDOPERIODONTALESdebenserclasificadassegúnlossignosysíntomasquetienenunimpactodirectoensupronósticoytratamiento(comolapresenciaoausenciadefracturasyperforacionesylapresenciaoausenciadeperiodontitis).
Definicióndecaso:unalesiónendoperiodontalesunacomunicaciónpatológicaentrelostejidospulparesyperiodontalesenundientedeterminadoquepuedeaparecerdemaneraagudaocrónica.Lossignosprimariosasociadosaestalesiónsonbolsasperiodontalesprofundasqueseextiendenhastaelápiceradiculary/ounarespuestanegativa/alteradaalaspruebasdevitalidadpulpar.
Otrossignosysíntomaspuedenincluir:(a)evidenciaradiográficadepérdidaóseaenlaregiónapicalodelafurca,(b)dolorespontáneoodoloralapalpación/percusión,(c)exudadopurulento/supuración,(d)movilidaddentaria,(e)fístula,(f)alteracionesdelcolorde la corona y/o gingival.
Lossignosobservadosenlaslesionesendoperiodontalesasociadasafactorestraumáticosy/oyatrogénicaspuedenincluirperforaciónradicular,fracturas/grietasoreabsorciónradicularexterna.Estascondicionesafectandemaneradramáticaalpronóstico del diente implicado.
Exacerbaciónaguda
Periodontitis no tratada
No respuesta a tratamiento de periodontitis
Tratamiento periodontal de mantenimientoPosraspaje
Poscirugía
PosmedicaciónOtrosfármacos:nifedipina
AntimicrobianossistémicosTras tratamiento
Abscesoperiodontal en un paciente con periodontitis (enunabolsaperiodontal preexistente)
ImpactaciónHilodeseda,elásticosdeortodoncia,palillo de dientes, dique de goma o cáscarasdepalomitas
HábitosperniciososMordisqueodecableouñasy apretamiento
Factores ortodóncicosFuerzas ortodóncicas o mordida cruzada
Hiperplasiagingival
Alteraciones anatómicas graves
Diente invaginado, dens evaginatus o displasia dentaria
Alteraciones anatómicas menores
Lágrimasdecemento,perlas de esmalte o surcos de desarrollo
Condiciones yatrogénicas Perforaciones
Daño radicular graveFisuraofractura,síndromededientefisurado
Poscirugía
Alteración de lasuperficieradicular
Abscesoperiodontal en un paciente sin periodontitis (noobligatoriotenerunabolsaperiodontal preexistente)
Clasificación de abscesos periodontales basada en los factores etiológicos implicados
Artículo de revisiónSøren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales
Clasificación de las lesiones endoperiodontales
Lesión endoperiodontal en pacientes con periodontitis
Grado 1 – bolsaperiodontalprofundayestrechaenunasuperficiedentaria
Grado 2 – bolsaperiodontalprofundayanchaenunasuperficiedentaria
Grado 3 –bolsaperiodontalprofundaenmásdeunasuperficiedentaria
Lesión endoperiodontal en pacientes sin periodontitis
Grado 1 –bolsaperiodontalprofundayestrechaenunasuperficiedentaria
Grado 2 – bolsaperiodontalprofundayanchaenunasuperficiedentaria
Grado 3 – bolsaperiodontalprofundaenmásdeunasuperficiedentaria
Lesión endoperiodontal sin daño radicular
Fractura o grieta radicular
Reabsorciónradicularexterna
PerforacióndelconductoradicularolacámarapulparLesión endoperiodontal con daño radicular
Lesión endoperiodontal (grado 3) en un paciente con periodontitis (fotografía: H. Dommisch).
LECTURA ADICIONAL
Kornman KS, Tonetti MS (eds). (2018) Proceedings of the World Workshop on the Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions, Journal of Clinical Periodontology 45 Special Issue.
Esta documentación incluye:
Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestations of systemic diseases and conditions that affect the periodontal attachment apparatus: case definitions and diagnostic considerations: S171-S189.
Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. (2011) The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology 38, 661-666.
Cortellini P, Bissada NF. (2018) Mucogingival conditions in the natural dentition: narrative review, case definitions and diagnostic considerations. Journal of Periodontology 89 Suppl 1, S190-S198.
Ercoli C, Caton JG. (2018) Dental prostheses and tooth-related factors. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S207-S218.
Fan J, Caton JG. (2018) Occlusal trauma and excessive occlusal forces: narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S199-S206.
Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. (2018) Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotising periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S78-S94.
Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, Bissada NF, Bouchard P, Cortellini P, Demirel K, De Sanctis M, Ercoli C, Fan J, Geurs NC, Hughes FJ, Jin L, Kantarci A, Lalla E, Madianos PN, Matthews D, McGuire MK, Mills MP, Preshaw PM, Reynolds MA, Sculean A, Susin C, West NX, Yamazaki K. (2018) Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired
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