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MANEJO DEL TRAUMATISMOS DE PELVIS
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Anatomía Pelvis
Estructura anular formada por 2 huesos innominados y el sacro
La estabilidad esta dada por las partes blandas circundantes
Elementos estabilizadores:Sínfisis pubianaComplejo sacroilíacoPiso de la pelvis
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SACRO
ILIACO
PUBIS
RAMA ISQUIO-PUBIANA
RAMA ILIO -
PUBIANA
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Representa el 2-3% de todas las fracturas
Son producto de traumatismos de alta energía
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Mortalidad
Las fracturas de pelvis en si solas tienen una mortalidad de 1-2%
Dado que estos pacientes en general sufren politraumatismos esa mortalidad aumenta considerablemente
politraumatismo cerrado 15-20%Lesión intracraneal o abdominal grave
50%Lesion pelviana expuesta 30-50%
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Traumatismos pelvianos
Lesiones asociadas: - recto / intestino - uretra / vejiga - vagina - plexos - vasos
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Manifestaciones Clínicas Edema o Equimosis escrotal o labios
mayores Posición anormal de MMII: Rotacion,
Flexión, Aducción, Abducción. Movimiento Anormal de pelvis al
examen Físico Respuesta dolorosa a la examinación
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Hipotensión (Shock)
Hipovolemia Mediastinales y toráxicas
Taponamiento cardíacoContusión cardiacaNeumotórax HipertensivoInfarto Miocardio
Lesiones medulares Hipotermia Lesiones Cerebrales
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Hipovolemia Sangrado es responsable del 95% de la inestabilidad hemodinámicas en politraumatizados
Sangrados EXTERNOSINTERNOS
TORAXICOPERITONEALRETROPERITONEALPELVISFRACTURAS DE MIEMBROS
La hipotensión comienza a manifestarse luego de una perdida del 30% del sangrado (1,5 litros)
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Presencia de Shock al ingreso Inestabilidad mecánica Grosera
La principal causa de muerte en las primeras 24 hs es la hemorragia exanguinante
ALTA MORTALIDAD
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Protocolo de reanimaciónATLS A: Vía aérea
B: Ventilación y oxigenación
C: Circulación con control Sangrado
D: Déficit Neurológico
E: Exposición secundaria con control de hipotermia
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Sangrados El 80% del sangrado pelviano proviene de
fuentes de baja presión: Sitios de fracturas, vasos de los plexos venosos lumbares y sacros retroperitoneales
El 20% se deben a sangrados de vasos arteriales de mediano o gran calibre
Un incremento de 2cm en el diametro pelviano corresponde a un aumento de 1,5 L en su volumen 5cm corresponden a 5 L
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Causas de Sangrado
Lesión Vasos ilíacos Lesión Ramas Viscerales Lesión Ramas Musculares Lesión Circulación intra osea Inestabilidad mecánica pelvica Transtornos Coagulación
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Sangrados
Ceden espontaneamente
Ceden con reanimación de fluidos
Sangrado que no cede
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Manejo interdisciplinario
Traumatólogo
Terapista-AnestesistaCirujano
Clínico
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Cinemática del trauma
Existen 3 patrones traumáticos constantes:
Compresión anteroposterior
Compresión lateral
Cizallamiento
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Compresión lateral
Asociada a fracturas de ramas en pelvis, ilio isquiopubiana
Sin riesgo hemodinámico, salvo lesiones asociadas.
Descartar lesiones intrapelvianas:
Genitourinarias Rectales
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Compresión anteroposterior Apertura menor a 2,5cm de la sínfisis pubiana Lesión estable Sin lesión ligamentaria posterior Baja probabilidad de sangrado
o Apertura mayor a 2,5cm de la sínfisiso Inestabilidad rotacionalo Sin lesión ligamentaria posterior
Inestabilidad rotacional Inestabilidad vertical Lesión ligamentaria posterior
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Compresion anteroposterior
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Compresión Vertical (Cizallamiento)
Disrupción completa de los ligamentos que estabilizan la pelvis
Lesión pelvis anterior (sínfisis o ramas)
Lesión posterior (afectación grosera del complejo sacroilíaco anterior y posterior)
Inestable en plano transversal y vertical.
No solo tendrá abierta sino ascendida
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Exámenes complementarios
Rx- Frente
- Inlet o entrada (inest. lateral)
- Outlet o de salida (inest. vertical)
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Clasificación TileTIPO A FRACTURAS
ESTABLES50 a 70% de los ptes
A1: AvulsionesA2: Mínimamente o no desplazadasA3: Fractura transversa del sacro y del Cóccix
TIPO B FRACTURAS INESTABLES20 a 30% de los ptes
B1: Compresión anteroposterior (libro Abierto)B2: Compresión lateralB3: Lesiones bilaterales
TIPO C FRACTURAS INESTABLES ROTACIONAL Y VERTICALMENTE10 a 20% de los ptes
C1: UnilateralC2: Bilateral, un lado B y el otro CC3: ambos lados C
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Estabilización
Pelvic Binder – Sábana – Tracción Fijador externo Angiografía MAST (Pantalón neumático
antishock) Packing extraperitoneal Exploracion y ligadura Fijación interna inmediata
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Clamp Pelviano
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Fijación Interna
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Fijación anterior
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Fijación Posterior
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Fracturas expuestas 4% de las fracturas de pelvis Comunicación directa con la piel,
recto, vagina Asociado a trauma de mayor
energía Hematoma retroperitoneal La herida hace perder presión
intrapelvica Acompañada de trauma severo: Tx,
Abdomen, Extremidades.
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Comparación
Expuesta Cerrada
Edad 30 39
Sexo 75% masculino 57% masculino
Accidente Automovilistico
21% 57%
Cinturon Seguridad 33% 45%
Inestabilidad pelviana
27% 6%
Rotación 45% 25%
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Requerimientos sanguíneos
Expuesta Cerrada
Fractura Tipo C 45% 25%
#unidades GR en 1ras 24hs
16 4
Durante internación 29 9
Días en hospital 39 36
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Rx pelvis Frente
Continuar resucitación
Patrón inestable
Inestabilidad Hemodinámica
sAngiografía UrgenciaPacking extraperitoneal
Patrón Estable
Estabilización
MecánicaFijador externoClamp PelvisEstabilización InternaEstabilidad
hemodinámica
Planificar estabilización definitiva secundaria
Preparar Angiografía
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Conclusion…. Reanimación primaria
Control de hipovolemia
Estudio imagenológico
Reexploración y reevaluación constante del paciente
Manejo Interdisciplinario
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Manejo Interdisciplinar
io
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Fracturas de Acetábulo
Articulación coxofemoral Enartrosis Confluencia de iliaco, isquion y pubis
(Y invertida) Columna y ceja anterior Columna y ceja posterior Techo Transfondo
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Fracturas de Acetábulo
Traumatismos de alta energía Pacientes jóvenes Accidentes de tránsito (choque frontal: luxofractura posterior) Fractura intraarticular: compromiso funcional
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Fracturas de Acetábulo
Oblicua obturatriz Oblicua alar
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Fracturas de Acetábulo
CLASIFICACION DE JUDET Elementales- A:fx de la ceja posterior- B:fx de la columna posterior.- C:fx de la ceja anterior.- D:fx de la columna anterior.- E: fx transversas.
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CLASIFICACION DE JUDET Complejas
F- Fractura de la columna y pared posterior combinadasG- Fractura transversa y de la pared posteriorH- Fractura en TI- Fractura hemitransversal posterior mas fractura de la columna anteriorJ- Fractura de ambas columnas
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Fracturas de Acetábulo
Tratamiento: Incruento (reposo, tracción
esquelética) - Fracturas no desplazadas - Contraindicación quirúrgica Quirúrgico - En fracturas desplazadas - Devolver congruencia articular - Abordaje anterior/posterior - Osteosíntesis
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Fracturas de Acetábulo
Complicaciones: - Lesión neurológica (ciático) - Necrosis de cabeza femoral - Artrosis postraumática - Infeccion postoperatoria - Calcificaciones heterotopicas