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Curso Bienal Superior de Postgrado de Medico Especialista en Clínica Médica
Medicina Interna- AMA
Dra María Antonia Barquin Médica Dermatóloga
Docente Adscripta en Dermatología UBA
Médica Adscripta al Servicio de Dermatología del Hospital Durand Ex – Adscripta a Jefatura de servicio de Dermatología de Hospital Francés
Módulo Dermatología- Patología Infecciosa – Septiembre 2018
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• CASO 1
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HC
• M.L.: fem- 17 años de edad • Lesiones pustulosas y ulceronecróticas,
edema, dolor • Axila derecha-vulva-periné • Evolución : 15 días • Regular estado gral., neutropenia,
plaquetopenia, fiebre.
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Lesiones vulvo-perineales
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Lesiones vulvo-perineales
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Lesiones perianales
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Lesión axila derecha
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Antecedentes del caso
- Heredofamiliares : s/p - Personales: LMA -1° ciclo QTP : 15 días previos (Idarrubicina-
citarabina)
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• A) Inflamatoria
• B) Tumoral
• C) Infecciosa
• D) Autoinmune
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Estudios complementarios
• Citológico de lesiones pustulosas • Cultivo de piel : bacterias –hongos -
mycobacterias • Biopsia de piel • Hemocultivos seriados • Protocolo gral de neutropenico febril
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Histopatología: vasculitis necrotizante (40156) Dr R.Schroh
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Histopatología: vasculitis necrotizante (40156) Dr R.Schroh
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Que diagnósticos propone ud ?
• A) Aspergilosis cutánea
• B) Herpes diseminado
• C) Ectima gangrenoso
• D) Klebsiella pneumoniae
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Cultivo (+) Pseudomona Aeruginosa-HC y piel
Sensible a ceftazidima-amikacina
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Ectima Gangrenoso
TRATAMIENTO • Ceftazidima 6gr/d • Amikacina 1gr/d • G-CSF 30.000.000 u/d
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Ectima Gangrenoso
• Infección cutánea rara, causada por PA, en inmunocomprometidos(neutropenicos)
• Sin predilección por sexo ni edad • Alta tasa de mortalidad • Peor pronóstico con HC (+)
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Ectima Gangrenoso
• Periné-glúteos 57% • Extremidades 30% • Tronco-cara 6% • Periorbitario raro
• Lesiones únicas mejor pronóstico
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Ectima Gangrenoso
Manifestaciones cutáneas en infecciones sistémicas por PA
• Lesiones vesicopustulosas • Celulitis gangrenosa • Placas-pápulas-nódulos • Ectima gangrenoso
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Ectima Gangrenoso
• En pacientes inmunosuprimidos con EG + bacteriemia el pronóstico es reservado y la mortalidad alta
• Importancia de dco. precoz con cultivos de piel y sangre
• Fundamental el tratamiento antibiótico temprano y adecuado en forma inmediata
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• CASO 2
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Historia Clínica
• Pte sexo femenin de 65años de edad • Consulta por lesiones nodulares-
tumorales, de gran tamaño en cara y cuello, 3 años de evoluciòn.
• Otras lesiones en paladar duro y conjuntiva.
• Oriunda de Corrientes
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Departamento de Dermatología - Hospital Francés de Buenos Aires
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Departamento de Dermatología - Hospital Francés de Buenos Aires
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• La enfermedad comenzó en cara, párpados, y en 1 año se extendió a cuero cabelludo y cuello.
• Consulta a servicio, con astenia, anorexia, adinamia y lesiones ya descriptas.
• Las lesiones son móviles y duras a la palpación • En paladar duro se observa una lesión ulcerada
tuberculonodular ulcerada
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Departamento de Dermatología - Hospital Francés de Buenos Aires
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• A) Tumoral
• B) Infecciosa
• C) Inflamatoria
• D) Parasitaria
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Estudios solicitados
• Laboratorio de rutina completo • Examen clínico completo • Examen bacteriológico y micológico de
lesiones • Baciloscopía piel/mucosa nasal /lóbulos
auriculares • Histopatología de piel
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Que diagnósticos propone ud ?
• A) Dermatofibromas múltiples
• B) Linfoma cutáneo + parasitosis
• C) Lepra multibacilar
• D) Sarcoidosis
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• Nervios cubitales palpables y aumentados de tamaño.
• Nervios ciático poplíteo externos no palpables • Baciloscopìa: Positiva en todas las muestras • Bacilos AAR que no forman globis. Abundantes • Intradermo reacción de Mitsuda Fernandez :
Negativa.
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Departamento de Dermatología - Hospital Francés de Buenos Aires
Imagen Histopatológica
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LEPRA HISTIOIDE DE WADE Descripta por Wade en 1960/1963
Variante de las formas multibacilares, llamado
leproma histioide, con células fusiformes Crece por expansión, no por infiltración y se
delimitan por una pseudocápsula Se localiza en dermis profunda y subcutáneo Presenta vascularización y no terminaciónes
nerviosas Abundantes bacilos AAR en histiocitos del infiltrado
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LEPRA HISTIOIDE (WADE)
• Baja frecuencia. • Respeto de lòbulos de orejas y cola de ceja. • Forma de inicio: “de novo” o por resistencia a
drogas por tratamientos inadecuados • Tiende a localizarse y focalizarse por
hiperreactividad de la inmunidad celular • Formas Multibacilares. • Las lesiones suelen asentarse en frente ,nariz y
mentón y zonas de prominencia ósea
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• Tratamiento para lepra multibacilar
OMS
• Daps 100 mg/día • Clofazimina 50 mg/día y refuerzo mensual de
300mg • Rifampicina 600 mg/mes
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• CASO 3
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• M.H. - sexo masculino – 68 años • Ocupación: jardinería • Residencia: Pcia. Bs. As. (Alberti) • Antec. enf. actual: lesiones nódulo-costrosas en
miembro sup. derecho – lesiones nodulares ulceradas en cara interna - sigue un trayecto lineal
• Evolución: 5 meses
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Lesiones ulceradas en cara interna de miembro superior derecho
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• Rutina de laboratorio: normal
• Rx Tórax: s/p • Rx Miembro sup. der.: s/p • Histopatología • Cultivo de Piel
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
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• A) Nocardiosis
• B) Mycobacteriosis
• C) Esporotricosis
• D) Leishmaniasis
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LESION CONTRALATERAL
Placa eritematosa-verrugosa en zona dorso lumbar izquierda
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Histopatología
Epidermis con hiperplasia pseudoepi-teliomatosa y dermis con infiltrado inflamatorio y tendencia a formar granulomas.
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Cultivo (+) para Sporothrix Schenkii
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MICOSIS
Superficiales Profundas Oportunistas
Dermatofitosis Blastomicosis Aspergilosis Tiñas Coccidioidiomicosis Candidiasis Candidasis Histoplasmosis Criptocococis Coccidioidiomicosis Paracoccidioidiomicosis
SUBCUTÁNEAS
Esporotricosis
Rinosporidiosis-Micetomas-Cromomicosis
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ESPOROTRICOSIS - ETIOLOGÍA
• Sporothrix schenkii: hongo dimorfo
• Suelo, tierra, corteza de árbol, vegetales secos, plantas espinosas, calor y humedad
Filamentos 1° y 2° con conidias redondas
Agar Sabouraud – 28/37°C – 15 días
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ESPOROTRICOSIS - EPIDEMIOLOGÍA
• Cosmopolita • Hombres/mujeres 2:1 • Tareas rurales, jardineros, cazadores de mulitas • Zonas tropicales y subtropicales • Comienzo en verano
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ESPOROTRICOSIS - EPIDEMIOLOGIA
• América (Arg-Mex-Bra-Per)
• Sudáfrica • Australia • Japón • España • Francia
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ESPOROTRICOSIS - ETIOPATOGENIA
• Hongo-infección exógena-microtraumatismo
• Placas-nódulos eritematovioláceos
• Ulcerosa-Verrugosa • Trayecto linfático
• Adenopatía
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ESPOROTRICOSIS – FORMAS CLINICAS
• Linfangítica + + + CASO • Fija + + Niños • Sistémica + Inmunosuprimidos
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ESPOROTRICOSIS – LINFANGITICA
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ESPOROTRICOSIS – FIJA
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ESPOROTRICOSIS - DIAGNOSTICO
• CLÍNICA
• CULTIVO
• HISTOPATOLOGÍA
• INTRADERMOREACCIÓN
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ESPOROTRICOSIS - TRATAMIENTO
• Solución saturada de Ioduro de
Potasio: 1-4 g/día (suspende por intolerancia gastrointestinal).
• Termoterapia: almohadilla térmica a 42° C
• Itraconazol: 200mg/día. Seis meses de tratamiento con buena respuesta.
• Anfotericina B
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ESPOROTRICOSIS LINFANGITICA CON LESION CONTRALATERAL
• Inoculación simultánea
• Autoinoculación
• Diseminación hematógena
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ESPOROTRICOSIS - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Síndrome verrugoso
• Esporotricosis • Cromomicosis • TBC verrugosa • Leishmaniasis
Otros
• Piodermitis vegetante • Micobacteriosis atípica • Sífilis terciaria • Carcinoma verrugoso
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CROMOMICOSIS
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TUBERCULOSIS VERRUGOSA
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LEISHMANIASIS
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LEISHMANIASIS
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ESPOROTRICOSIS - EPIDEMIOLOGIA
Argentina • Jujuy, Salta, Tucumán,
Catamarca, Formosa, Chaco, Santiago del Estero, Córdoba, Santa
Fe, Misiones, Corrientes y Buenos Aires
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• CASO 4
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HISTORIA CLINICA (1)
Pac.: M.D.,masc.,27 años • Procedente de Entre Ríos. • Comienza hace 8 meses
c/ lesiones papulo-erosivas en cara. Interpretadas como “piógenas”.
• Recibe tratamientos con multiples antibióticos .
• Lesiones cutáneas se exacerban y diseminan.
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HISTORIA CLINICA (2)
• Regular estado general, anémico. Signos de fuerte afectación emocional.
• Alternan lesiones ulcero-vegetantes con otras costrosas en cara, y aisladas en tronco.
• En labio, mucosa yugal y lengua, lesiones erosivas.
• Hepatomegalia leve
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• Lesiones: de cara , labios y lengua
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• A) Linfoma cutáneo + herpes diseminado • B) Criptococosis • C) Histoplasmosis cutánea diseminada • D) Blastomicosis sudamericana
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HISTORIA CLINICA (3)
Al ingreso Eritro 95 mm Hematocrito: 30 % Rx.: Normal. Hemocultivos: negativos VIH ( + ) VDRL (-) CD4 : 40 Carga viral : + de 150.000 copias
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Inflamación granulomatosa dermo hipodérmica.
Infiltrados de celulas epitelioides y gigantes multinucleadas.
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Dentro y fuera de los macrófagos elementos ovoides rodeados de una
membrana gruesa y brotes polares.
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HISTOPLASMA CAPSULATUM
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Tratamiento
Droga
Nombre
Comercial Dosis
Acción
Terapéutica
Lamivudina 150 mg
Zidovudina 300 mg Muvidina
2 dosis
diarias Antiviral
Efavirenz 600 mg Sulfinav 600
mg 1 dosis diaria
Inhibidor no
nucleósido
de la
transcriptasa
reversa.
Cotrimoxazol 800 –
160 mg Tritenk forte
3 dosis
Semanales Antibiótico
Itraconazol 100 mg Sporanox 2 dosis
diarias Antimicótico
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HISTOPLASMOSIS CUTANEA DISEMINADA COMO ENFERMEDAD DE DIAGNOSTICO DE
UN SIDA IGNORADO
Lesiones faciales exuberantes Mínimo compromiso sistémico
Diagnostico clínico erróneo inicial Terapéutica HAART y anti-infecciosa