SISTEMA DE GESTION

DE

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

PR-FR- 55

Cuestionario de Salud Pre-Ocupacional

10/O2/2010

Elaborado por

Nombre: Alex Figueroa RCargo: Coord. rea Edif.Firma:

Revisado por

Nombre: Alfonso Abarca LCargo: Jefe Depto. Prev.Firma:Aprobado por

Nombre: Claudia Pacha CCargo: G.R.HFirma:

Revisin

N 01N de Pag.

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PreguntasSiNo

Es hipertenso?

Es diabtico?

Sufre de epilepsia?

A sufrido accidentes laborales?

Tiene problemas respiratorios?

A sufrido accidentes no laborales?

Tiene problemas Auditivos?

Tiene problemas visuales?

Sufre de vrtigo en altura?

Le da miedo la altura?

A trabajado en altura?

Se a fracturado alguna parte de su cuerpo?

Sufre de parkinson?

A recibido golpes en la cabeza?

Tiene o a tenido problemas cardiacos?

A sido operado?

Toma algn medicamento?

Es alrgico a:

Sufre de lumbagos?

A sufrido de esguinces?

Sufre de dolores de cabeza?

Fuma cuantos cigarros diarios:

Bebe fin de semana quincena fin mes

A consumido Drogas Cul?

Edad:

Telfono de contacto:

Experiencia laboral ___________________________________________________________ ultimo trabajo ______________________________________________________________________________________

Yo, trabajador que postulo a la empresa EBCO S.A. certifico que todos los datos anteriormente entregados son fehacientes y fidedignos por lo cual me comprometo a NO efectuar labores que generen un riesgo para mi salud e integridad fsica.

__________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA

RUTNOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR

NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE RIESGOS FECHA

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR A CARGO DE LOS TRABAJOSFECHA