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7/23/2019 Crisis de Primera Vez
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DR. MARCO URRUTIANEUROLOGO PEDIATRA
HMJR
MAYO 2015
MANEJO DE LA CRISISCONVULSIVA
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Conceptos
Crisis convulsiva.Evento de inicio brusco, generalmente
autolimitado, caracterizado por una actividadmuscular excesiva pudiendo ser clnica(contraccin muscular intermitente y rtmica),tnica (contraccin muscular sostenida) omioclnica (contracciones muscularesarrtmicas).
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Crisis epilptica.Desencadenadas por descargas elctricas
cerebrales anormales.Manifestaciones clnicas variadas de origenmultifactorial.
Trastornos paraclnicos (alteraciones del EEG)Crnica y recurrente (Epilepsia)
ILAE , OMS 1973.
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EPIDEMIOLOGIA
5% de la poblacin tendr una crisisconvulsiva a lo largo de su vida.
50% de estos podrn presentar unarecurrenciaEl riesgo de epilepsia oscila en 1-3%.
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Crisis convulsiva de primera
vezUna crisis convulsiva autolimitada.Una o ms crisis convulsiva en un periodo de
24hr.Status convulsivo.
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Clasificacin
Etiologa Clnica y EEG
ProvocadasNo provocadas
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Etapa Neonatal
Alteraciones congnitas del desarrolloHipoxia. EHIHemorragia Intracraneal
Trastornos metablicos (HipoglicemiaHipocalcemia, deficit de Vit B6,SepsisCNI dioptica temprana 5 da yconvulsin neonatal benigna 3 da
1-6meses Igual al parrafo anteriorEspasmos infantiles.
6m-3aos Epilepsia, Fiebre, meningitis, malformacionesdel SNC, lesin y anoxia natales, traumatismosIntoxicacin accidental con drogas o frmacos
PEDIATRICS Vol. 117 No. 4 April 2006, pp. 1270-1280Pediatric Neurology Swaiman KF: Vol 1, 2006, pp 265,981-984.
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Etiologa
3 10 aosEpilepsia , Infecciones, hipoxia perinatal,lesiones pre, peri o post natales, trombosis
Arterial o venosa cerebral
Adolescencia 10-18 aosInfecciones , TCE, Tumores, IntoxicacionesEpilepsia, ACV, degenerativas.
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A nlis isCL INICO - E.E.G.
CRISIS PARCIALES(Focales)
CRISISGENERALIZADAS
Activacin inicial deun sistema de neuronas
limitado a parte de un
hemisferio cerebral
Los primeros cambiosclnicos indican uninvolucro de ambos
hemisferios cerebrales
C l a s i f i c a c i n
Clasificacin clnico-EEG Epilepsia 1981; 22: 489 - 501
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SIMPLES COMPLEJAS
SIN ALTERACIONDE LA
CONCIENCIA
CON ALTERACIONDE LA
CONCIENCIAAlt. de la conciencia: Incapacidad para responder de maneranormal a los estmulos externos.
Crisis Parciales
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MOTORAS SOMATO-SENSORIALES
AUTONMICAS PSQUICAS
Crisis Parciales Simples
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C.P.S.
secGeneralizada
CRISIS PARCIALESSECUNDARIAMENTE
GENERALIZADAS
C.P.C.
secGeneralizada
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CRISISGENERALIZADAS
CONVULSIVAS
- AUSENCIAS- ATONICAS
Convulsin: Contraccin muscular repentina
violenta e involuntaria.
NOCONVULSIVAS
- TNICAS- CLNICAS
- TNICO-CLNICAS- MIOCLNICAS
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Historia clnica
1. HF de Epilepsia2. APN, Asfixia, Sepsis, Trauma obsttrico etc.3. APP, TCE, Crisis febriles.
4. Desarrollo psicomotor.5. Anamnesis de la crisis convulsiva.
Factores desencadenantesPrdromos.Caractersticas de la crisis
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6. Examen fsico general7. Examen fsico neurolgico.
8. Exmenes de gabinete.
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EXAMENES DE LABORATORIO
En los estudios de nios con convulsiones de primera vez ,mayores de 6m, no se encontr razn suficiente para realizarexmenes de rutina.
En menores de 6m, la hiponatremia se asoci a CC en un 70%.
Si no hay causa demostrable, debe investigarse exposicin oingestin de txico
Los exmenes de Laboratorio deben realizarseindividualizando cada paciente (vmitos, diarreas,deshidratacin etc.)
Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizure in children. Neurology 2000;55:616-623
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Puncin lumbar
AAP 1993 no recomienda PL en CC no febriles.
No hay evidencia para realizar PL de forma rutinaria enCC de 1era vez no febril. Excepto en menores de 6m,persistencia de alteraciones del estado neurolgico ,meningitis o encefalitis
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EEG
Permite identificar los sndromes especficos.1998 un estudio clase I en nios y adultos setom EEG en las primeras 24h despus de unaCC de 1era vez, encontrndose anormalidades51% y 34% respectivamente.
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EEG
En estudios de clase I y II se confirma:Valor predictivo de recurrencia.
Permite identificar el tipo de crisis y sndrome epilptico.
Pero puede afectar la toma de decisiones.
No hay evidencia de cual es el momento ideal paratomar un EEG despus de una CC de 1era vez.Ambulatorio.
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Neuroimagen
TAC y RMN de crneo.En un estudio solo de nios, la anormalidad ms frecuente encontradaen TAC fue atrofia cortical en 12 nios (95%) sin consecuenciasteraputicas.
Otros hallazgos: tumores , hidrocefalia, quistes poro enceflicos ycisticercosisLas anormalidades en la TAC se asociaban a un alto riesgo derecurrencia.
Estudios consistente de la literatura demuestran que la RMN es massensible que la TAC de crneo.Hallazgos de RMN atrofia, displasia cortical infartos, disgenesiacerebral
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Hemiatrofia cerebral
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Diagnstico diferencial
Sincope.Espasmo del sollozoCataplejaTicsTrastornos del sueo (Terror nocturno,sonambulismo etc)
Vrtigo Paroxstico Benigno de la Infancia.MigraaMioclonas fisiolgicas de sueo
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Abordaje Crisis de Primera
vez.AgudoSolicitar informacin a los familiares sobre la crisisconvulsiva.Identificar bien el tipo de crisis convulsiva.
Mantener la calmaMantener va area permeable, retirando cualquierobjeto de la boca.Colocar la cabeza de ladoColocar al paciente en una superficie plana y firme,
alejndolo de objetos que puedan daarlo.Si la crisis dura ms de 5 minutos trasladarlo a la unidadde salud ms cercana.Si el examen fsico es anormal despus de la crisisingresar.
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TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico en la fase aguda.No suele plantearse pues son autolimitadasCeden espontneamente.En caso necesario.Canalizar va perifricaDiazepam, Lorazepam IV. De no ser posibleentonces intrarectal (Diazepam)Si a los 3 minutos no cede la crisis,administrar Diazepam + DFH.
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Tratamiento
Fase crnica.Actualmente no se recomienda el uso de
antiepilpticos.Debe evaluarse riesgo beneficio.Riesgo de recurrencia.
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ESTADO EPILEPTICO
Concepto.
Se considera aquella crisis epilptica que duramas de 5 minutos, o la presencia de dos omas crisis el cual no dan lugar a que halla unarecuperacin del estado de alerta entre una yotra.
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La mortalidad global del SE vara entre el 2 yel 37%, aunque en la actualidad puede noexceder del 10%.Considerando la edad, la mortalidad es de un2-3% en nios
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GENERALIZADO PA RCIA L FOCA L
Tnico- clnico Epilepsia hemiconvulsin
hemiplega Tnico Focal motor
Clnico Epilepsia parcial continua
Mioclnico Parcial compleja
Ausencia
CLASIFICACION DEL ESTADO EPILEPTICO
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Anoxia-hipoxia
Infeccin SNC
Tumor
Niveles bajos de antiepilpticos
Hemorragias
Accidentes cerebro-vasculares
Trauma
Metablicas
Idioptica
ETIOLOGIA DEL ESTADO EPILEPTICO
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ESTADO EPILEPTICO
Fases del estado epilpticoFase compensacin primeros 20min.Fase de transicin 20 a 60 minutosFase de lesin cerebral, despus de 60 minutos.
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ESTADO EPILEPTICO
I.- Primeros 20 minutos fase de compensacin
a) Aumento del flujo sanguneo del 130 al 380%b) Aumento del consumo de glucosa del 150 al380%
Meldrum MB. Advances in Neurology. Raven Press, 1983Siesjo BK . Advances in Neurology. Raven Press, 1983
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ESTADO EPILEPTICO
II.- De 20 a 60 minutos fase de transicina) Disminucin del flujo sanguneo en
algunas regionesb) Hipoxia cortical
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ESTADO EPILEPTICO
III) Mas de 60 minutos fase de lesincerebral
a) Disminuye el flujo sanguneo hasta en un225%b) Aumenta el consumo de glucosa yoxigenoc) Muerte neuronal
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1.- Historia clnica
2.- Exploracin general y neurolgica
3.-Estudios de laboratorio: Hemograma,
electrlitos, funcin heptica, toxicolgicos, Niveles
sricos antiepilpticos, LCR
4.- EEG
5.-Estudios de gabinete: TAC, RM CRNEO
DIAGNOSTICO
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COMPLICACIONES DEL STATUS EPILPTICO Neurolgicas
Encefalopata hipxica, Edema cerebral,Hipertensin endocraneal, Trombosis senosvenosos, Vasculares (infartos, hemorragias)
Cardiovasculares y respiratorias Hipertensin / Hipotensin, arritmias cardiacas, parada cardiaca, insuficiencia respiratoria /cardiaca, Edema pulmonar
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Endocrino-metablicas
Acidosis metablica / respiratoria, Hiperglicemia /Hipoglicemia, Alteraciones de la funcinendocrina, Deshidratacin, Hiponatremia,Insuficiencia renal aguda, Pancreatitis aguda,Falla heptica
Otras Coagulacin intravascular diseminada,Rabdomilisis, Infecciones, Falla orgnicamltiple.
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TRATAMIENTO
Diazepam IV 0.3 mg-0.5mg/kg/dosis.Esperar 3min
Si no se controla.Diazepam + DFH 15-20mg/kg/dosis IV.Se espera 3min.
Si no resuelve.DFH 10-15mg/kg/dosis a completar 30mg/kg.+ Fenobarbital 15-20 mg/kg/dosis.
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Estado epilptico
refractarioMidazolam en infusin 1mcg/kg/min y seaumenta progresivamente segn respuestahasta 15-20mcg/kg/min.Tiopental 1 5 mg en bolo
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STATUS EPILEPTICO Tratamiento
PROPOFOL Despus de intentar con Benzodiacepina y DFHBolo:
1-2 mg/Kg pasar en 5 a 10 min. Infusin: 1-15 mg/kg/hr
Colaterales: Acidosis Metablica. hipoxia,rabdomiolisis