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Evidencias para el uso de corticoides inhalados en la
EPOC
Jesús Fernández FrancésSección de NeumologíaH. Universitario de Guadalajara
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“La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares que podrían contribuir al aumento de la gravedad en determinados pacientes”
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“El componente pulmonar se caracteriza por una limitación en el flujo aéreo que no es totalmente reversible. Dicha limitación es, casi siempre, progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria anormal en respuesta a partículas nocivas o gases”
FEV1/FVC < 0.7ERS/ATSNICEGOLDSEPAR/ALAT
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l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
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l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
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Efectos en la inflamación
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Células inflamatorias y EPOC
Retamales I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:469-473.Calhoun WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 165:730b-731b.
CD8+ Macrophages Neutrophils0
50
100
150
200
250
300
Mild
Severe
Cells in tissue x
108
*
*
*
*p<0.01 vs control and mild
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Placebo (n = 60)
SPF (n = 51)
Med
ian
a d
e ca
mb
io r
esp
ecto
a v
alo
rin
icia
l
70
72
74
76
78
80
82
84
86
p = 0,04*
Base Semana 8 Semana 13
Base Semana 8 Semana 13
*Ajustado por multiplicidad (p=0,01 sin ajustar)N Barnes et al.
2006
Los CI en combinación presentan efectos antiinflamatorios en la EPOC
Reducción neutrófilos en esputo
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l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
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Mejoría significativa en la disnea y en la disminución de uso de medicación de rescate
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l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
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Tiempo (meses)
1.2
1.3
1.4
1.5
–3
0 3 6 9 12
15
18
21
24
27
30
33
36
ICS 500 µg 2 veces/día (n=376)
Placebo 2 veces /día(n=375)
*
* *
*
*
El tratamiento con Propionato de Fluticasona mejora la respuesta del FEV1 post-BD pero no modifica la pendiente de caída anual del FEV1
FEV1 post-broncodilatador
Burge et al 2000
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Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 332-338
Results from the TORCH Study:
El tratamiento con SPF produce una reducción en la pendiente de caída anual del FEV1
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l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
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El SAL/FLU produce una mejoría clínicamente significativa en el estado de salud que se extiende más de un año
Calverley et al. Lancet 2003
* p < 0.001 vs placebo
Media del cambio en la puntuación SGRQ
Placebo(n = 361)
SALM/FP 50/500 µg bd (n = 358)
-2
-3
-4
-5
Semana
-1
00 4 8 1
216
20
EP
24
28
32
36
40
48
52
44
*
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Salmeterol
SFC 50/500mcg/12 h
0
20
40
60
% de pacientes
p<0,0019
Nº de pacientes que superaron 4 puntos en Saint George' Questionaire
39% más de pacientes
El estudio VIVACE demuestra mejoría significativa en la calidad de vida
Kardos P et al. 2007
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La retirada de CI produce un deterioro en la calidad de vida
Van der Valk 2003. Estudio COPE
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l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
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SalmeterolSFC 50/500mcg/12 h
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
Este
Tasa de exacerbaciones anualizadas
Reducción del 34%p<0,0001
Kardos P et al. 2007
El estudio VIVACE demuestra una reducción significativa de las exacerbaciones
moderada y graves
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l Efectos sobre la inflamación
l Efectos sobre la clínica
l Efectos funcionales
l Efectos sobre la calidad de vida
l Efectos sobre las exacerbaciones
l Efectos sobre la supervivencia
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Estudio ISEEC
l El hallazgo más importante es que los CI reducen la mortalidad por todas las causas en un 27% vs. placebo
l Los mayores beneficios se observaron en mujeres, exfumadores y con un FEV1 <60%
l Las exacerbaciones incrementan el riesgo de mortalidad en la EPOC
l Los CI ofrecen la posibilidad de aumentar la supervivencia reduciendo la frecuencia de exacerbaciones moderadas-graves
Inhaled Corticosteroids and Mortality in COPD. D.D. Sin et al.Thorax 2005
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Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructivepulmonary disease.
Calverley MA, Anderson JA. Celli B, Ferguson GT, Jenkins C
New England Journal of Medicine, 2007; 356:775-789
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Carverley, et al. New Engl J Med 2007
↓ 17,5%
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Carverley, et al. New Engl J Med 2007
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La reducción de la mortalidad por todas las causas no alcanzó el nivel predeterminado de significación estadística, si bien se observaron beneficios en otras variables en pacientes con EPOC.
N Engl J Med 2007; 356:775-789
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Efectos secundarios
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Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados
Evidencia de riesgo elevado de neumonía
l Biológicamente posible- a través de la inhibición de NF-kB por ICS
l Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonías asociados al uso de ICS
l Dos meta-análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado
Evidencia contra riesgo elevado de neumonia
l Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana
l Los ensayos clínicos no están diseñados para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía
l ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional
l El fracaso de los ensayos y meta-análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control
Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
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Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados
Evidencia de riesgo elevado de neumonía
l Biológicamente posible- a través de la inhibición de NF-kB por ICS
l Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonías asociados al uso de ICS
l Dos meta-análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado
Evidencia contra riesgo elevado de neumonia
l Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana
l Los ensayos clínicos no están diseñados para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía
l ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional
l El fracaso de los ensayos y meta-análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control
Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
![Page 29: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/29.jpg)
Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados
Evidencia de riesgo elevado de neumonía
l Biológicamente posible- a través de la inhibición de NF-kB por ICS
l Importantes estudios prospectivos que informan de un aumento de neumonías asociados al uso de ICS
l Dos meta-análisis independientes que muestran un mayor riesgo de neumonía asociada con el uso de ICS en el análisis combinado
Evidencia contra riesgo elevado de neumonia
l Estudios in vitro e in vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana
l Los ensayos clínicos no están diseñados para evaluar el riesgo de neumonía y no hay confirmación radiográfica de la neumonía
l ICS no se identifica como un factor de riesgo independiente para la neumonía en un estudio poblacional
l El fracaso de los ensayos y meta-análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de control
Singanayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
![Page 30: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/30.jpg)
Conclusiones
l Los CI reducen los marcadores de inflamación.
l Los CI mejoran los síntomas y la calidad de vida en EPOC.
l Los CI producen una ligera mejoría en el FEV1.
l Los CI reducen las exacerbaciones.
l Los CI podrían tener un efecto beneficioso en la supervivencia.
![Page 31: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/31.jpg)
Gracias!
![Page 32: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/32.jpg)
ABORDAJE DE LA EPOC: UNA MIRADA
AL PRESENTE
![Page 33: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/33.jpg)
La EPOC en cifras
l Actualidad Afecta a 600 millones de personas en el mundo 4ª causa de muerte 12ª causa de discapacidad
l 2020 3ª causa de muerte 5ª causa de discapacidad
![Page 34: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/34.jpg)
l La prevalencia es del 10,2% en edades comprendidas entre los 40 y los 80 años, y la tasa de infra diagnóstico alcanza el 73%
l Es la quinta causa de muerte en varones y la séptima en mujeres
l Es la cuarta causa de pérdida de años de vida con capacidad plena
l Causa cerca del 10% de las consultas médicas e ingresos hospitalarios
l Consume el 2% del presupuesto de Sanidad de nuestro país
En España
![Page 35: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/35.jpg)
FEV1/FVC < 0,7
![Page 36: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/36.jpg)
Pérdida progresiva de Fx pulmonarReducción calidad de vida
ExacerbacionesMortalidad
Broncoc
ons-
tricción
Inflamación
Cambios
estructural
esLimitación al flujo aéreo &
Hiperinsuflación
LinfCD8, Neutrófilos, Macróf, IL-8 y TNF α
Disbalance proteasa-antiproteasa
Contracción m. LisoPérdida elasticidad
Destrucción alveolosDepósito colágeno
Hipertrofia glandularFibrosis
LA INFLAMACIÓN CRÓNICA JUEGA UN PAPEL CLAVE EN LA EPOC
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-
Humo del tabacoMacrófagos
Alveolares
Neutrófilos
PROTEASAS
Destrucción pared alveolar(Enfisema)
Hipersecreción mucosa(Bronquitis crónica)
PROTEASAINHIBIDORE
S
Factores quimiotácticos de Neutrófilos Citoquinas (IL-8)Mediadores (LTB4)
Elastasa Neutrófilo Catepsinas
Matriz metaloproteinasas
?CD8+
linfocitos MCP-1
EPOC ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR LA INFLAMACIÓN
![Page 38: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: CORTICOIDES EN EPOC](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/55938c581a28ab166b8b47b2/html5/thumbnails/39.jpg)
Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD -a systematic review and comment on trial methodology
Respiratory Research 2011, 12:107 doi:10.1186/1465-9921-12-107 Published: 12 Agosto 2011
Nighat J Nadeem ([email protected]) Stephanie J C Taylor ([email protected]) Sandra M Eldridge ([email protected])
Article URL http://respiratory-research.com/content/12/1/107
La retirada de los corticoides inhalados en pacientes con EPOC, una revisión sistemática y comentario sobre la metodología del ensayo