CONVULSIONES NEONATALES
DATOS RELEVANTES PARA UN CONTEXTO ALARMANTE
Carolina Serrano Tabares
Pediatra UPB- Neuróloga Infantil UdeA
CUB-HGM
IMPORTANCIA • Patología frecuente
• Tratamiento adecuado
• Duración del tratamiento
• Factor de riesgo
• Difícil identificación
• Manejo TRADICIONAL
CONDICIONES CLINICAS ESPECIALES
• Ausencia de correlación clínica, alto índice de sospecha
• Dificultades interpretación EEG
• Anormalidades de significado incierto
• Difícil observación clínica
Ausencia de estado post ictal
Actividad interictal?
75% de las crisis son
netamente eléctricas
Actividad ictal
múltiple común
PRIMERA CRISIS 69 paciente sometidos a hipotermia
1eras 6 horas
55%
Estatus convulsivo 40%
CEE: 10%
CE: 90%
Primeras 48 horas
40%
Estatus convulsivo 60%
CEE: 5%
95%
Tardías
5%
CEE: 0%
100%
Convulsiones 85 %
Todos los pacientes estuvieron Monitorizados por mínimo 5 días Con aEEG
PRIMERA CRISIS
PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO FENOBARBITAL bolo de 15mg/k/día, sostenimiento 5mg/k/día max 8 mg/k/día
Resolución de crisis aisladas
10%
Resolucion de estatus convulsivo
0%
Inicio de estatus luego de crisis aisladas en
tratamiento
35%
Inducción de cambios esperables en aEEG por pulsos de la medicación 100%
PRIMERA CRISIS
SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO FENITOINA bolo de 15mg/k/día, sostenimiento 5mg/k/día max 10 mg/k/día
Resolución de crisis aisladas
5%
Resolucion de estatus convulsivo
0%
Inicio de estatus luego de crisis aisladas en
tratamiento
13 %
Inducción de cambios esperables en aEEG por pulsos de la medicación 60%
PRIMERA CRISIS
TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO LEVETIRACETAM
40-60 mg/k/día venoso
Resolución de crisis aisladas
93%
Resolucion de estatus convulsivo
100%
Inicio de estatus luego de crisis aisladas en
tratamiento
0 %
Todos los pacientes presentaban bajo voltaje continuo , ancho de banda <7 mcV
PRIMERA CRISIS
CUARTA LINEA DE TRATAMIENTO TOPIRAMATO
9 mg/k/día
Resolución de crisis aisladas
7%
Resolucion de estatus convulsivo
-
Inicio de estatus luego de crisis aisladas en
tratamiento
0 %
Vía sonda gástrica
MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO
CRISIS ELECTROENCEFALOGRÁFICAS
Adquisición de la succión : semana 8
Gastrostomía: 14%
Resonancia: sin lesión cortical
Ausencia de seguimiento visual: 48%
Muerte: 15%
CRISIS CON CORRELACIÓN ELECTRCLÍNICA
Adquisición de succión: semana 3-5
Gastrostomía: o%
Resonancia: lesión cortical 62%
Ausencia de seguimiento visual: 52%
Muerte 4%
PATRON DE CRISIS TARDÍAS
3 pacientes
Ingreso tardío (remisión bajo condiciones desfavorables)
FACTORES DE RIESGO
Indicaciones Asfixia neonatal
Sepsis
Meningitis
Alteraciones metabólicas
Malformaciones cerebrales
Hemorragia peri-
intraventricular
Leucomalacia periventricular
Signos clínicos sugestivos
• Early electrographic seizures, brain injury, and neurodevelopmental risk in the very preterm infant. Zachary A. Vesoulis. Pediatric Research (2014) 75, 564–569 doi 2014
• Mortality Risk After Neonatal Seizures in Very Preterm Newborns
J Child Neurol October 2012 27: 1264-1269 2012 • Preterm infants with video-EEG confirmed seizures: Outcome at 30 months
of age
Francesco Pisani,Brain & Development, 2008-01-01, Volume 30, Issue 1, Pages 20-30
2008 • Neonatal seizures in preterm infants: clinical
outcome and relationship with subsequent epilepsy
F. Pisani,The Journal of Maternal–Fetal and Neonatal Medicine 2004;16(S2):51–53
2004
• 80% de los pacientes presentan mas de 1 tipo de crisis (15-112 pacientes )
• Ningún tipo se relaciona con desenlace
• Promedio de duración de crisis 1 minuto
• Mínimo dos episodios ictales
• Localización: cuadrantes posteriores
• 28% comienzan 48 horas de vida (< 29 sms)
– Pero la mayoría con latencia de hasta 1 semana
– 25% estatus epiléptico, 10% subclínico
– Mortalidad mayor
• < 32 semanas : 38.5%- 40%
• < 1500g : 42%- 55%
• Relacionado con el ritmo de fondo en el EEG
Frecuencia de presentación 22.5-42%
Mortalidad 40- 47%
Leucomalacia peri- intraventricular 24-25%
Epilepsia post neonatal 10-50%
Todos con discapacidad cognitiva y parálisis cerebral.
Neurodesarrollo
Lakshmi Nagarajan MD. Ictal Electroencephalograms in Neonatal Seizures: Characteristics and Associations . Pediatric Neurology.2011
EFECTO DE LAS CRISIS SOBRE EL CEREBRO EN DESARROLLO
Las consecuencias deletéreas dependen del momento del desarrollo neuronal en el que se presenten
LESION DIRECTA
Célula del RN con mecanismos inmaduros de apoptosis - Menor muerte neuronal - Células sobrevivientes no
reparables - Proceso pro inflamatorio
persistente - Lesión celular inducida por
actividad
LESION INDIRECTA
• “Up regulation” del
NKCC1
• Efecto pro-convulsivante
persistente
• Celulas activadas de
manera persistente en
áreas silente
• Circuitos aberrantes
• “Down regulation”
• Cambios moleculares con inestabilidd de accion
• Crisis o noxas repetitivas
CELULAS EN DIFERENTES ESTADOS DE MADURACIÓN
Efecto de las crisis sobre el cerebro neonatal
Disrupción del desarrollo neuronal
Inducción de reorganización sináptica
Alteración de plasticidad
Reorganización molecular de receptores y canales
Primer “Hit” para
incrementar el daño por
convulsiones mas adelante
Correlación electro clínica 9%Identificación
adecuada de crisis clínica : 50% de los casos
Identificación por personal médico igual
que otras profesiones
en salud
Conductas motoras anormales en neonatos
encefalopáticos
Liberación medular
Neonatos sanos con movimientos
estereotipados
Jitterines Clonias
Mioclonias del sueño
Succión MOR
Supresión de actividad motora pero no en EEG
Sedo – analgesia Relajantes musculares Analgésicos
Boylan et al 2001 Mizrahi et al 1987 Scher, 2002 Malone et al 2009
APOPTOSIS
- Acido Valpróico
- Fenobarbital
- Fenitoína
- 2 primeras semanas post natales
(D7)
- 2 ACV incluso en dosis
subterapéuticas : aumentan
muerte
- Riesgo desde la sm 30 sms hasta
la sm 44
- Mejor perfil para Carbamazepina
Epilepsia 52 (12). 207-11. 2011
CONCLUSIONES • Células con alta densidad de Recepetores AMPA y NMDA
• Falta de sistemas antioxidantes adecuados
• Mayor susceptibilidad luego de un evento hipóxico-
isquémico
• Pérdida neuronal similar a la producida por
quimoconvulsivante Kainato en ratas
• Topiramato y antagonista AMPA NBQX no causa tal efecto
• Levetiracetam el de mejor perfil de efectos adversos
APOPTOSIS
Carbamazepina requiere dosis >
30mg/k/día para generar efecto pro-
apoptótico
Mecanismo apoptotico maximo de la
Fenitoina Independiente del
mecanismo de accion
- Dosis supra – máximas de LVT
(500mg/k/dia) empeoran daño
inducido por CBZ mas no el
inducido por FNT
- CBZ + FNT triplica daño talámico
The journal of pharmacology and experimental therapeutics Vol. 323, No. 1. 323:165–173, 2007
- Topiramato solo no induce
cambios histológicos significativos
(efecto demostrado hasta 6 meses
de vida post natal Cha et al.,
2002).
- TPM + FNT empeora efectos de
esta ultima incluso en regiones no
afectadas por FNT sola
- Mayor lesión en combinación a
dosis bajas vs dosis altas de un
solo anticonvulsivante
Ausencia de efectos importantes con
Levetiracetam
A diferencia de TPM y CBZ no se
exacerba cuando se combina con
Fenitoína
Carbamazepina + Levetiracetam :
mejor combinación
PREGUNTAS
• Edad de mayor frecuencia de
presentación
• Edad de mayor impacto en el
futuro neurológico
• Edad de mas difícil
identificación
• Edad de mayor numero de
pacientes
Tratamiento inefectivo con un Perfil inaceptable de efectos adversos Agudos y persistentes