CONTROL DE LA EMESISClaudia Juliana Salazar LozadaResidente 2 Hematologa Hospital La Fe de ValenciaNoviembre de 2011

Causas de emesis en el paciente hematolgicoQuimioterapia RadioterapiaDesequilibrio hidroelectroltico: hipercalcemia, hiponatremia, hiperglicemia.UremiaFrmacos (opiceos)Gastroparesia: Frmacos (vincristina). DiabetesAnsiedad Nauseas/vmito anticipatorio

FisiopatologaCENTRO DEL VMITOFORMACIN RETICULAR DORSOLATERALESTIMULOS PERIFERICOS VISCERALES Y VASCULARESCORTEZA CEREBRAL SISTEMA LIMBICOZONA DESENCADENANTE DE QUIMIORRECEPTORESAPARATO LABERINTICO VESTIBULARQUIMIOTERAPIAINFLAMACION ISQUEMIAIRRITACIONDOLORASIEDAD

Emesis inducida por QTFISIOPATOLOGA:Impulsos aferentes desde quimiorreceptores hasta el centro del vmito (va vagal aferente)Neurotransmisores activados por agentes quimioterpicos: Serotonina, dopamina, acetilcolina, histamina, canabinoides, opiaceos, neurokinina-1

Emesis inducida por QTFACTORES DE RIESGO:Agente QT especfico.DosisHorario y ruta de administracin.Variabilidad individual: sexo, edad, QT previa, historia de alcoholismo (menor inicidencia)Nauseas: Ms frecuente en jvenes, prolongadas ms que agudas, severas, resistentes al tratamiento.

Emesis inducida por QT

CLASIFICACIN:

Aguda: Primeras 24 horas. Pico 5-6 hs.Diferida (o tarda): 24 horas despus de la administracin de quimioterapia (Cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina e ifosfamida administrados en dosis altas o durante dos o ms das consecutivos. Anticipatoria: Antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia. Ms comn nausea que vmito. 18 -57%Avanzada: Requiere agentes de rescateRefractaria: Falla de profilxis y rescate

Guas clnicasNCC GUIDLINES 2011

Clasificacin de QT segn riesgo emticoDoxorrubicina >60 mg/m2)Epirrubicina >90 mg/m2 NCCNRIESGO EMTICO ALTO > 90%

ESMO/MASCCCisplatinoCiclofosfamida >1500 mg/m2CarmustinaDacarbazina

RIESGO EMTICO MODERADO (30-90%)

NCCNESMO /MASCCTrixido de arsnicoAzacitidinaBendamustinaBusulfnCarboplatinoCiclofosfamida 200 mg/m2DaunorubicinaDoxorrubicina 1 g/m2CarboplatinoIfosfamidaCiclofosfamida

RIESGO EMTICO BAJO (10-30%)

ESMO/MASCCNCCNPaclitaxelDocetaxelMitoxantronaDoxorrubicina liposomalTopotecnEtoposidoMetotrexateGemcitabinaCitarabina 50 mg/m2

RIESGO EMTICO MNIMO (

Tipos de frmacos antiemticosAntagonistas de los receptores de dopamina (Fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas)Antagonistas del receptor 5HT3Antagonistas del receptor de neurokinina 1CorticosteroidesCanabinoidesBenzodiazepina

Tratamiento antiemticoANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DOPAMINERGICOS:Fenotiacinas: Bajo y moderado riesgo emtico. Proclorperazina:(compazine) VO, IM, IV y rectal. Dosis de 10 a 50 mg 3 o 4 cuatro veces por da0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) IV en QT de alto riesgo RAM: REP (distonas agudas, acatisias, sndrome neurolptico maligno, acinesias y discinesias) y sedacin. Administracin IV rpida, altas dosis: marcada hipotensin

BUTIROFENONAS.Droperidol IM/IV, 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas, Haloperidol IV, IM 1 a 4 mg cada 2 a 6 horasBENZAMIDAS:Metoclopramida: Antagonista competitivo dbil en los receptores de 5-HT3. Aumenta la presin inferior del esfnter esofgico y mejora la tasa del vaciado gstrico IV: de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por tres a cinco dosisRAM: acatisia (>30 aos), efectos distnicos extrapiramidales (

Antagonistas del receptor 5-HT3

Bloqueen la estimulacin de la serotonina en nervios espinal y vago, la ZDQ y otras estructuras del SNC.Menos efectos adversos que antagonistas dopaminrgicos.

Antagonistas del receptor 5HT3Granisetrn, ondansetrn, dolasetrn: Similar eficacia y perfil de seguridad. Menos efectivos en emesis retardada.Dolasetrn IV no recomendado en guas NCCN 2011: asociado con incremento en riesgo de arritmias.Polanosetrn: > afinidad por el receptor 5HT3. Vida 40 horas. Varios estudios multicentricos, randomizados, doble ciego, fase III: superioridad en prevencin de emesis en QT alto y moderado riesgo emtico, principalmente en retardada NCCN 2011: 1 LINEA

Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1)

Aprepitrn: OralFosaprepitrn: IVMltiples estudios: aprepitant + antagonista del receptor de 5-HT3 + dexametasona mejora el control de la emesis aguda en comparacin con un receptor antagonista 5-HT3 + dexametasonaNyV agudo o diferido, relacionada con quimioterapia altamente emtica. Moderado riesgo emtico?

Corticosteroides1 linea en politerapia alto y moderado riesgo emticoInmunodepresin.Debilidad muscular proximal Necrosis asptica de los huesos largos.Cataratas.Hiperglucemia y exacerbacin de la diabetesSupresin suprarrenal con hipocortisolismo.Aumento de peso.Irritacin GI.Insomnio. LetargoAnsiedad. Cambios de humor. Psicosis.

Otros frmacosCanabinoides: Dronabinol. NabilonaBenzodiazepinas: LorazepamOlanzapinaJengibre

Pautas antiemticas adaptadas al riesgoALTO RIESGO EMTICO

-DIA 1: Antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrn, granisetrn, dolasetrn o palonosetrn), dexametasona (12 mg) y aprepitant (125 mg), +/- lorazepam -Dexametasona (8 mg) los das 24 ms aprepitant (80 mg) los das 2 y 3, con o sin lorazepam los das 24.

NCCNESMO/MASCC

MODERADO RIESGO EMTICO

NCCNDa 1: -Antagonista 5HT3 + Dexametasona 12 mg-+/- Aprepitant fosaprepitan-+/- Lorazepam-+/- IBPDas 2-3:-Antagonista 5HT3 o Dexametasona o Aprepitant-+/- Lorazepam +/- IBPESMO/MSCCANTRACICLINAS:Da 1:-Antagonista 5HT3 + Dexametasona + Fos(aprepitant)Da 2-3:Aprepitant

NO ANTRACICLINAS:Da 1:-Palonosetron + DexametasonaDas 2-3:Dexametasona

BAJO RIESGO EMTICO

-Dexametasona 12 mg VO o IV/da o-Metoclopramida 10 -40 mg VO/IV c/4 -6 horas o-Plorclorperazina 10 mg VO/IV c/4-6 h-+/- Lorazepam-+/- IBP

NCCNESMO/MASCC

Tratamiento de rescate en el vmito avanzadoBDZP: Lorazepam 0.5 2 mg c/4-6hCanabinoides:- Dronabinol: 5-10 mg c/3-6 -Nabilone: 1-2 mg c/12 hHaloperidol: 0.5 -2 mg c/4-6hMetoclopramida: 10 -40 mg c/4-6hOlanzapina: 2.5-5 mg c/12 horasScopolamina: 1 parche c/72 horasProclorperazina: 10 mg c/4-6hPrometazina: 12.5-25 mg c/4 horas

Protocolo servicio de hematologa Hospital La FePauta inicial:Granisetrn (Kytril): 3 mg IV cada 12 horas, desde antes de iniciar la quimioterapia hasta el da despus de finalizar la misma. Lorazepam (Orfidal): 1mg cada 8 horas VO.Pautas alternativas o de rescate Dexametasona 10 mg IV antes de la quimioterapia pudiendo repetirse la dosis hasta un total de 4 veces (10 mg/6 horas).En el caso de no poder utilizar antagonistas de los receptores tipo 3 de la serotonina metoclopramida Emesis retardada: Metoclopramida VO 10-40 mg/6 horas.

Otras causas de emesisGastroparesia: Metoclopramida 10 -20 mg c/6hCompromiso SNC: Dexametasona 4-8 mg c/6-8hCorreccin alteraciones metablicasRetirar/modificar frmacos.Evaluar niveles sanguineos.Psicgena: haloperidol, lorazepam

Otras causas de emesisANTAGONISTAS DOPAMINAANTAGONISTAS 5HT3CORTICOIDESINFUSION IV CONTINUA

Anorexia - CaquexiaCambios en la composicin corporalAumento de la tasa de metabolismo basal en reposoReduccin de la ingesta alimentariaPrdida de apetito: alteraciones de gusto y olfatoDisfagia, dolor, distensin abdominalAlteracin en el metabolismo de nutrientes: Hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia

Anorexia - CaquexiaFISIOPATOLOGA:Produccin de citoquinas: TNF-A. IL-IB. IL-6Factor inductor de proteolisisFactor movilizante de lpidosTto quimioterpico

Anorexia - CaquexiaTRATAMIENTO:Estimulantes del apetito: Corticosteroides: Efecto antinflamatorio Estimulacin de hormonas orexigenicas en hipotlamo. Dexametasona 4mg/da o