Contra el tratamiento agresivo en la Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitenteclaudicación intermitente
Pascual Lozano VilardellAngiología y Cirugía Vascular
Hospital Universitari Son DuretaMallorca
Pascual Lozano VilardellAngiología y Cirugía Vascular
Hospital Universitari Son DuretaMallorca
Contra el tratamiento agresivo en la Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitenteclaudicación intermitente
Pascual Lozano VilardellPascual Lozano Vilardellcvascular.wordpress.comcvascular.wordpress.compascual.lozano@ssib.es
@pascualozano@pascualozano
Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitenteContra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitente
EAO MMII: Escenario sin cambiosSelección de pacientesEficacia ATP/cirugía/rehabilitación
Ausencia de estudios concluyentes
EAO MMII: Escenario sin cambiosSelección de pacientesEficacia ATP/cirugía/rehabilitación
Ausencia de estudios concluyentes
Historia natural de la claudicación intermitenteHistoria natural de la claudicación intermitenteHistoria natural de la claudicación intermitenteHistoria natural de la claudicación intermitente
Claudicación estable 80%Claudicación progresiva 20%Progresión a isquemia crítica 1-2%
Claudicación estable 80%Claudicación progresiva 20%Progresión a isquemia crítica 1-2%
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.
Historia natural de la claudicación intermitenteHistoria natural de la claudicación intermitente
Ictus o IAM no mortalIctus o IAM no mortal 20-30%20-30%Exitus Exitus 30%
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.
Objetivo del tratamiento en la claudicación intermitenteObjetivo del tratamiento en la claudicación intermitente
Mejorar el deterioro funcionalMejorar el deterioro funcional
Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida
Tratar la enfermedad sistémicaTratar la enfermedad sistémica
Aumentar la supervivenciaAumentar la supervivencia
Efecto del control FR sobre la claudicaciónEfecto del control FR sobre la claudicación
Estudios clínicos con programas de rehabilitaciónEstudios clínicos con programas de rehabilitación
Efectos del ejercicio físicoEfectos del ejercicio físico
Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitenteContra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitente
Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicaciónEfecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación
TABAQUISMOTABAQUISMO
Reduce la progresión de la enfermedadReduce la progresión de la enfermedadReducción incidencia isquemia críticaReducción incidencia isquemia críticaReducción morbi-mortalidad CVReducción morbi-mortalidad CV
No reduce los síntomas de CINo reduce los síntomas de CI
Jonason T, Bergstrom R. Cessation of smoking in patients with intermittent claudication. Effects on the risk of peripheral vascular complications, myocardial infarction and mortality. Acta Med Scand. 1987;221(3):253-60.
HIPERCOLESTEROLEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA
Disminución y regresión placa de ateromaDisminución y regresión placa de ateromaDisminución incidencia de CIDisminución incidencia de CIReducción eventos cardiovascularesReducción eventos cardiovascularesEstatinas: mejoría CI (DMR y DSRD)Estatinas: mejoría CI (DMR y DSRD)
Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicaciónEfecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación
Mohler ER, 3rd, Hiatt WR, Creager MA. Cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2003 Sep 23;108(12):1481-6.
Blankenhorn DH, Azen SP, Crawford DW, Nessim SA, Sanmarco ME, Selzer RH, et al. Effects of colestipol niacin therapy on human femoral atherosclerosis. Circulation. 1991 Feb;83(2):438-47.
HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL
Su control reduce la mortalidad CVSu control reduce la mortalidad CVNo reduce los síntomas de CINo reduce los síntomas de CIRamiprilRamipril
Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicaciónEfecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación
Ahimastos AA, Lawler A, Reid CM, Blombery PA, Kingwell BA. Brief communication: ramipril markedly improves walking ability in patients with peripheral arterial disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006 May 2;144(9):660-4.
Regensteiner JG, Hiatt WR. Current medical therapies for patients with peripheral arterial disease: a critical review. Am J Med. 2002 Jan;112(1):49-57.
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
No reduce los síntomas de CINo reduce los síntomas de CISu control retrasa el desarrollo de EAOSu control retrasa el desarrollo de EAO
Claudicación intermitenteClaudicación intermitenteNecesidad de revascularizaciónNecesidad de revascularizaciónIsquemia críticaIsquemia críticaAmputaciónAmputación
Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicaciónEfecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación
Adler AI, Stevens RJ, Neil A, Stratton IM, Boulton AJ, Holman RR. UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002 May;25(5):894-9.
El entrenamiento con ejercicio físico:El entrenamiento con ejercicio físico:
Disminuye triglicéridosDisminuye triglicéridos
Incrementa HDL colesterolIncrementa HDL colesterol
Reduce la presión sanguíneaReduce la presión sanguínea
Mejora el control de la glucemiaMejora el control de la glucemia
Reduce la adiposidadReduce la adiposidad
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Taylor RS y cols. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92
Efecto del ejercicio físico sobre el organismoEfecto del ejercicio físico sobre el organismo
El ejercicio produce reducción significativa deEl ejercicio produce reducción significativa de::
Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular
Mortalidad cardiovascular (20-32%)Mortalidad cardiovascular (20-32%)
Mortalidad de cualquier causaMortalidad de cualquier causa
Taylor RS y cols. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 1995 Sep 27;274(12):975-80.
El ejercicio físico mejora el tiempo de El ejercicio físico mejora el tiempo de deambulación sin dolor deambulación sin dolor
Incrementa la distancia de inicio de dolor Incrementa la distancia de inicio de dolor
El ejercicio físico mejora el tiempo de El ejercicio físico mejora el tiempo de deambulación máxima recorridadeambulación máxima recorrida
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD000990.
Incremento significativo del tiempo Incremento significativo del tiempo Máximo recorrido Máximo recorrido 50-200% (5,12’)50-200% (5,12’)
Deambulación sin dolor Deambulación sin dolor 100% (2,91100% (2,91’)’)
Incremento significativo de la distanciaIncremento significativo de la distanciaDeambulación sin dolor Deambulación sin dolor 75-200% (82 m.)75-200% (82 m.)Máxima recorrida Máxima recorrida 100% (113 m.)100% (113 m.)
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Ratliff y cols. Supervised exercise training for intermitent claudication: Lasting benefit a three years. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34: 322-25
Efecto perdura en el tiempoEfecto perdura en el tiempo
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD000990.
Sesión supervisadaSesión supervisadaDuración sesión > 30’Duración sesión > 30’Tres sesiones / semanaTres sesiones / semanaDuración programa 6 mesesDuración programa 6 mesesEjercicio hasta el umbral del dolorEjercicio hasta el umbral del dolor
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Extremidades superiores
Zwierska I y cols. Upper- vs lower-limb aerobic exercise rehabilitation in patients with symptomatic peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Vasc Surg. 2005 Dec;42(6):1122-30
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Marcha nórdica
Oakley C, Zwierska I, Tew G, Beard JD, Saxton JM. Nordic poles immediately improve walking distance in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):689-94
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Ejercicio contra angioplastiaEjercicio contra angioplastia
Inicio: Incremento del TMR en el grupo ATPInicio: Incremento del TMR en el grupo ATP
6 meses: disminuía en el grupo ATP y había 6 meses: disminuía en el grupo ATP y había aumentado en el grupo ejercicioaumentado en el grupo ejercicio
12 meses: El TMR era más alto en el grupo ejercicio12 meses: El TMR era más alto en el grupo ejercicio
Hobbs SD, Bradbury AW. The EXercise versus Angioplasty in Claudication Trial (EXACT): reasons for recruitment failure and the implications for research into and treatment of intermittent claudication. J Vasc Surg. 2006 Aug;44(2):432-3
Creasy TS, McMillan PJ, Fletcher EW, Collin J, Morris PJ. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? Preliminary results from a prospective randomised trial. Eur J Vasc Surg. 1990 Apr;4(2):135-40.
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Ejercicio contra angioplastia: estudio MIMICEjercicio contra angioplastia: estudio MIMIC
Ensayo femoralEnsayo femoral 93 pacientes93 pacientesEnsayo aorto-iliaco Ensayo aorto-iliaco 34 pacientes34 pacientes
Greenhalgh RM y cols. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):680-8.
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Greenhalgh RM y cols. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):680-8.
Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación
Ejercicio contra angioplastia: estudio MIMICEjercicio contra angioplastia: estudio MIMICResultados a 24 meses (DMR):Resultados a 24 meses (DMR):
ATP AFSATP AFS incremento 38%incremento 38%ATP Ao-il ATP Ao-il incremento 78%incremento 78%ITB aumenta en el grupo ATPITB aumenta en el grupo ATPCalidad de vida (SF-36) sin diferenciasCalidad de vida (SF-36) sin diferencias
Greenhalgh RM y cols. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):680-8.
Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicaciónEfecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación
Thijssen y cols. Impact of inactivity and exercise on the vasculature in humans. Eur J Appl Physiol 2010; 108:845-875
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
AngiogénesisAngiogénesisFunción endotelialFunción endotelialEstado hemoreológicoEstado hemoreológicoMarcadores inflamatoriosMarcadores inflamatoriosMetabolismo muscularMetabolismo muscularBiomecánica de la marchaBiomecánica de la marcha
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Estimulación de la angiogénesisEstimulación de la angiogénesisHipoxia: aumento de la expresión de VEFGHipoxia: aumento de la expresión de VEFGNo existe aumento del flujo sanguíneoNo existe aumento del flujo sanguíneoNo aumenta el índice tobillo-brazoNo aumenta el índice tobillo-brazoRedistribución del flujo sanguíneoRedistribución del flujo sanguíneo
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Mejoría de la función endotelialMejoría de la función endotelialEl entrenamiento aumenta la vasodilatación El entrenamiento aumenta la vasodilatación
endotelio dependiente mediada por NOendotelio dependiente mediada por NOAumento biodisponibilidad NO endotelial.Aumento biodisponibilidad NO endotelial.Aumento expresión NOSAumento expresión NOS
Incremento defensas antioxidantes: Incremento defensas antioxidantes: SOD y GPSOD y GP
Disminución citoquinas pro-inflamatoriasDisminución citoquinas pro-inflamatorias
Ribeiro F, Alves AJ, Duarte JA, Oliveira J. Is exercise training an effective therapy targeting endothelial dysfunction and vascular wall inflammation? Int J Cardiol. 2009 Nov 5.
Brendle DC, Joseph LJ, Corretti MC, Gardner AW, Katzel LI. Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiol. 2001 Feb 1;87(3):324-9.
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Mejoría estado hemoreológicoMejoría estado hemoreológico
Disminución de la viscosidadDisminución de la viscosidad
Disminución agregación eritrocitosDisminución agregación eritrocitos
Mejoría intercambio tisular OMejoría intercambio tisular O22
Ernst EE, Matrai A. Intermittent claudication, exercise, and blood rheology. Circulation. 1987 Nov;76(5):1110-4.
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Cambios en el metabolismo muscularCambios en el metabolismo muscular
Adaptación enzimáticaAdaptación enzimática
Disminución acilcarnitinas plasmáticasDisminución acilcarnitinas plasmáticas
Aumento del metabolismo oxidativoAumento del metabolismo oxidativo
Aumento de la extracción de OAumento de la extracción de O22
Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002 Dec 12;347(24):1941-51.
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Mejoría de la eficiencia energéticaMejoría de la eficiencia energética
Disminución consumo ODisminución consumo O22
Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002 Dec 12;347(24):1941-51.
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Disminución marcadores inflamatorios:Disminución marcadores inflamatorios:
E-selectina, VCAM, ICAME-selectina, VCAM, ICAMAmiloideAmiloideProteína C-reactivaProteína C-reactivaProteínas de stress (Hsp60, Hsp70)Proteínas de stress (Hsp60, Hsp70)
Relación urinaria albúmina/creatininaRelación urinaria albúmina/creatinina
Incremento actividad antioxidante HDLIncremento actividad antioxidante HDL
Tisi PV, Shearman CP. The evidence for exercise-induced inflammation in intermittent claudication: should we encourage patients to stop walking? Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998 Jan;15(1):7-17.
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
ConclusionesConclusiones
Control de los factores de riesgoControl de los factores de riesgo
Mejora el deterioro funcionalMejora el deterioro funcional
Mejora la calidad de vidaMejora la calidad de vida
Aumenta la supervivenciaAumenta la supervivencia
Ayuda a tratar la enfermedad sistémicaAyuda a tratar la enfermedad sistémica