N° APELLIDOS Y NOMBRES C.E/DNI/PAS/RUC

SEDE : CONSTRUCCIÓN CIVIL1 CORAL OCROSPOMA, LINCOF VITO DNI 31934163

2 GONZALES GOMEZ, FERMIN ENRIQUE DNI 02648943

3 LIVIAPOMA COLLAHUAZO, ADAEL DNI 02854998

4 LLOCLLA ALAMA, CESAR ERLYN DNI 42463946

5 MONDRAGON FEBRE, RAUL DNI 02808173

6 MONTAÑEZ OJEDA, VICTOR DNI 23984140

7 MUÑOZ CHUGNITA, ISAURO CLODOMIRO DNI 06201973

8 MUÑOZ CHUGNITA, MANUEL JESUS DNI 41793888

9 RIOS MUÑOZ, JOSEPH MIGUEL DNI 43338950

Miraflores, 29 de Noviembre del 2013

16:26 PM

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

I.M. EDIFICACIONES S.A.C.

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo 003-98-SA – Normas Técnicas del Seguro Complementariode Trabajo de Riesgo, a la fecha han contratado con Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud la(s) póliza(s) deSeguro Complementario de Trabajo de Riesgo siguiente(s):

SCTR SALUD Nº S0140514La constancia es de vigencia mensual y es renovable

La presente constancia tiene vigencia hasta el 31.12.2013. A solicitud de la empresa contratante se emitela presente Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antesmencionada(s).

RELACION DE PERSONAL:

Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.

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RIMAC EPSSUSY BERNEDO

Usuario : carlos bardales SUB GERENTE

SCTR1587863-S0140514-SALUD