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CONSANChacabuco 461
6816205
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Claudia Ramírez CastroEnfermera Clinica
CONSAN
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Valoración y registros relevantes de la curación de úlceras y heridas
Claudia Ramírez C.
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Valoración
• DEFINICIÓN: proceso de atención de enfermería, cuyas actividades están centradas en la recogida de información relativa a la persona a atender, al sistema/familia o a la comunidad, con el propósito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas del usuario. *
* Guía Nº 1 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras”, Ministerio de Salud. 2000. p.5.
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Factores que afectan la evolución de una herida
• Factores del paciente• Factores de la herida• Habilidades y conocimientos del profesional• Factores de los recursos y de tratamiento
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Valoración Integral del paciente
Estado físico• Estado nutricional• Signos vitales• Movilidad• Calidad de sueño
Estado psicosocial• Aislamiento social• Situación económica• Depresión• Creencias del paciente
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Factores de Riesgo
• Edad• Antecedentes familiares• Tabaco, OH• Estado nutricional • Isquemia • Vasculopatías periférica• Cáncer
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Enfermedades de base
• Diabetes• Hipertensión• Alteraciones en la
circulación.• Cáncer• Colagenopatías
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Equipo multidisciplinario!!!
• TENS• Enfermera• Medico general• Cirujano vascular• Kinesiólogo• Dermatólogo• Nutricionista • Sicólogo
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Localización de ulceras
• VENOSA: Maléolo interno, externo, tercio distal pierna
• ARTERIAL: Ortejos, maléolos, zonas de fricción al caminar
• PIE DIABETICO: Zona plantar, ortejos, cabezas metatarsianos
• ULCERAS POR PRESIÓN: Zonas de presión • QUEMADURAS
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Anamnesis
• Síntomas locales• Enfermedad sistémicas (colagenopatías)• Uso de fármacos• Enfermedades previas.• Exámenes realizados
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Examen físico
• Examen general• Examen vascular de EEII: pulsos• Examen neurológico de EEII• Deformidad de huesos (tarso, metatarso).• Hiperqueratosis• Características propias de la ulcera.
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Índice tobillo brazo
• Herramienta diagnostica para la evaluación del aporte arterial a los miembros inferiores.
Presión sistólica de la arteria pedia o tibial posterior presión sistólica de la arteria braquial
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• Insuf. Arterial normal: > 0,8 y < 1,2• Insuf. Arterial leve: < 0.8 y 0.7• Insuf. Arterial moderada: < 0.7 y 0.6• Insuf. Arterial severa: < 0.6
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Exámenes de utilidad
• GLICEMIA• RADIOGRAFÍAS• CULTIVOS • PERFIL ARTERIAL
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• Herida: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa.
• Ulcera: Pérdida de continuidad de la piel que inicia proceso de recuperación tórpida.
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Valoración de la herida
Identificación y descripción de características propias de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten clasificarlas de acuerdo a su evolución
• Infección, colonización critica, colonización• Patologías asociadas
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Diagrama de valoración de heridas(E.U. Cecilia Leal)
• Otorga puntaje de acuerdo parámetros• Permite evaluar evolución de la herida hasta su
cicatrización• 10 parámetros mide el diagrama:
1 Aspecto 6 Esfacelo, necrótico2 Extensión 7 Granulación3 Profundidad 8 Edema4 Exudado cantidad 9 Dolor5 exudado calidad 10 Piel circundante
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1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tejido esfacelado o necrótico
Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %
Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
E.U. Cecilia Leal
DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS
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Clasificación de ulceras según puntuación
• Tipo 1: de 10 a 15 puntos• Tipo 2: de 16 a 21 puntos• Tipo 3: de 22 a 27 puntos• Tipo 4: de 28 a 40 puntos
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Clasificación pie diabético según puntuación
• Grado 1: de 10 a 14 puntos• Grado 2: de 15 a 23 puntos• Grado 3: de 24 a 32 puntos• Grado 4: de 33 a 41 puntos• Grado 5: de 42 a 50 puntos
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Términos • Aspecto • Extensión• Profundidad• Cantidad de exudado• Calidad de exudado• Tejido esfacelado o necrótico• Tejido de granulación• Edema• Dolor
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Tejido eritematoso o epitelial
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Tejido enrojecido
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Tejido pálido
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Tejido necrótico
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Extensión
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Profundidad
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Exudado
• Exudado cantidad-Escaso 1 a 5ml
-Moderado 5 a 10ml
-Abundante + de 10ml
• Exudado calidad-Seroso
-Turbio
-Purulento
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Exudado cantidad y calidad
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Tejido esfacelado o necrótico (%)
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Porcentaje
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Edema
• edema+ = <0,3cm• edema++ = 0,3–0,5cm• edema+++ = >0,5cm
Edema +++
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Dolor
Escala Visual Análoga
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Piel circundante
• Sana
• Descamación
• Eritematosa
• Macerada
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Piel circundante
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Clasificación General heridas y úlceras
Se clasifican en 4 Tipos:
• Tipo 1: eritema cutáneo, sin perdida de continuidad de la piel, con cambios de coloración, temperatura,edema,sensibilidad,
Induración.• Tipo 2: perdida de epidermis, dermis o ambas
que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o esfacelo, sin infección
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• Tipo 3: perdida completa de epidermis, dermis y daño de tejido subcutáneo que puede llegar a la fascia.
• Tipo 4: Completa pérdida de espesor de la piel, extensa destrucción, necrosis de tejido daño muscular, óseo y estructuras de soporte.
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Clasificación del pie diabético
Se clasifican en Grados, propuesto por el Dr. Wagner:
• Grado 0: pie de riesgo, lesiones preulcerativas,
ulceras antiguas cicatrizada, deformaciones óseas.
• Grado 1: ulcera superficial, sin compromiso de tejido subcutaneo, sin infección clínica
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• Grado 2: ulcera profunda, compromiso de dermis y tejido subcutáneo, compromiso de tendones, sin osteomelitis.
• Grado 3: ulcera con compromiso óseo Compromiso óseo Presencia de absceso, osteítis, osteomielitis
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• Grado 4: gangrena localizada (digital, talon o dorso)
• Grado 5: gangrena del pie
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Muchas Gracias!