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MANEJO DE HERIDAS
Intª Carolina Carrasco C.Docente Dra. Sanhueza
Internado de Cirugía HBLT - USACH
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CONCEPTO
“Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico”.
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CICATRIZACION
FASE INFLAMATORIA (1er- 2do día)• Respuesta vascular y celular vasodilatación, aumento de la
permeabilidad vascular y aparición de leucocitos• Tejido no recupera fuerza de tensión apreciable
COSTRA
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FASE DE FIBROPLASIA (MIGRACION/ PROLIFERACION)• 3er- 14 día• Aparición de fibroblastos• Formación del tejido de granulación• Recanalización de los vasos linfáticos y formación de
capilares sanguíneos
CICATRIZACION
TEJIDO DE GRANULACION
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FASE DE MADURACION• 15 día cicatrización completa• Epitelización y aumento progresivo de la
fuerza tensil de la piel• Remodelación del colágeno y regresión
endotelial
CICATRIZACION
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Etapas de la cicatrización
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PRIMERA INTENCION
• Cierre de la herida por unión primaria• Mínimo edema• Tiempo minimo• Sin separación de bordes• Mínima formación cicatriz
• Herida operatoria• Heridas con bordes bien aproximados, limpias,
recientes (< 6hrs)
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
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SEGUNDA INTENCION
• No existe cierre primario• Falta de atención oportuna o indicación
médica• Cicatrización desde las capas profundas y
desde bordes• Herida cierra por contracción• Cicatriz inestética
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
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TERCERA INTENCION (CIERRE PRIMARIO DIFERIDO)
• Heridas muy contaminadas o tejidos muy traumatizados
• Aseo prolijo• Cierre 3er-7mo día de producida la herida• Minimiza el riesgo de infección con cierre
seguro.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
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CLASIFICACIÓN
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Según aspecto
CONTUSA:• Producidas por un elemento romo.• Bordes irregulares, a veces desvitalizados.• Muchas veces con múltiples direcciones.• Frecuentemente contaminadas.
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Según aspecto
CORTANTE:• Todas las heridas quirúrgicas• Bordes netos no traumatizados• Dirección de emplazamiento
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Según aspecto
PUNZANTE:• Producidas por elemento agudo• Contaminación depende de elemento
productor• Muchas veces elemento productor no
es localizable y permanece en la herida
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Según aspecto
• ATRICIÓN: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.
• AVULSIÓN, ARRANCAMIENTO O AMPUTACION: extirpación de un segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange.
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Según aspecto
• A COLGAJO: tangencial a la piel y unida a ésta sólo por su base
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Según aspecto
• ABRASIVA O EROSIVA: múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación del resto de las capas de la piel.Frecuentemente contaminadas.
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Según mecanismo
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Según mecanismo
• Por arma blanca• Por arma de fuego• Por objeto contuso• Por mordedura de animal• Por agente químico• Por agente térmico
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Según compromiso de estructuras no cutáneas
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HERIDAS SIMPLES
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HERIDAS COMPLEJAS
• Compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos.
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Según grado de contaminación
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HERIDA LIMPIA
• Menos de 6 hrs de evolución• Con mínimo daño tisular• No penetrantes
HERIDA SUCIA• Más de 6 hrs• Con mayor daño tisular• Penetrantes
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HERIDA LIMPIA
• 75% de las heridas (generalmente quirúrgicas)• Se cierran primariamente, sin drenaje.• NO penetra el tracto respiratorio, digestivo,
genital o urinario• Recientes menor a 6 hrs.• Infección < 2%
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HERIDA LIMPIA- CONTAMINADA
• Penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo
• La herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad
• Infección 5-10%
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HERIDA CONTAMINADA
• Heridas abiertas, frescas y accidentales• Heridas donde se trangrede la técnica aséptica.• Apertura y salida excesiva de contenido del
tracto digestivo, via biliar infectada, via urinaria séptica, etc.
• Estas heridas se infectan en plazo menor a 6 horas si se las deja sin tratamiento. (infx 10- 20%)
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HERIDA SUCIA- INFECTADA
• Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquellas que tienen infección clínica o viscera perforada
• Rotura de un absceso, contaminación con deposiciones.
• Infección > 20%
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Según pérdida de sustancia
Según si penetra en alguna cavidad o compartimento
1.Sin pérdida de sustancia2.Con pérdida de sustancia
1.No penetrante2.Penetrante (cervical, torácica, abdominal, etc.)
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¿Cuándo derivar a un paciente?FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE
Carencia de disponibilidad de sitios adecuados para su manejo tales como sala de procedimientos o de pabellón o falta de recursos materiales
FACTORES DEL PROFESIONALFalta de experiencia necesaria para realizar un manejo adecuado
FACTORES DEL PACIENTELesiones graves asociadas o patologías severas concomitantes
FACTORES DE LA HERIDAHeridas complicadas, heridas con pérdida de sustancia, heridas penetrantes y heridas con alto grado de contaminación.
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
FACTORES DEL PACIENTE FACTORES DE LA HERIDA
Edades extremasRuralidad
Lesiones graves asociadasPatologías graves asociadas
Heridas complejasPérdida tisular
Heridas penetrantesHeridas a colgajo
Alto grado de contaminación
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PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
1. Priorizar el tratamiento de las lesiones2. Decidir el momento oportuno para el cierre de las
heridas– Perdida tisular importante ASEO QX + CIERRE DIFERIDO– NO DEBEN CERRARSE DE INMEDIATO:
• > 6 hrs evolución• Heridas sucias
CIERRE X 2DA INTENCIONCIERRE DIFERIDO
ASEO QX PROLIJO + AFRONTAMIENTO MINIMO
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PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
3. Implementar la infraestructura adecuada para el manejo de la herida, de acuerdo a la complejidad del caso.
4. Decidir el tipo de anestesia que sea necesaria: local, regional o general.
5. Objetivar si la herida amerita sólo de una curación, un cierre cutáneo o un aseo quirúrgico.
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PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
6. Decidir la técnica de cierre de la herida, respetando un orden lógico de simplicidad a complejidad. – Cierre simple– Cierre simple con afrontamiento de bordes (deslizamiento
de colgajos vecinos)– Injertos de piel– Colgajos locales– Colgajos a distancia– Colgajos microquirúrgicos
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FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR
• Evitar tensión tisular• Suturar la herida por planos• Elegir adecuadamente el tipo y grosor del material de sutura– REABSORBIBLE PLANOS PROFUNDOS– IRREABSORBIBLE PLANOS CUTANEOS– SUTURAS FIRMES PLANOS APONEUROTICOS ( 1-0)– SUTURAS + FINAS PIEL ( 3-0 HASTA 6- 0)
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![Page 37: CONCEPTO “Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico”](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081503/5665b4281a28abb57c8fa02d/html5/thumbnails/37.jpg)
FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR
• Decidir correctamente cuándo realizar una sutura cutánea continua o a puntos separados. – A MAYOR CONTAMINACION PUNTOS SEPARADOS– REGIONES/ TEJIDOS CON ALTO SANGRADO PUNTOS
SEPARADOS
• Importancia estética– Sutura corrida intradérmica menos secuela cicatrizal
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TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
![Page 39: CONCEPTO “Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico”](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081503/5665b4281a28abb57c8fa02d/html5/thumbnails/39.jpg)
ANTIBIOTICOS
1. Profilácticos o terapéuticos, de acuerdo a la presencia de signos de infección (cultivo)
2. Heridas de > 6 horas, contaminadas o sucias y en aquellas con comunicación con la vía aérea y/o digestiva
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PROFILAXIS DEL TÉTANOS
1. ¿Herida limpia o herida sucia?2. Evaluar antecedentes de vacunación
antitetánica previaCATEGORIA 1Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica dentro de los últimos 5 añosCATEGORIA 2Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica entre 5 a 10 años atrásCATEGORIA 3Paciente que recibió vacunación antitetánica hace > 10 añosCATEGORIA 4Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido
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PROFILAXIS DEL TÉTANOS
•Vacuna DPT, en < 6 años, 0,5 cc vía subcutánea•Vacuna DT o toxoide diftérico tetánico, en > 6 años, 0,5 cc vía subcutánea•Inmunuglobulina antitetánica o gammaglobulina humana antitetánica: 250 U vía IM
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PROFILAXIS DE LA RABIA
INDICACIONES• Actualmente la única indicación perentoria de
vacunación es que el animal presente clínica de rabia.
Mordedura de perro o gato
1. Animal observable: observar 10 días. Si desarrolla síntomas de rabia, vacunar.
2. Animal no observable: vacunar sólo si la mordedura ocurrió sin provocación previa. Si el animal fue molestado NO vacunar.
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PROFILAXIS DE LA RABIAMordedura de murciélago
1. Animal observable: estudio serológico del animal (en ISP) con un tope de siete días. Si el test resulta positivo o demora más que este plazo, vacunar.
2. Animal no observable: vacunar de inmediato
ESQUEMA DE VACUNACION
COMPLETO: 1 dosis diaria x 6 días y otra dosis de refuerzo a los 21º y 90º días.
PARCIAL: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Indicado en pacientes con vacunación reciente (< 1 año).
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PROFILAXIS DE LA RABIA
PRESENTACION
• Vacuna antirrábica, ampolla de 2 ml (2,5 UI)
• Vías de administración: subcutánea, en región deltoidea, periumbilical o interescapular.
CONTRAINDICACIONES
• No tiene contraindicaciones absolutas
• Ponderar su uso en pacientes alérgicos
• Puede usarse en menores de 6 años y embarazadas