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Con respuesta radiológica completa,
¿cuál es el tratamiento local?
Dr. José Ángel García Sáenz
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NSABP B-18
Wolmark N et al. JNCI Monogr 2001
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Cortazar P et al. Lancet 2014
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Ataseven B. Ann Surg Oncol 2016 Mieog JS. Cochrane 2007
¿¿Omitir la cirugía en pacientes con remisión completa??
Ventajas
• Optimizar fármacos.
• Sub-estadificar
• Individualizar estrategias
Riesgos
• Retraso del tto local
•Progresión fatal
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• ¿Cómo evaluamos la respuesta?
• ¿Qué cirugía del primario tras QTN?
• ¿Qué cirugía de la axila tras QTN?
• ¿Irradiar pared torácica en caso de RCp?
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Evaluación pre y postneoadyuvancia
Capacidad para predecir enfermedad residual >1cm
Correlación
Examen físico 66%
<50% Ecografía 75%
Mamografía 70%
Chagpar AB. Ann Surg 2006 Marinovich ML, Br J Cancer 2013, Heil J. Br J Cancer 2015
Tasa de RCp falsas negativas
RMN 30%
Biopsias mín. invasivas 49%
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Heil J. Br J Cancer 2015
Correlación Biopsias mínimamente
invasivas y respuesta patológica
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• ¿Cómo evaluamos la respuesta?
• ¿Qué cirugía del primario tras QTN?
• ¿Qué cirugía de la axila tras QTN?
• ¿Irradiar pared torácica en caso de RCp?
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Mieog JS. Cochrane 2007 Golshan M. Ann Surg. 2015
Cirugía conservadora NSABP18
QT-neoadyuvante QT-adyuvante
Muestra global 68% 60%
Pacientes T3 22% 3%
Conversión a cirugía conservadora
Conversión a cirugía en triple negativo
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• Subtipo intrínseco: TN y HER2
• Subtipo histológico: CDI
Swisher SK. Ann Surg Oncolo. 2016
Cirugía conservadora y variables clínico patológicas
Subtipo intínseco TN y HER2+
Subtipo histológico Lobulillar vs Ductal
Muticentricidad y multifocalidad
Carcinoma inflamatorio
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25
50
75
Tasas de RCp (%)
QT solo
QT-trast corta
QT-trast larga ó QT-doble antiHER2
corta
QT-doble antiHER2 larga
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% de cirugías conservadora
RCp No-RCp
81.1% 62.4%
Ataseven B. Ann Surg Oncolo. 2014
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• ¿Cómo evaluamos la respuesta?
• ¿Qué cirugía del primario tras QTN?
• ¿Qué cirugía de la axila tras QTN?
• ¿Irradiar pared torácica en caso de RCp?
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BSGC previa a QT neoadyuvante.
Ventajas Incovenientes
Saber si es necesaria QTN
Mayor morbilidad
Saber si es necesaria RT Impide sub-estadificar
Impide conocer la RCp
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Kuehn T et al. Lancet Oncol 2013
cN0
pN0 (GC)
BSGC
NO CX AXILAR
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
pN1 (GC)
BSGC + LA
cN1
ycN0 ycN1
BSGC + LA LA
99% 60% 80%
SENTINA: Detección de Ganglio Cnt.
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…after weighi g pros/ o s, SNB efore NST is o lo ger re o e ded…
Bossuyt et al. Ann Oncol 2015
Kuehn T et al. Lancet Oncol 2013
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RCp axilar 41%
ACOSOG Z1071
Boughey JC, JAMA 2013, JCO 2015
Tasa de falsos negativos (FN) de GC tras QTN en N+ (n:649)
Detección GC Total 93%
2 trazadores 94%
Tasa de FN
Total 13%
<2SN 21%
>3SN 9%
ECO axilar 10%
Coil-detectado 7%
Coil no-detectado 19%
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n: 143; tasa de detección 91%
BSGC postneoadyuvancia.
Tasa de Falsos Negativos Luminal 42.1%
Luminal HER2+ 16.7%
HER2+ 3.2%
TN 10.5%
Enokido K et al. Clin Breast Cancer 2016
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• ¿Cómo evaluamos la respuesta?
• ¿Qué cirugía del primario tras QTN?
• ¿Qué cirugía de la axila tras QTN?
• ¿Irradiar pared torácica en caso de RCp?
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Radioterapia tras QTN
Chapman CH et al. Oncology 2015
Radioterapia tras mastectomía postQTN
yN2 Obligatoria
yN1 Recomendable
cT3yN0 Recomendable
yT2yN0 Omitir
NSABP B51/RTOG 1304
Alliance 011202
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Mamounas E et al. ASCO 2015
NSABP B51/RTOG 1304
Alliance 011202
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Krug D et al. ASCO 2015
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LRRFS (n:3370) DFS (n:3370)
Krug D et al. ASCO 2015
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• La cirugía locorregional forma parte del tratamiento multidisciplinario del CLAM.
• Todavía no se puede predecir RCp.
• QTN incrementa las cirugías conservadoras
Conclusiones 1/2
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• BSGC postQTN en tumores inicialmente cN0
• BSGC postQTN en tumores inicialmente cN+
• Radioterapia tras postmastectomia
Conclusiones 1/2
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