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Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic
Departamento de Salud de Elche
Presentación
Enero 2012
alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Índice
1. Introducción
2. Presentación del programa ValCrònic
Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic
alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic
1. Introducción
2. Presentación del programa ValCrònic
alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
4
Introducción1.1. La relevancia de las enfermedades crónicas
1.2. Iniciativas en gestión de crónicos en la Comunidad
1.3. Iniciativas en gestión de crónicos de nuestro departamento
de salud
01
6alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
Estratificación del riesgoAjuste según costes
Segments within the total population
Costs associated with each segment
No chronic conditions
One chronic condition
Multiple chronic conditions
People $$$
72%
21%
6%
36%
31%
33%
Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.
9alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
El porcentaje de población con enfermedades crónicas en la Comunidad Valenciana es casi del 50%
0
10
20
30
40
50
60
70
CCAA
España
51,25%
49,55%
Fuente: Encuesta Europea de Salud en España 2009. Estados de salud: Cifras relativas. INE.
Población con alguna enfermedad o problema de salud crónicos o de larga evolución (en porcentaje)
%
10alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
11alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
01-Introducción
2. Iniciativas en Gestión de Crónicos en la Comunidad
Iniciativas globales promovidas por la AVS:
Promoción de estrategias enfocadas a diferentes patologías crónicas, como la diabetes o la EPOC.
La mejora de la atención sanitaria de las personas que padecen enfermedades crónicas es una de las prioridades de la Comunidad Valenciana.
Estrategias marco
de la Comunidad Valenciana
Iniciativas de los departamentos de salud:
Desarrollo de diversas experiencias de gestión de pacientes crónicos en fase piloto o de lanzamiento:
Elche (Cuidados Cormpartidos para
crónicos)Torrevieja La Fe
Sagunto (Sagunt Cronic) Etc.
11
12alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
01-Introducción 3. Iniciativas en Gestión de Crónicos en Elche
12
Asimismo, nuestro el departamento de Elche también ha venido trabajando en el desarrollo de actuaciones para la mejora de la gestión del paciente con enfermedades crónicas.
Programa de cuidados compartidos pacientes crónicos complejos:
Desde el año 2007, el departamento inició, en el CAP de El Raval, un programa de cuidados compartidos para gestionar los problemas de salud de los pacientes crónicos complejos que ha evolucionado y continuado hasta la actualidad.
. Además, se está implantando un programa de enfermería de gestión comunitaria y de enlace hospitalario, con el objetivo de asegurar la continuidad asistencial de pacientes crónicos.
La incorporación del departamento de salud de Elche – Hospital General en el programa ValCrònic que está impulsando la Comunidad Valenciana, nos permite seguir avanzando en la
mejora de la atención de los pacientes crónicos con el apoyo de las nuevas tecnologías (telemonitorización).
Elche
Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic
1. Introducción
2. Presentación del programa ValCrònic
alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
1. Presentación del programa ValCrònic
1.1. Descripción del programa
El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia
Valenciana de Salud para mejorar la atención de los
pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana
alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y
seguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y
por otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado
mediante contenidos de educación para la salud.
1. Presentación del programa ValCrònic
1.1. Descripción del programa
El programa ValCrònic se apoya en:
•La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación
• En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería,
Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales
(Atención Primaria, Atención Hospitalaria).
• En una historia clínica única por paciente : Abucasis
alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
1. Presentación del programa ValCrònic
1.3. Objetivos del programa ValCrònic
Mejorar la comunicación con el paciente (seguimiento presencial y a distancia)
Facilitar el acceso a mas información para la educación terapéutica
Mejorar el grado de control de las patologías crónicas
Mejorar la calidad de atención a los pacientes
crónicos1
Mejorar el rendimiento de las visitas al Centros de Salud
Disminución de visitas burocráticas o con bajo rendimiento 2
Mejorar la eficacia y la eficiencia de la atención
prestada
Prevención del ingreso hospitalario3Facilitar la permanencia
del paciente en su entorno mas próximo
Desarrollo de vías comunicación conjunta, ágiles y resolutivas a través de la Historia Clínica Electrónica4 Mejorar la comunicación
entre profesionales
• Acceso a la carpeta personal de salud
• Acceso a información y campañas de prevención
Atención Primaria
Médicos y Enfermería
Atención Especializada
Internistas y médicos especialistas
• Coordinación con Atención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos
• Intervenciones en aquellos casos que requieran especialista
Paciente crónico alto
riesgo
• Procesos de transferencia y derivación
• Herramientas de coordinación
• Acceso a la misma información
•Seguimiento intensivo
•Comunicación proactiva con el paciente
• Biomedidas, síntomas, adherencia
•Acceso a la carpeta personal de salud
•Acceso a información y educación personalizada
• Biomedidas, síntomas, adherencia (riesgo moderado)
• Seguimiento puntual• Comunicación periódica
con el paciente
Pacientes crónicos riesgos
medio y bajo
Unidad de Hospitalización a
DomicilioAtención presencial
A.PrimariaAtención presencial
CAU soporte técnico
• Primer nivel de atención • Personal clínico y no clínico• Cribado y derivación
• Inclusión (“alta”) de pacientes• Gestión clínica remota (alertas, seguimiento
adherencia, acceso a eventos del paciente…)• “Capa de proximidad”• Gestiones administrativas (citas, recordatorios,
campañas, recetas recurrentes…)
CICU 112
El plan busca la coordinación efectiva de todos los recursos y entornos asistenciales en el ámbito de la atención sanitaria que permita garantizar el proceso de atención integral al paciente.
1. Presentación del programa ValCrònic
1.2. Modelo de relación del programa
Telemonitorización
• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia cardiaca
/ respiratoria• Cuestionarios de
salud
Atención integral al paciente.
1. Presentación del programa ValCrònic
1.2. Modelo de relación del programa
• Acceso a la carpeta personal de salud
• Acceso a información y campañas de prevención
Atención Primaria
Médicos y Enfermería
Atención Especializada
Internistas y médicos especialistas
• Coordinación con Atención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos
• Intervenciones en aquellos casos que requieran especialista
Paciente crónico alto
riesgo
• Procesos de transferencia y derivación
• Herramientas de coordinación
• Acceso a la misma información
•Seguimiento intensivo
•Comunicación proactiva con el paciente
• Biomedidas, síntomas, adherencia
•Acceso a la carpeta personal de salud
•Acceso a información y educación personalizada
• Biomedidas, síntomas, adherencia (riesgo moderado)
• Seguimiento puntual• Comunicación periódica
con el paciente
Pacientes crónicos riesgos
medio y bajo
Unidad de Hospitalización a
DomicilioAtención presencial
A.PrimariaAtención presencial
CAU soporte técnico
• Primer nivel de atención • Personal clínico y no clínico• Cribado y derivación
• Inclusión (“alta”) de pacientes• Gestión clínica remota (alertas, seguimiento
adherencia, acceso a eventos del paciente…)• “Capa de proximidad”• Gestiones administrativas (citas, recordatorios,
campañas, recetas recurrentes…)
CICU 112
Telemonitorización
• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia cardiaca
/ respiratoria• Cuestionarios de
salud
• Acceso a la carpeta personal de salud
• Acceso a información y campañas de prevención
Atención Primaria
Médicos y Enfermería
Atención Especializada
Internistas y médicos especialistas
• Coordinación con Atención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos
• Intervenciones en aquellos casos que requieran especialista
Paciente crónico alto
riesgo
• Procesos de transferencia y derivación
• Herramientas de coordinación
• Acceso a la misma información
•Seguimiento intensivo
•Comunicación proactiva con el paciente
• Biomedidas, síntomas, adherencia
•Acceso a la carpeta personal de salud
•Acceso a información y educación personalizada
• Biomedidas, síntomas, adherencia (riesgo moderado)
• Seguimiento puntual• Comunicación periódica
con el paciente
Pacientes crónicos riesgos
medio y bajo
Unidad de Hospitalización a
DomicilioAtención presencial
A.PrimariaAtención presencial
CAU soporte técnico
• Primer nivel de atención • Personal clínico y no clínico• Cribado y derivación
• Inclusión (“alta”) de pacientes• Gestión clínica remota (alertas, seguimiento
adherencia, acceso a eventos del paciente…)• “Capa de proximidad”• Gestiones administrativas (citas, recordatorios,
campañas, recetas recurrentes…)
CICU 112
1. Presentación del programa ValCrònic
1.4. Aspectos clave
Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación . . .
Patologías
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EPOC
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSION ARTERIAL
Estas patologías conllevan
diferentes problemas de
salud en la población que las
padece, así como un
importante coste que debe
asumir el sistema sanitario
1
2
3
4
1. Presentación del programa ValCrònic
1.4. Aspectos clave Estratificación
Para llevar a cabo el programa se procede a la estratificación de los pacientes crónicos en tres niveles diferenciados que permiten aplicar a cada paciente las intervenciones más adecuadas.
ALTO RIESGO
5%
15%
80%
RIESGO MEDIO
BAJO RIESGO
Seguimiento intensivo de pacientes
Seguimiento y mejora de las capacidades de
autocuidado
Educación y soporte al cuidado en base
Equipamiento dedicado
Dispositivos de biomedidas
Acceso multidispositivo
Alto riesgo
Riesgo moderado
Bajo riesgo
Comunicación con el paciente
Acceso unificado a información
Llamadas y consultas programadas• Mensajes personalizados• Alarmas
Proactiva:• Llamadas• Mensajes SMS• Web del paciente
• Carpeta de salud/HCE
• Gestión clínica y de operaciones
Teleseguimiento
• Carpeta de salud/HCE
• Gestión de operaciones
• Campañas masivas (web, mensajes SMS)
• Carpeta de salud/HCE
• Gestión clínica y de operacionesN
ivel
de
riesg
o
Educación y apoyo al autocuidado
Tablet Pc
Smartphone
1. Presentación del programa ValCrònic
1.4. Aspectos clave Configuración del servicio
De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental.
Página Web
1. Presentación del programa ValCrònic
1.4. Aspectos clave Programas de atención
Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC).
Combinación de patologíasNivel de riesgo
Alto Medio Bajo
IC AISLADA (EXCEPTO HTA) EPOC AISLADO DIABETES AISLADA HIPERTENSIÓN AISLADA IC + EPOC IC + DIABETES DIABETES + EPOC EPOC + HTA IC + EPOC + DIABETES DIABETES + HTA
1. Presentación del programa ValCrònic
1.4. Aspectos clave Criterios de inclusión y exclusión
Para incorporar un paciente al programa ValCrònic debe:
1.Cumplir los CRITERIOS DE INCLUSIÓN
2.No reunir ninguna de las características consideradas en los CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
y
Diagnóstico en ABUCASIS con al menos una de las siguientes patologías:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 / EPOC / INSUFICIENCIA CARDICA/ HIPERTENSION ARTERIAL
Firma del documento de aceptación compromiso en el programa: Participar de forma activa en el Programa Mantener y cuidar los equipos entregados.
Paciente no autónomo sin cuidador Falta de firma de aceptación y compromiso Paciente institucionalizado Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de los equipos y
falta de línea ADSL. Fase aguda de un tratamiento oncológico. Paciente en fase de enfermedad avanzada. Otras: Cualquier paciente que a juicio del profesional no vaya a poder
percibir los beneficios del programa.
1. Presentación del programa ValCrònic
1.5. Beneficios para los diferentes actores
1. Mejora la gestión de su enfermedad y la capacidad de autocuidado:
Mayor control y seguimiento de la evolución de su enfermedad.
Mejor conocimiento de su enfermedad
2. Mayor adherencia al tratamiento.
3. Se reduce el número de desplazamientos al centro de salud, urgencias.
Paciente
1. Mantenimiento y cuidado de los equipos que le sean cedidos.
2. Seguimiento de las indicaciones de los profesionales asistenciales:
Periodicidad de toma de biomedidas y cumplimiento de cuestionarios.
Adherencia del tratamiento.
3. Comunicar a los profesionales asistenciales de primaria cualquier causa de interrupción temporal/definitiva del programa.
¿Qué se espera de los pacientes? Beneficios
1. Presentación del programa ValCrònic
1.5. Beneficios para los diferentes actores Profesionales
1. Incluir a los pacientes en el programa de acuerdo a su nivel de riesgo y patologías crónicas.
2. Definición de los umbrales de los pacientes en la Plataforma de Gestión de Crónicos.
3. Seguimiento periódico de los pacientes y atención de las alarmas de acuerdo a los protocolos establecidos.
¿Qué se espera de los profesionales? Beneficios
1. Mejora la calidad de la atención:
Mejor seguimiento y continuidad de cuidados, sin necesidad de presencia física del paciente en consulta.
Homogenización y reducción de variabilidad en la práctica clínica al disponer de guías y protocolos de referencia.
Fomento del uso de instrumentos de coordinación entre niveles asistenciales.
2. Potenciación del papel de enfermería.
3. Disminución del número de consultas presenciales a los pacientes crónicos.
4. Disminución del número de pacientes atendidos en urgencias por descompensaciones y de los ingresos en las unidades de hospitalización.
1. Presentación del programa ValCrònic
1.6. Beneficios para el sistema público sanitario valenciano AVS
1. Incremento de la eficiencia mediante un mejor uso de los recursos asistenciales.
2. Mejor organización de las interacciones entre niveles y profesionales.
3. Mejor gestión de la demanda: adecuación de la oferta de servicios y del modo en que se da cobertura a las necesidades de los pacientes crónicos.
4. Mejores resultados en salud.
Beneficios
28alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
¿Como se concreta esto en primaria?
Coordinación centro de salud el Raval Elx
29alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
FUNCIONES RELEVANTES
SELECCIÓN.
INCLUSIÓN PROGRAMA
FORMACION DE PACIENTES
SEGUIMIENTO DIARIO
30alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
selección
Para llevar a cabo el programa se procede a la estratificación de los pacientes crónicos en tres niveles diferenciados que permiten aplicar a cada paciente las intervenciones más adecuadas.
ALTO RIESGO
5%
15%
80%
RIESGO MEDIO
BAJO RIESGO
Seguimiento intensivo de pacientes
Seguimiento y mejora de las capacidades de autocuidado
Educación y soporte al cuidado en base
30
31alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
Enfermos crónicos de alto riesgo
5%
15%
80%
Enfermos crónicos de riesgo medio
Enfermos crónicos de bajo riesgo
.
CARSCARS
32alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
¿QUE ES CARS?¿QUE ES CARS?
Estos son los criteriosestimando que el punto de corte en 4 puntos es el que ofrece mayor validez..1. ¿Tiene dos o más de los siguientes diagnósticos: Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Infarto de miocardio, Ictus, enfermedad pulmonar Obstructiva crónica, Cáncer.a. Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos.2. ¿Toma cinco o más medicamentos diferentes?a. Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos.3. ¿Ha sido hospitalizado o atendido en urgencias (hospital o primaria) en los ultimos 6 meses?a. Puntuación: SI; 4 puntos. NO; 0 puntos. Si más de 4 puntos: Riesgo alto. Si 4 o menos: Riesgo bajo.
33alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
CARS: nos dividirá a todos los pacientes en dos grupos bajo riesgo y el resto. Listado 1
Los médicos de familia/enfermeria(UBA)----depuración base de datos/asignación riesgo alto medio y programa. Listado 2
Administrativos cartas a los candidatos.
34alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
¿ CUENTOS PACIENTES Y CUANTO TIEMPO?
35alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
En una primera fase el programa ValCrònic comienza en el Departamento de Salud de Elche y Sagunto
El núcleo básico del programa se llevará a cabo en los centros de salud ya que son los profesionales de primaria quienes deben realizar el seguimiento de los pacientes.
Se plantea una población diana de 12.000 pacientes, distribuidos a partes iguales entre el Departamento de Salud de Elche y el de Sagunto.
5% de riesgo alto ( aprox. 15)
15% de riesgo medio (aprox. 35)
80% de riesgo bajo (aprox. 200)
250 pacientes por UBA
25 ó 26 UBAs
6.000 pacientes por Depto. de Salud
12.000
Pacientes
El despliegue del programa en los departamentos de salud se hará de forma diferente:
Departamento de SaguntoDepartamento de Elche
6.000 pacientes
11 Centros de Salud
2 Centros de Salud: Raval Santa Pola
6.000 pacientes
36alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
¿Cuántos pacientes incluiremos?
Cada médico (función de inclusión y registro) incluirá 15 pacientes de alto riesgo y 35 de medio riesgo.
Cada enfermero monitorizará las alertas de 30 pacientes de alto riesgo.
Las alertas aparecerán en abucasis y según color se realizará un procedimiento.
Incluiremos a 35paciente de riesgo medio.
Los pacientes de riesgo bajo 200 aproxim. Por UBA se les enviará carta con usuario y contraseña. Autoregistro.
37alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
El proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad Valenciana
Pre-servicioPre-servicioExtensión del ServicioExtensión del Servicio
30 junio 201230 junio 20121 Junio 20111 Junio 2011 1 Enero 20121 Enero 2012
Preparación del pre-servicioPreparación del pre-servicio
Despliegue y ejecución pre-servicio
1 julio 20121 julio 2012 30 junio 201330 junio 2013
EvaluaciónEvaluación EvaluaciónEvaluación
Desarrollo del programa en dos departamentos de salud: Sagunto y Elche
Validación y comprobación de los resultados obtenidos
Implantación del programa
en toda la Comunidad Valenciana
Continuidad del Servicio
Continuidad del Servicio
Consolidación del servicio
1 julio 20131 julio 2013
38alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
Inclusión en Valcronic y asignación del programa
tarea es de la UBA y UAPPaciente solicita cita Paciente solicita cita
en administraciónen administración
Registro inicialRegistro inicial
Medico incluye y Medico incluye y asigna asigna programaprograma(consenso UBA)(consenso UBA)
Administración cita en Administración cita en agenda formaciónagenda formación
se activa logística de preparación y entrega
kits dispositivos del paciente
39alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
Programas de Atención
39
Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC).
Combinación de patologíasNivel de riesgo
Alto Medio Bajo
IC AISLADA (EXCEPTO HTA) EPOC AISLADO DIABETES AISLADA HIPERTENSIÓN AISLADA IC + EPOC IC + DIABETES DIABETES + EPOC EPOC + HTA IC + EPOC + DIABETES DIABETES + HTA
40alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
LOGISTICA
Equipamiento dedicado
Dispositivos de biomedidas
Alto riesgo
Riesgo moderado
Bajo riesgo
Educación y apoyo al autocuidado
Tablet Pc
Smartphone
De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental.
Portal Web
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41alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
formación
Todas las ubas reciben formación de sus referentes en el centro(coordinadores) y de la empresa tecnológica—FORMACION PROFESIONALES.
Las UBAS se encargaran de la formación en agenda de sus pacientes en colaboración con empresa tecnológica- FORMACION PACIENTES
Los referentes serán los encargados de suministrar apoyo a los recién llegados.
Se dará formación especifica a jefa de UAC y esta formara al resto del personal de atención al cliente.
41
42alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA
• Acceso a la carpeta personal de salud
• Acceso a información y campañas de prevención
Atención Primaria
Médicos y Enfermería
Atención Especializada
Internistas y médicos especialistas
• Coordinación con Atención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos
• Intervenciones en aquellos casos que requieran especialista
Paciente crónico alto
riesgo
• Procesos de transferencia y derivación
• Herramientas de coordinación
• Acceso a la misma información
•Seguimiento intensivo
•Comunicación proactiva con el paciente
• Biomedidas, síntomas, adherencia
•Acceso a la carpeta personal de salud
•Acceso a información y educación personalizada
• Biomedidas, síntomas, adherencia (riesgo moderado)
• Seguimiento puntual• Comunicación periódica
con el paciente
Pacientes crónicos riesgos
medio y bajo
Unidad de Hospitalización a
DomicilioAtención presencial
A.PrimariaAtención presencial
CAU soporte técnico
• Primer nivel de atención • Personal clínico y no clínico• Cribado y derivación
• Inclusión (“alta”) de pacientes• Gestión clínica remota (alertas, seguimiento
adherencia, acceso a eventos del paciente…)• “Capa de proximidad”• Gestiones administrativas (citas, recordatorios,
campañas, recetas recurrentes…)
CICU 112
EnfermeríaEnfermería
fundamentalfundamental
43alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
Toda la información generada por los telemonitores llegará al profesional del centro de salud a través de la historia clínica Abucasis en los formatos habituales usados para el seguimiento presencial.
Valores fuera de los umbrales recomendables generarán una alerta
Telemonitorización• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia cardiaca /
respiratoria• Cuestionarios de salud
Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente, determinando un umbral mínimo y máximo.
Alerta Roja
Alerta Amarilla
44alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
MATERIAL APOYO PARA MEDICOS Y ENFER MERIA.
PROCEDIMIENTOS ANTE ALERTAS Y CHECK LIST PARA CADA UNA DE LAS POSIBILIDADES DE ALERTA.
MANUAL DE TODOS LOS POSIBLES PROCESOS: CIRCUITOS, AVERIAS, INTERRUPCIONES, BAJAS, …
GUIAS DE PRACTICA CLINICA:
•I.CARDIACA
•EPOC:SEPAR-SEMFYC
•DM:GEDAPS-2011
•HTA
•:GUIA EUROPEA ULTIMA MODIFICACION 2009
Formación rapida en estas guias para médicos y
enfermeros en enero Dres González, Miralles, Ponce, y Sánchez.
45alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
46alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
Ejemplo caso:
Armando jaleo paciente de Manolo sánchez y Lola valle, es un ocfa con oxigeno domiciliario y acepta ser incluido en el programa de mejora.
Cuando Lola enciende su ordenador entra Abucasis ve en su agenda una alerta amarilla de Armando en cuanto a su pulsioximetria.
Aplica el check list de esa alerta y se trata de un error de medición.
Si el problema es real y llega a tener que consultar al facultativo es este quien aplica sus procedimientos valora ó deriva ó consulta el paciente con internista de enlace.
47alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
CASO CLINICO
ARMANDO JALEO ALERTA EN ROJO Y SIGUIENDO CHECK LIST DE SU PROCEDIMIENTO, Y GUIAS-------COMUNICAR ESPECIALIZADA……INTERNISTA DE ENLACE
48alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
¿QUÉ LIMITACIONES TENÍAMOS?
49alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es
crónicos en la Comunidad Valenciana
Documento de trabajo
MOLTES GRACIES I DUBTES.