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Complicaciones Cronicas y Agudas de la DM.
GPC-DM.Actualizacion 2012
Medico Residente Azucena Lizet Rodriguez Lupian < <
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Clasificación
Microvasculares Retinopatía Nefropatía Neuropatía
Macrovasculares Ateroesclerosis coronaria acelerada Ateroesclerosis cerebrovascular acelerada Enfermedad vascular de MsPs
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Retinopatía Diabética
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Introducción Para prevenir la aparicion y retrasar la progresion de la
retinopatia diabetica los pacientes deben recibir tratamiento para lograr las metas de control.
Complicación oftalmológica más grave de la DM Factor de riesgo más importante
Hiperglucemia Tiempo de evolución
Diabetic Retinopathy, The American Journal of Medicine; 2010:123, 213-216
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Los pacientes con las siguientes caracteristicas deben ser considerados de alto riesgo .
Mal control glucemico Hb1Ac mayor a 7 Diabetes por mas de 5 años EmbarazoDislipidemia LDL mayor 100Hipertension arterialObesidadEnfermedad Renal Conica depuracion de cretatinina menor 60 ml /mialbuminuria
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ClasificaciónAcademia Americana de Oftalmología
No proliferativa Leve
Microaneurismas Moderada
Otros signos además de miroaneurismas pero no cumple criterios de severa Severa
Más de 20 hemorragias intrarretinianas en cada cuadrante Dilataciones venosas en dos o más cuadrantes Anormalidades intrarretininnas microvasculares en uno o más cuadrantes
Proliferativa Neovascularización Hemorragia del vítro o prerretiniana
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Edema macular Leve
Adelgazamiento de la retina o exudados en polo posterior pero distante del centro de la mácula
Moderado Adelgazamiento de la retina que se aproxima al centro pero no lo
afecta
Severo Afección del centro de la mácula
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Guidelines diabetic retinopathy , 2008, ADA 2011
En todo paciente con DM2 debe realizar un examen de fondo de ojo al momento de diagnostico y repetir anualmente
El tratamiento con fotocoagulacion reduce el riesgo de perdida de vision moderada 50 % en pacientes con RD no proliferativa
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Se recomienda vigilancia anual en pacientes diabeticos sin RD o con RD no proliferativa ya que en un año al 8 % progresa
Gare plan Guidelines 2011
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Tratamiento Control de la Glucemia
Control de la presión arterial
Fotocoagulación por laser
Vitrectomía en caso de hemorragia del vítreo o desprendimiento de retina
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Cita Oftalmología Exámen anual
Valoración urgente Hemorragia vítrea o prerretiniana Neovascularización del nervio óptico Edema de la mácula
Riesgo deperdidad grave de la visión es de 50% en 2 años
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Nefropatía Diabética
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Introducción
Primera causa de nefropatía en etapa terminal en EU
La proteinuria se asocia a una aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular
Nefropatía = Retinopatía
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En los pacientes con dx de DM el control estricto de glucosa se asocia con prvencion del desarrollo de microalbuminuria asi como macroalbuminuria.
La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor deterioro en la funcion renal y progresion a falla renal cronica.
Shekelle UKPDS 33,1998
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Los factores de riesgo asociados a progresion de la enfermedad renal puedenser:
• Modificables
• No modificables
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No debe evaluarse la funcion renal con el empleo aislado de creatinina serica ya que esta no tinene la suficiente sensibilidad como para identificar pacientes con ERC en estadios tempranos
La CrS puede estar en rangos normales aun cuando la funcion renal este disminuida es evidencia de daño renal
Marcadores de daño renal incluyen proteinuria, anormalidades en el sedimento
Shekelle, Perna , 1996
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Concepto de Nefroproteccion
1. Hb1Ac menor a 72. Presion arterial menor a 130 /803. TGC menor 1504. LDL menor 1005. Restriccion de sal menor 6 gr al dia 6. IMC menro 257. Suspender el tabaquismo ..8. Suspender uso de nefrotoxicos ..
Brenner BM,2003
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Las medidas no farmacologicas son tan importantes como las farmacologicas para alcanzar las metas para la nefroproteccion y realizarce al mismo tiempo
Los IECA y ARA se consideran los farmacos de primera linea en estos condiciones posen nefroprotectora…
Control estricto de HbA1 menor a 7 y presion arterial menor a 130 /80
Brenner BM,2003
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La evaluacion clinica de los pacientes debe incluir:
• Medicion de la presion arterial • Analisis del sedimento urinaria• Evaluar la presencia de marcadores de daño • Medicion de la creatinina serica para estimacion la TFG
La depuracion de creatinina en orina de 24 hrs no proporciona una estimacion de la tasa mas exacta que la estimada por la formula.
GUIAS K/DOQUI, 2008,
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Iniciar tratamiento con IECA o ARAII con DM2 y microalbuminuria o nefropatia diabetica clinica Independiente de las cifras de tension arterial.
Guia Clinica de Diabetes Mellitus tipo 2 Santiago Chile
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Evitar el uso de Metformina en estadios 4-5 de ERC si no hay evidencia de estabilidad de la funcion renal.
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Evolución Natural Hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal antes del inicio de la DM. Esto incrementa la tasa de
filtración glomerular
5 años. Engrosamiento de la membrana basal glomerular, hipertrofia glomerular y ampliación del volumen mesangial
5-10 años. 40% inicia con microalbuminuria
30-300mg/dia o concentración de creatinina de 30-300 mcg/mg al azar
Evoluciona hasta la proteinuria franca (>300mg/dìa)
Reversibles con normalización de la glucosa
Disminución progresiva de la filtra ción glomerular
Elevación limitrofe de la presión arterial
7-10 años después de la albuminuria el 50% desarrollan nefropatía en etapa terminal
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th e
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Historia natural
Estadio Lesión estructural Tiempo Excresión de albúmina
Estadio 1 HiperfiltraciónNefromegalia 0-2 años Microalbuminuria
Estadio 2 Engrosamiento de la MBGExpansión mesangial 2-5 años Microalbuminuria con ejercicio
Estadio 3 Nefropatía incipiente 10-15 años Microalbuminuria intermitente que progresa a persistente
Estadio 4 Nefropatía Clínica 15-20 añosMacroalbuminuriaFiltración Glomerular descendente
Estadio 5 Nefropatía terminal 20-30 años Elevación progresiva de azoadosTx sustitutivo en 2-3 años
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th e
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Neuropatía Diabética
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Introducción
Definición: Es la afeción de los nervios, periféricos o
autonómicos que sucede a consecuencia de la diabetes mellitus
50% de los pacientes con DM 1 y 2 de larga evolución presentan neuropatía diabética
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Factores de riesgo
Edad Tiempo de evolución Obesidad Albuminuria Tabaquismo Hipertensión Arterial Insuficiencia Renal
Diálisis peritoneal Hemodiálisis Hiperinsulinemia Hiperlipidemia HLA-DR3 HLA-DR4 Alcoholismo
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Clasificación
Polineuropatía
Mononeuropatía
Neuropatía vegetativa (autónoma)
Combinaciones
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Clasificación
Metabólico Polineuropatía: insidiosa y progresiva
Isquémico Mononeuropatía: súbita y/o remisión espontánea
Compresivo Mononeuropatía: insidiosa, prograsiva, tx quirúrgico
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Polineuropatía
Polineuropatía simétrica distal (+ frecuente)
Síntomas Pérdida de la sensibilidad distal Hiperestesias Parestesias Extensión proximal Dolor neuropático
En reposo Empeora en las noches
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Tratamiento no farmacológico
Gastrointestinales Dieta baja en fibra y grasas Mayor número de comidas al día
Cardiovasculares Ingesta adecuada de sodio Evitar la deshidratación y diuréticos Uso de medias de compresión
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed
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Pie Diabético
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Pie Diabético
• Prevenible
• Principal causa de amputación no traumática en EU
• 15% de los pacientes con DM desarrollan úlceras en pies
• 14-24% riesgo de amputación
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Evolución Natural
• Ulceración
• Infección
• Gangrena
• Amputación
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Clasificación de Wagner
Grado Características Tratamiento
0 Neuropatía y alteración músculo esquelética
Profilaxis, zapatos cómodos de suela gruesa y plantillas suaves
1 Úlcera superficial sin infección Limpieza de la úlcera, reconocer factor predisponente y evitarlo
2 Úlcera profunda con signos de infección
Cultivos, antibióticos, desbridamiento
3 Úlcera profunda absceso, osteomielitis
Hospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extirpación del hueso si fuera necesario
4 Gangrena limitadaHospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extripación del hueso, valorar amputación
5 Gangrena en todo el pie Amputación de acuerdo con la enfermedad vascular
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Imágen• Radiografía simple
– Erosion cortical– Reacción periosteal– Luminosidad mixta
• Resonancia Magnética– Sensibilidad 82-100% Esepcificidad 75-96%
• Doppler arterial
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Factores de riesgo para osteomielitis• Visibilidad del hueso
• Úlceras mayores a 2 cms de longitud y 3mm de profundidad
• Úlceras de más de 2 semanas de evolución
• VSG >70 mm/hr
• Evidencia radiológica
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TratamientoGrado Características Tratamiento
0 Neuropatía y alteración músculo esquelética
Profilaxis, zapatos cómodos de suela gruesa y plantillas suaves
1 Úlcera superficial sin infección Limpieza de la úlcera, reconocer factor predisponente y evitarlo
2 Úlcera profunda con signos de infección
Cultivos, antibióticos, desbridamiento
3 Úlcera profunda absceso, osteomielitis
Hospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extirpación del hueso si fuera necesario
4 Gangrena limitadaHospitalización, desbridamiento quirúrgico amplio con extripación del hueso, valorar amputación
5 Gangrena en todo el pie Amputación de acuerdo con la enfermedad vascular
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COMPLICACIONES AGUDAS DIABETES MELLITUS
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Las recomendaciones son de caracter general, no definen un curso unico de conducta en un procedimiento o tratamiento.Pueden tener variaciones justificadas con fundamento en juicio clinico
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Gracias!